综合心理干预显著改善围术期老年乳腺癌患者的情绪和免疫功能

杨秀木 马语莲 陈永侠 马小芹 韩布新

(蚌埠医学院护理学系，安徽 蚌埠 233030)

心理社会因素主要影响神经内分泌影响免疫系统，同时免疫细胞释放的免疫因子也可作用于中枢神经系统而引起心理或行为特征的改变。癌症的诊断和手术治疗过程作为慢性应激源常导致患者产生焦虑的应激反应，进而引起患者的免疫功能下降，从而影响患者疾病进程，促进肿瘤的复发、转移、恶化，还会降低生活质量及看病次数增加，住院时间延长，治疗依从性差及增加医疗费用等〔1～4〕。综合心理干预可以减轻与侵袭性治疗有关的焦虑和紧张〔5～7〕。60～65岁是乳腺癌的另一个高发期〔8〕。本文通过分析老年乳腺癌围术期患者的焦虑、抑郁及免疫功能状况，探讨综合性心理干预的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2010年12月间我科住院的老年乳腺癌患者60例。纳入标准:①临床或病理确诊为恶性肿瘤;TNM分期:T1-T2;N0-N2;M0;②已婚老年女性患者，60～75岁，配偶健在;③初中及以上文化程度;④知晓疾病的诊断;⑤Karnofsky评分≥70分。排除标准:①既往精神疾病史;②精神疾患阳性家族史;③有严重视听障碍可能影响对问卷的正确理解和回答;④有内分泌及免疫性疾病、正在应用免疫调节剂;⑤有放、化疗和激素治疗史。按照对等匹配原则分成干预组和控制组，每组30例。两组病例的年龄、收入、教育程度、职业、病理类型、临床分期等方面无显著差异。所有患者均自愿加入研究，并签署知情同意书。

1.2 方法 控制组接受常规治疗和护理，干预组除接受上述处理外还接受为期4 w综合性心理干预。方法如下:①艾利斯合理情绪疗法(RET)〔9〕:了解患者存在的心理问题，确定其存在的不合理信念、是否愿意寻求帮助;向患者介绍ABC理论的基本原理，指出由于她们自身存在的不合理信念，导致她们的情绪困扰，对此她们自己应当担负的责任;帮助患者辨认并放弃其不合理信念，并代之以合理的思维方式。每次40～50 min，每位患者至少进行4次以上。辅以肌肉放松训练，每天至少一次，每次15 ～20 min。②意象疗法〔10〕:内外境想象，包括:海滩风景;引导患者想象自己与癌魔斗争的情景及预后健康状态;免疫细胞与癌细胞作斗争等，每天早晨醒来、午睡前、晚上临睡前各1次，每次10～15 min。③建立社会支持系统:以家庭支持为主，安慰患者家属，使患者得到更多的社会支持;让家属多与患者交谈，悉心护理;与其丈夫沟通，让其多与患者进行情感交流，夫妻间共同讨论如何面对今后的夫妻生活;从心理、情感、需求、经济上给予全方位支持，使之感到不孤单。

1.3 情绪状态评估 采用1983年Zung焦虑自评量表(SAS)法和抑郁自评量表(SDS)法〔11〕。患者入院第2天和出院前1 d，发放自评量表进行问卷调查，当场发放当场收回。

1.4 细胞亚群的测量 两组患者均于入院第2天及出院前1 d采集外周静脉抗凝血2 ml，测量外周血中T细胞亚群水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行t检验。

2 结果

2.1 两组患者干预前焦虑抑郁和免疫功能比较 两组患者干预前的焦虑、抑郁和各项免疫功能无显著差异(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者干预后焦虑抑郁和免疫功能比较 干预后，干预组和控制组的焦虑、抑郁状况均有所改善，但是干预组改善更明显，两组差异显著(P＜0.05);干预组CD3+、CD4+、NK细胞数值升高，CD4+/CD8+比值提高，CD8+细胞数值有所下降。控制组各项指标变化不明显，但两组CD4+细胞数值、CD4+/CD8+比值、NK细胞数值差异显著(P＜0.01)。见表2。

2.3 干预前后两组患者焦虑、抑郁及免疫功能差值的比较

为控制干预前两组患者焦虑、抑郁及免疫功能的差异以及各项指标改变的时间效应和常规治疗护理的效应，以评价心理干预的单独作用，采用干预前后的差值来反映干预前后各项指标的改变量。干预组在各项指标上的干预效果皆优于控制组(P＜0.001)。见表3。

表1 干预前两组患者焦虑抑郁和免疫功能比较( s，n=30)

表1 干预前两组患者焦虑抑郁和免疫功能比较( s，n=30)

项目 干预组 控制组 t值 P值焦虑抑郁SDS 47.73±11.78 48.47±11.70 0.322 0.750 SAS 44.83±12.47 45.30±12.19 0.210 0.835免疫功能(%)CD3+ 60.35±12.97 60.10±14.13 0.070 0.945 CD4+ 30.16±9.10 29.43±9.34 0.340 0.736 CD8+ 29.98±9.17 30.01±9.72 0.013 0.989 CD4+/CD8+ 1.10±0.51 1.06±0.47 0.448 0.658 NK 19.54±7.19 18.50±6.59 0.710 0.484

表2 干预后两组患者焦虑抑郁和免疫功能比较( s，n=30)

