第三脑室底造瘘术后造瘘口脑脊液动力学变化

梁 威，殷会咏，朱旭强，闫东明

郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

内窥镜下第三脑室底造瘘术(endoscopic third ventriculostomy，ETV)创伤小、恢复快、并发症少，已被广泛应用于梗阻性脑积水的治疗[1-3]。MRI对于脑积水术后疗效的评价具有重要意义，随着MRI相关技术的发展，相位对比磁共振电影成像技术(Cine PC MRI)被用于脑脊液循环的生理学研究以及脑积水的诊断[4-6]，这一技术为研究第三脑室底造瘘术后瘘口区脑脊液循环提供了技术支持。作者采用Cine PC MRI对梗阻性脑积水行第三脑室底造瘘术后造瘘口脑脊液动力学参数进行测量，并与正常中脑导水管对比，从而评判第三脑室底造瘘术的手术疗效。

1 临床资料

1.1一般资料2011年9月至2012年9月，郑州大学第一附属医院神经外科共收治由于单纯导水管狭窄或闭塞导致的梗阻性脑积水患者14例(研究组)，均行ETV治疗，其中男6例，女8例；年龄1个月至54岁。健康志愿者14例(对照组)，其中男6例，女8例；2组年龄均衡。

1.2影像学检查采用Philips Gyroscan NT 3.0 T MRI成像系统。所有入选对象行MRI常规扫描后再行Cine PC MRI。先采集正中矢状位成像：TR 32.7 ms，TE 10.0 ms，翻转角10°，FOV 135 mm×135 mm，层厚5 mm，矩阵256×192，流速编码12 cm/s，相位数为9。根据矢状位所见瘘口区及导水管区脑脊液流动情况确定轴位成像位置。对照组导水管区脑脊液定量采用轴位定位像，扫描线设定于下视丘下缘水平的垂直平面；研究组造瘘口成像位置设定于垂直瘘口区脑脊液流动方向。扫描参数：TR 28.6 ms，TE 8.0 ms，层厚 5 mm，FOV 135 mm×135 mm，矩阵256×192，翻转角10°；流速编码12 cm/s，编码方向由上至下，每个心动周期重建20幅图像。选择外周门控，无相位缠绕、呼吸补偿及流动补偿。总扫描时间20～30 min。能配合检查者在安静状态、平静呼吸下完成扫描，不能配合检查者先采用水合氯醛给予镇静，然后再进行扫描。研究组术后1周均予复查。

1.3ETV手术方法全麻下仰卧位，头高15°～20°。婴幼儿：冠状缝前瓣状切口，呈骨瓣。成人：冠状缝前1～2 cm，旁开2～3 cm，钻孔。脑室镜专用穿刺针穿刺侧脑室，成功后插入脑室镜。电视监视下以电子软镜探查膈静脉、丘纹静脉和脉络丛组成“Y”状前的室间孔，通过室间孔进入第三脑室，在第三脑室底乳头体及其前方无血管区造一直径约0.6 cm瘘口，可见基底动脉，冲洗及止血后关颅(图1)。监测脑脊液舒张期峰最大流速(MDV)和收缩期峰最大流速(MSV)。

图1 内窥镜下第三脑室底影像

1.4统计学处理采用SPSS 17.0进行分析，应用t检验比较两组脑脊液MDV、MSV的差异，检验水准α=0.05。

1.5结果研究组术前Cine PC MRI显示侧脑室及第三脑室明显扩大，中脑导水管狭窄或完全梗阻，脑脊液流速波形紊乱，无明显双向性，提示部分或完全梗阻(图2)。术后1周，研究组采用Cine PC MRI分别对瘘口区及中脑导水管脑脊液动力学进行检测，结果示研究组第三脑室明显缩小，瘘口区脑脊液流动表现为与对照组(图3、4)相似的双向性流动，此类似正弦波形图像解释为瘘口区脑脊液在舒张期向头侧流动，而在收缩期向足侧流动。研究组脑脊液MDV为(3.86±2.08) cm/s，MSV为(3.35±1.23) cm/s；对照组脑脊液MDV为(3.58±1.39) cm/s，MSV为(3.95±1.34) cm/s；两组比较差异无统计学意义(t=0.632,P=0.538和t=1.246,P=0.235)。达到收缩期峰值时间研究组为(52.72±11.93) s，对照组为(46.56±10.97) s，两组比较差异有统计学意义(t=2.235,P=0.025)。研究组瘘口区达到收缩期峰值时间较对照组滞后。

图2 ETV前侧脑室及第三脑室磁共振电影检查显像

图3 ETV后1周侧脑室及第三脑室磁共振电影检查显像

图4 对照组中脑导水管开口层面脑脊液电影

2 讨论

神经内镜用于临床已有近百年历史，随着技术的改进以及在临床上的广泛开展，已被迅速普及，逐渐成为治疗梗阻性脑积水首选的手术方法。与传统手术相比，ETV具有以下优点[7]：创伤小，对颅内组织神经元损伤小，癫痫发生率较低[8-9]，更接近人体生理状态，不易产生过度分流的情况，不会产生低颅压；不留存异物，术后出血、感染的发生率低。

早期对脑脊液循环的研究主要是利用MRI的信号变化来描述，如脑室形态大小及瘘口区是否存在流空信号等，这是一种静态研究，Cine PC MRI的出现为脑脊液动态化及量化研究提供了可能，其用于脑脊液循环研究已20余年，但对ETV术后瘘口区脑脊液动力学研究国内外报道较少[10]。

该研究以研究组造瘘口脑脊液MSV、MDV及到达收缩期峰值时间3个重要脑脊液循环动力学参数与对照组健康志愿者中脑导水管脑脊液相应参数进行对比，结果显示研究组造瘘口脑脊液MSV、MDV与对照组差异无统计学意义，但到达峰值时间较对照组稍滞后。ETV术后研究组瘘口区脑脊液流动表现与对照组相似，均呈双向性流动，说明ETV后瘘口区脑脊液动力学与正常导水管脑脊液动力学相似，提示ETV可以在很大程度上重建脑脊液正常生理循环，提高脑实质顺应性。

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