血清CA19-9和血浆FIB水平在良、恶性梗阻性黄疸鉴别诊断中的价值*

杨万荷，李家群，仝亚林，李林静，李治国，冯百岁

郑州大学第一附属医院消化内科 郑州 450052

糖类抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)属低聚糖肿瘤相关抗原，其作为一种肿瘤标志物，在消化道恶性肿瘤如胰腺癌、胆管癌、胆囊癌等患者血清中水平较高，具有较高诊断价值[1-2]，但是临床上一些良性梗阻性黄疸患者血清CA19-9水平也明显升高，因此，血清CA19-9升高的梗阻性黄疸的良、恶性鉴别比较困难。近年来流行病学研究[3-4]表明，血浆纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)水平变化不仅与凝血机制变化有关，而且与心血管病、血栓病、糖尿病等有关，血浆FIB与胃肠道恶性肿瘤的生长、转移以及并发静脉血栓等密切相关，但有关血浆FIB与胆管癌及胰腺癌关系的报道较少。作者对135例梗阻性黄疸患者的血浆FIB和血清CA19-9水平进行检测，应用ROC曲线对两者联合检测在良、恶性梗阻性黄疸鉴别诊断中的价值进行评估。

1 对象与方法

1.1研究对象回顾性分析2011年8月至2012年9月在郑州大学第一附属医院住院的135例梗阻性黄疸患者。入选标准：有完整的临床检查资料，经临床、影像、手术和(或)病理确诊；心、肝、肾、肺功能及血糖正常[5]；无合并严重感染[6]；无应用抗凝及促凝药物。梗阻性黄疸患者中，良性(包括胆总管结石、胆总管炎性狭窄、十二指肠乳头腺瘤、先天性胆管囊肿、胰腺腺瘤)共60例，其中男27例，女33例，年龄19～92岁，中位年龄62岁；恶性(包括胆管癌、胰腺癌、十二指肠壶腹癌、胆囊癌)共75例，其中男37例，女38例，年龄36～88岁，中位年龄65岁。

1.2血清CA19-9和血浆FIB的检测①血清CA19-9：研究对象均采足量空腹静脉血于促凝管中保存，以3 000 r/min离心20 min后分离血清，-20 ℃贮存备用,采用全自动免疫分析仪Roche CobasE601及仪器配套试剂盒，通过电化学发光法检测。②血浆FIB：研究对象均采足量空腹静脉血于含0.109 mol/L枸橼酸钠的真空采血管中(抗凝剂与全血体积比为19)保存，以3 000 r/min离心10 min后得到乏血小板血浆，采用日本SYSMEX公司CA-7000全自动血栓/止血分析仪及仪器配套试剂盒，通过光学法检测FIB。严格按说明书进行操作。均于血样采集后2 h内分离血液成分，4 h内完成测试。

1.3统计学处理数据采用SPSS 17.0进行处理。因血浆FIB与血清CA19-9水平不成正态分布，故测值采用中位数(M)和上、下四分位数(P25、P75)表示。2组血浆FIB与血清CA19-9水平的比较采用秩和检验，采用ROC曲线判断血清CA19-9及血浆FIB水平对良、恶性梗阻性黄疸的诊断效能。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1良、恶性梗阻性黄疸患者血清CA19-9及血浆FIB水平的比较见表1。恶性梗阻性黄疸患者血清CA19-9及血浆FIB水平均高于良性患者。

表1 良、恶性梗阻性黄疸患者血清CA19-9及血浆FIB水平的比较

2.2血清CA19-9及血浆FIB水平对良、恶性梗阻性黄疸的诊断效能ROC曲线见图1。

图1 ROC曲线

由图1可以看出，AUC(CA19-9)=0.872，95%可信区间=0．813～0．931；AUC(FIB)=0.844，95%可信区间=0．777～0．912；说明2个指标单独应用对良、恶性梗阻性黄疸均有一定的鉴别诊断价值。取灵敏度+特异性的最高值所对应的截断点作为诊断界点，CA19-9的界点为35.085 U/mL，FIB为2.45 g/L，该界点的诊断效能见表2。从表2可以看出，联合检测的灵敏度较单项检测明显增加。

表2 选定界点的诊断效能

3 讨论

临床上常见的恶性梗阻性黄疸性疾病有胆管癌、胰头癌、壶腹癌及胆囊癌侵犯胆管，这些恶性疾病早期多没有症状、体征，当出现腹痛、体质量下降、黄疸时，多已经发展到了晚期[7-8]。而一些良性疾病如胆总管结石、胆总管炎性狭窄、十二指肠乳头腺瘤等也会出现黄疸症状。肿瘤标志物的检测对消化道恶性肿瘤的诊断价值受到临床的广泛重视，特别是CA19-9对胰腺癌、胆管癌的诊断价值，但是肿瘤标志物单项检测的灵敏度和特异度并不理想，有时还会出现漏诊现象，而联合检测可提高检验灵敏度。

CA19-9是一种黏蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，为细胞膜上的糖脂质，分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠和正常成年人胰腺、胆管上皮等处。癌变时血清CA19-9水平升高的主要原因是癌细胞酵解不全及酸性产物等大量堆积，使CA19-9产生过量，含有大量CA19-9的癌细胞被破坏后释放出CA19-9[9]。

FIB是由肝脏合成的一种大相对分子质量蛋白质，血浆FIB作为凝血酶和类凝血酶等促凝物质的底物，其水平变化与凝血功能密切相关。FIB分解形成的纤维蛋白为肿瘤细胞的生长、浸润和转移提供支架；FIB亦可作为不同黏附分子的配体，增加血小板和肿瘤细胞间的黏附结合，促使肿瘤细胞的浸润、转移[10]。王琼等[11]观察到结直肠癌患者存在FIB异常，重度结直肠癌患者(高临床分期、高浸润程度、远处转移等)血浆FIB水平升高。Guo等[12]认为胰腺癌晚期患者血浆FIB水平显著升高。

ROC曲线及AUC是国际公认的评价诊断方法效能的客观标准，具有很高的应用价值。该研究在明确了恶性梗阻性黄疸患者血清CA19-9水平及血浆FIB水平明显高于良性者后，进一步通过ROC曲线进行分析，结果显示，两者单独检测对良、恶性梗阻性黄疸的鉴别诊断有较高的诊断价值，CA19-9的诊断界点取35.085 U/mL、FIB的诊断界点取2.45 g/L时，鉴别良、恶性梗阻性黄疸的灵敏度分别为88.0%和84.0%，而联合检测灵敏度增加至98.7%，说明血清CA19-9与血浆FIB水平联合检测可显著增加良、恶性梗阻性黄疸鉴别诊断的灵敏度，血浆FIB水平可以考虑作为鉴别良、恶性梗阻性黄疸的辅助诊断指标。

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