表2 干预后两组患者焦虑抑郁和免疫功能比较( s，n=30)

项目 干预组 控制组 t值 P值焦虑抑郁SDS 37.63±10.84 43.97±11.34 －2.212 0.031 SAS 37.97±10.34 44.30±10.89 －2.311 0.024免疫功能(%)CD3+ 65.43±11.81 60.33±14.49 1.496 0.140 CD4+ 38.01±7.13 29.63±9.34 3.902 0.000 CD8+ 26.33±8.37 30.04±9.76 －1.580 0.120 CD4+/CD8+ 1.57±0.54 1.07±0.47 3.852 0.000 NK 23.73±8.16 18.10±5.23 3.178 0.002

表3 干预前后各项指标差值比较( s，n=30)

表3 干预前后各项指标差值比较( s，n=30)

1)P＜0.001

项目 干预组差值分 控制组差值分 t值焦虑抑郁SDS 12.17±9.52 4.50±4.13 4.051)SAS 8.63±8.46 2.12±4.54 4.351)免疫功能CD3+ 5.08±4.37 0.39±2.09 5.301)CD4+ 7.85±4.03 0.42±2.47 8.621)CD8+ －3.65±3.09 4.13±1.08 －6.171)CD4+/CD8+ 0.47±0.31 0.02±0.11 7.531)NK 4.19±5.16 0.17±3.36 3.871)

3 讨论

心理干预可以帮助患者认识问题，帮助其澄清错误的观念和思维方式，克服无助感和绝望感，形成正确的应对方式和思维观念，使其积极、正确地面对现实，为患者创造一个良好的社会、心理治疗环境，帮助患者克服心理障碍，使之以最佳心态接受手术治疗，消除疑虑，提高应对能力和自信心，使患者认识到控制情绪的重要性，从而减轻患者的焦虑和抑郁，改善患者免疫功能。

本研究采用认知疗法为主的综合心理干预。Beck在早期研究中发现，抑郁患者最突出的表现在于认知内容的错误，患者的思想中常存在消极的偏见和对现实的歪曲，这种歪曲态度会导致其对自身、未来以及周围世界产生一种顽固的否定观念，这些观念构成了患者行为、行为情感和动力学的症状。因此，Beck认为通过改善或修正患者曲解、错误的认知过程及内容就可以改善其心理和行为，以达到治疗抑郁症状的目的，纠正患者不合理的认识和信念，才能恢复其正常的情绪反应和行为后果。

手术对于乳腺癌患者是一应激事件〔1〕。应激可引起机体生理、神经内分泌、神经生化、免疫功能和心理行为等多方面的变化。心理痛苦患者一般表现焦虑、抑郁的感受。抑郁程度越严重，免疫功能受抑制越明显。研究证明，乳腺癌患者心理问题越多，其免疫功能越低〔12～14〕。心理干预可改善患者的心理状态，并进而改善其免疫功能。Andersen等〔15〕针对乳腺癌术后患者给予4个月心理干预，包括减轻压力、改善情绪、改变健康行为、坚持肿瘤治疗和护理等能显著地降低焦虑，提高其社会支持，改善饮食习惯，减少抽烟，发现患者免疫功能的变化也与其心理和行为变化相一致，T细胞对PHA和刀豆球蛋白的增殖反应一直保持稳定或增加，而未干预组两项指标均下降;Hidderley〔16〕对一组早期乳腺癌患者进行持续两个月、1次/w的自生训练(一种减轻压力的冥想训练)，结果干预组焦虑、抑郁得分显著降低，免疫反应也增强;Carlson等〔17〕首次将头脑充实压力减轻干预方法应用于早期乳腺癌患者，该方法意欲通过松弛、冥想、瑜伽等训练将人的意识集中于自己的呼吸，而不去注意其他的想法，由此达到放松、减压的目的。8 w训练之后，乳腺癌患者生存质量被提高并减少了由压力引发的各种心理问题。同时发现T细胞产生的白介素-4增加、γ-干扰素减少，但NK细胞产生的IL-10减少，并且细胞因子的变化与患者心理状态由抑郁等转向正常一致。他们所干预的对象主要是60岁以下的乳腺癌患者，并且是在手术后的康复期进行心理干预。本研究结果证明心理干预对围术期老年乳腺癌患者的心理健康状态和免疫功能改善的作用显著。

T淋巴细胞亚群主管细胞免疫，具有抗病毒和调节免疫系统功能的作用。NK细胞是机体重要的免疫细胞，不仅与抗肿瘤、抗病毒感染和免疫调节有关，而且参与超敏反应和自身免疫性疾病的发生〔18，19〕。本研究提示通过系统的心理干预，不仅改善患者的心理状况，而且正性心理调节在一定程度上改善了机体的免疫功能。本研究中一些免疫指标(如CD3、CD8细胞数)无显著改善，其原因可能如下:对于特质、焦虑型、内向性患者，情绪改善具有反复性。给予心理干预时，心情会变好，一旦自己独处，又会顾虑重重，因而影响免疫功能的改善;手术创伤会影响免疫功能;手术后免疫指标可能受切除肿瘤的影响;一些免疫指标在短时间内可能难以提高等等。总之，心理社会因素对免疫功能的影响是多元的，其影响机制及程度还需进一步探讨。

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