H7N9禽流感患者外周血常规和C反应蛋白的变化及其临床意义

李 昕，沈 震，张 蓓，卢美娟，胡香南，胡绿荫，张 军

(上海市公共卫生临床中心医学检验科，上海201508)

自2013年3月以来，我国部分地区出现人感染H7N9型禽流感病毒疫情，并且出现了一些危重和死亡病例。由于H7N9禽流感是由新亚型H7N9型禽流感病毒引起，其造成人类感染在全球尚属首发，具有起病急、进展快、致死率高等特点，目前对人感染H7N9禽流感发病和病情演变规律了解尚少。为了分析人感染H7N9禽流感的临床变化特点，我们对2013年4月4日起上海市公共卫生临床中心收治的H7N9禽流感患者的外周血常规进行了回顾性分析，旨在通过观察外周血常规的变化特点，为临床诊断、治疗以及病情监测提供依据。

材料和方法

一、对象

1.H7N9组 2013年4月4日至2013年5月31日上海市公共卫生临床中心收治的H7N9禽流感确诊患者18例，其中男14例、女4例，年龄53～89岁。根据患者康复情况分为轻症组12例(目前已全部康复出院)、重症组6例(其中5例死亡、1例病危)。

2.H1N1组 选择2009年上海市公共卫生临床中心收治的20例甲型H1N1流感患者作为疾病对照，男12例，女8例，年龄28～75岁。

3.正常对照组 选择同期上海市公共卫生临床中心的20名健康体检者作为正常对照组，男12名，女8名，年龄32～55岁。血常规指标均在参考区间内，各实验室检测项目的结果均正常，近3个月内未出现流感样症状。

二、方法

采用一次性真空采血管［含乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝剂］采集所有研究对象入院时的空腹静脉血2 mL，行血常规分析，项目包括红细胞计数(RBC)、红细胞比容(HCT)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞(Neu)、淋巴细胞(Lym)、嗜酸性粒细胞(Eos)、嗜碱性粒细胞(Baso)、单核细胞(Mono)。采用Sysmex XT-4000i全自动血液分析仪及原装试剂(日本Sysmex公司)检测。

采集H7N9患者外周静脉血，分离血清，采用BECKMAN-COULTER Immage免疫分析仪及原装试剂(美国Beckman-Coulter公司)检测C反应蛋白(C reactive protein，CRP)。

三、统计学方法

采用Intercooled Stata 7.0统计软件进行统计分析。正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布计量资料采用中位数(四分位数间距)表示。正态分布的计量资料组间比较采用Student’st检验，多组比较采用单因素方差分析;非正态分布的计量资料组间及多组比较均采用秩和检验;治疗前、后计量资料比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、H7N9禽流感患者初入院时血常规指标的变化

与正常对照组比较，H7N9组和 H1N1组PLT、Lym和 Eos计数均明显降低(P＜0.05)，见表1。同时H7N9禽流感重症组出现Neu升高，与正常对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，但治疗前轻、重症2组之间血常规各项指标均无明显差异(P＞0.05)。与H1N1组比较，H7N9组入院时Neu计数相对升高(P＜0.05)，Lym计数下降更为明显(P＜0.05)。

二、H7N9禽流感轻症患者治疗前、后血常规指标的变化

与治疗前比较，H7N9禽流感轻症患者治疗后PLT、Lym及Eos计数均明显上升(P＜0.05)，与患者病情转归相一致。其余血象指标治疗前、后无明显改变。重症患者在入院后3天即出现死亡病例，且在治疗过程中伴有血液制品的输入，治疗后数据不具参考价值，因此不再列出。

表1 H7N9组初入院时及H1N1组、正常对照组血常规指标的比较

表2 H7N9禽流感轻症患者治疗前、后外周血 PLT、Lym、Eos的变化

三、H7N9禽流感患者外周血 CRP水平的变化

H7N9组入院时CRP水平均明显升高。与轻症组比较，重症患者升高更为明显(P＜0.05)。与治疗前比较，轻症组治疗后CRP水平明显下降(P＜0.05)。重症组CRP数据在治疗期间出现较大波动，治疗后数据不具有参考价值，因此未列出。

