多因素致胆管支气管瘘一例

李 娟，余祖江，阚全程

郑州大学第一附属医院感染科 郑州 450052

胆管支气管瘘是胆道系统与支气管树之间的病理性交通，是肝胆疾病的严重并发症，病因众多，临床上较少见，且极易漏诊误诊[1-4]。现将郑州大学第一附属医院收治的多因素致胆管支气管瘘1例报道如下。

1 病例资料

患者，男，66岁。2008年体检发现HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，病毒量高(具体不详)，肝功能正常，B超示肝胆胰脾无异常，无不适，当地给予“阿德福韦酯”抗病毒治疗，治疗8个月后病毒转阴，后未定期复查。2011年8月10日因腰椎间盘脱出于外院行术前CT检查，结果示肝占位(7 cm×6 cm)，AFP正常，HBV-DNA 3.02×103IU/mL，HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性。后于郑州大学第一附属医院行肝占位穿刺病理，结果示G1/S2-3(未取检到肿瘤细胞)。遂于武汉同济医院行腹腔镜手术；术前肝脏MR灌注扫描及CT肝脏门脉成像均考虑肝右叶结节性肝癌，肝硬化，肝门静脉主干及其左右分支未见明显充盈缺损；术前评估Child分级A级，T2N0M0, BCLC A期；吲哚氰氯15 min滞留率为7.5%；肺功能检查示最大通气量82%；胃镜示慢性糜烂性胃炎(Ⅱ)，反流性食管炎(B级)。2011年9月9日行腹腔镜术(拟行肿瘤微波固化治疗)，术中发现肝左右叶均萎缩明显(至横膈下)，B超不易定位肿瘤，遂又中转至开腹手术，开腹术中游离肝脏困难，肿瘤无法切除，遂行B超下微波固化治疗。术后2个月复查CT示肿瘤较术前略增大，于2011年11月15日在郑州大学第一附属医院行介入下肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗并术后“索拉非尼”口服(400 mg，2次/d)。2011年1月16日出现咳嗽，咳大量黄脓绿痰，体温正常，CT示肺部感染，多次痰培养无细菌生长，G实验、GM实验均阴性，考虑“绿脓杆菌”感染，应用“左氧氟沙星、头孢他啶”等抗生素治疗，补充营养(静脉高营养)及对症治疗,效果差，肺部感染逐渐加重并出现发热，体温最高达38.5 ℃，仍咳大量黄脓绿痰，每天达100 mL。痰脱落细胞学检查示：痰涂片镜下见较多中性粒细胞和坏死细胞轮廓，少量鳞状上皮细胞、吞噬细胞。行磁共振胰胆管成像(MRCP)检查(图1)示：胸腹腔异常信号影，(胆管)胸腹腔瘘不除外，胸腹腔积液并炎性粘连；肝右叶近肝顶部团块状异常信号影，肝右后叶结节状病变。结合临床及螺旋CT，考虑“胆管支气管瘘”，行纤维支气管镜下肺泡盥洗治疗，应用“替考拉宁、头孢哌酮舒巴坦针”等抗感染并化痰、止咳及对症支持治疗半个月后，咳嗽咳痰症状明显好转，体温持续正常，肺部炎症明显吸收，病情稳定出院。院外继续抗病毒及抗肿瘤治疗。2012年10月再次来郑州大学第一附属医院行第二次TACE术，手术顺利，但术后再次出现肺部感染，咳嗽，咳大量黄脓绿痰，仍考虑“胆管支气管瘘”，继续原方案治疗，病情亦明显好转。

图1 2012年4月22日MRCP图像

2 讨论

胆管支气管瘘病因众多，肝或肺包虫病、阿米巴肝脓肿、细菌性肝脓肿、膈下脓肿、肝脏肿瘤及胆道结石均是重要原发病。随着现代医疗干预手段的增加，医源性胆管支气管瘘也逐渐增多。临床单纯诊断胆管支气管瘘有赖于“胆汁样”痰，痰液胆红素测定确定含有胆汁成分，诊断即确立。诊断一旦确立，需迅速做出医疗决策，包括氧气吸入、营养支持、抗生素治疗、原发病治疗等，但病情容易反复[5-8]。

分析此患者发生胆管支气管瘘的原因有以下几点：①肿瘤的位置靠近肝顶部。②包膜完整性被破坏。患者早期为单发的巨大肝癌，直径约8 cm，包膜完整，术前评估残肝体积小，不是手术和微波固化治疗的适应证，而该患者却接受了腹腔镜下微波固化治疗，因肝脏剥离困难，又中转开腹行B超定位下微波固化治疗。整个手术创伤大，破坏了肝癌包膜的完整性，造成肿瘤播散。③DSA下行TACE术并注射大剂量碘油，易造成大量肿瘤细胞的液化坏死，同时正常肝组织也坏死，加之肿瘤的包膜不完整，坏死物容易侵犯癌旁组织，而肝癌在肝顶部，容易侵犯膈肌达支气管。以上3个因素是该患者发生“胆管支气管瘘”的主要原因。

造成早期漏诊的原因分析如下：①该病临床上较少见，医生对该病认识不深。②患者不是典型的“胆汁样”痰，而是“黄脓绿痰”，且痰涂片镜下见较多中性粒细胞和坏死细胞轮廓，误以为“绿脓杆菌”感染。现考虑痰液性质不典型的原因可能为，该例胆管支气管瘘是由于肿瘤坏死物侵犯所致，且瘤体有包膜，减少了胆汁的侵犯。后期结合MRCP及时确诊并及时处理，患者病情得到有效控制。

此病例提醒临床医生：首先，应全面评估患者的病情，采取合适的治疗方案；其次，应加强对不典型胆管支气管瘘的认识，以便做到早诊断早治疗。

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