表3 H7N9禽流感患者外周血CRP水平的比较

讨 论

H7N9禽流感病毒属于正黏病毒科甲型流感病毒属，既往曾在荷兰、日本及美国等地引发禽间疫病暴发［1］。自2013年3月31日国家卫生和计划生育委员会正式通报我国人感染H7N9禽流感病毒以来，各地区报道的临床病例已有100余例［2］。绝大多数为老年人，儿童及青壮年较少受累。患者症状较重，病情进展迅速，并常继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症及休克等，死亡率较高。

H7N9禽流感诊断主要参考《人感染H7N9禽流感诊疗方案》(2013年第1版)。确诊标准:患者出现流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适;呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。符合以上2条可确诊为人感染H7N9禽流感。重症病例诊断标准:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰;可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。

血常规结果显示，H7N9禽流感患者患病初期WBC总数无明显变化，Lym计数明显降低(P＜0.05)，这可能与病毒可诱导外周血淋巴细胞凋亡有关［3］;同时伴有PLT和Eos的显著下降(P＜0.05)，符合传染病进展规律。重症患者Neu计数明显增高(P＜0.05)，可能与患者多并发肺部细菌性感染有关，但轻、重症患者之间各项指标并无明显差异。与2009年甲型H1N1流感患者比较，H7N9禽流感患者入院时淋巴细胞计数下降更为明显(P＜0.05)。与治疗前比较，H7N9禽流感轻症患者治疗后PLT、Lym及Eos计数均明显上升(P＜0.05)，提示这3项指标可作为判断患者预后的指标。

急性感染时，特别是病毒感染，常引起巨核细胞生成破坏以及不断加重的血小板循环周期缩短，导致血小板水平下降，同时病毒可产生某些循环分子导致血小板黏附聚集，形成循环复合物，加剧血小板数量的降低［4］。本研究发现，H7N9禽流感及甲型H1N1流感患者外周血PLT总数均明显降低，且H7N9禽流感轻症患者治疗后PLT总数明显上升，这可能与感染清除、患者免疫功能恢复有关。

CRP由肝脏合成，是一种急性时相蛋白，可与肺炎链球菌C多糖结合形成典型的时相反应蛋白。在急性感染、外伤和其他炎症反应时由巨噬细胞释放白介素刺激肝脏迅速大量合成，感染一旦控制血清CRP水平则迅速下降［5］。炎症反应时血清CRP浓度可达正常人的2 000倍，被认为是血清中最敏感的炎性蛋白。本研究发现，轻、重症H7N9禽流感患者发病初期血清CRP水平均明显升高，其中重症患者升高幅度更大。轻症患者治疗后血清CRP水平明显下降。提示CRP可用于区分轻、重症患者，判断患者预后。

H7N9禽流感具有流感病毒感染的一般特点，但由于易感人群多为免疫力低下的老年人，患者多并发细菌感染，出现Neu计数明显增高，其余血常规指标与甲型H1N1流感相似，与普通流感相比也无明显特征［6］。H7N9禽流感患者病情相对严重，死亡率较高，因此应充分结合多方面信息以明确诊断和判断患者预后，以防出现严重的疫情后果。

［1］Gao R，Cao B，Hu Y，etal.Human infection with a novel avian-origin influenza A(H7N9)virus［J］.N Engl J Med，2013，368(20):1888-1897.

［2］Gao HN，Lu HZ，Cao B，etal.Clinical findings in 111 cases of influenza A(H7N9)virus infection［J］.N Engl JMed，2013，368(24):2277-2285.

［3］Xie D，Bai H，Liu L，etal.Apoptosis of lymphocytes and monocytes infected with influenza virus might be the mechanism of combating virus and causing secondary infection by influenza［J］.Int Immunol，2009，21(11):1251-1262.

［4］Kaneko H，Ohkawara Y，Nomura K，etal.Relapse of idiopathic thrombocytopenic purpura caused by influenza A virus infection:a case report［J］.J Infect Chemother，2004，10(6):364-366.

［5］Pepys MB，Hirschfield GM.C-reactive protein:a critical update［J］.JClin Invest，2003，111(12):1805-1812.

［6］王新华，邵冬华，梁国威，等.甲型H1N1流感病毒与非甲型H1N1流感病毒患者外周血象的对比分析［J］.实用医学杂志，2010，26(7):1225-1228.