额颞叶痴呆9例报道附文献回顾

顾诗渊 黄流清

额颞叶痴呆（Frontotemporal dementia，FTD）是一组临床及病理异质性疾病，以语言、行为功能逐渐下降并伴有额颞叶萎缩为特点。依据人格、行为和语言异常表现，临床上将FTD 分为行为变异型（behavioral variant－frontotemporal dementia，bv－FTD）、进行性非流利性失语（progressive nonfluent aphasia，PNFA）及语义性痴呆（semantic dementia，SD）三种临床类型［1］。FTD 被认为是老年神经系统退变性痴呆的第3位。然而，有关FTD 临床上认知不足，容易漏诊、误诊。本研究报道9例FTD 患者临床资料，并与同期就诊的10例AD 患者比较，分析其临床特征。

1 资料与方法

1.1 病例资料 以2011－2012年在本院神经内科门诊诊断的FTD 患者为研究对象。9例患者中男4例、女5 例。诊 断bv－FTD 患 者5 例、PNFA3 例、SD1例，其中1例患者为bv－FTD 合并进行性延髓麻痹。发病年龄49～78岁，平均年龄56岁，诊断时平均病程3 年。2 例bv－FTD 患者有阳性家族史。患者全部具有核心症状，临床过程和辅助检查均支持额颞叶痴呆的临床诊断，并除外其他神经系统疾病。另外，选择同期就诊的10例在病程时间、受教育程度与额颞叶痴呆患者相匹配的阿尔茨海默病（Alzhermer Disease，AD）患者作为对照，所有患者均行头颅磁共振及血清学检查，以排除其它类型痴呆。

1.2 入组标准 目前国内尚没有报道关于额颞叶痴呆统一的诊断标准，因此，我们采用1998 年Neary等提出的关于额颞叶痴呆的诊断标准作为入组标准［1］。bv－FTD 诊断标准：（1）逐渐进展；（2）早期社会人际交往力下降；（3）早期个人执行功能下降；（4）早期情感改变；（5）早期洞察力缺失。PNFA的诊断标准：（1）隐匿起病逐渐进展；（2）非流利性自发语言包含至少一次语法、语音错乱或命名障碍。SD 诊断标准：（1）隐匿起病逐渐进展；（2）空洞语言，语义错乱；（3）知觉障碍，主要表现为对熟悉的人或物体失认；（4）匹配、画图能力相对保留；（5）单个词语重复能力保留；（6）朗读和听写能力相对保留。

1.3 受试者均需接受神经心理学检测，包括以简易智力状况检查量表（mini－mental state examination，MMSE）检测整体认知状况；以额叶评估量表（Frontal assessment battery，FAB）检测额叶功能尤其执行功能，划界分为12分，12分以下倾向于FTD，高于12分倾向于AD，有鉴别FTD 与AD 的作用［2］；以神经精神量表（Neuropsychiatric Inventory，NPI）［3］常用于测量各型痴呆精神症状；通过日常生活能力量表（Activities of daily living，ADL）评估受试者日常生活自理能力。另外，通过照料者负担量表（Caregiver Burden Inventory，CBI）从生理性、情感性、社交性、时间依赖、发展受限这5个维度评估痴呆照顾者负担的研究。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0软件，计量数据以±s表示。两组均数比较采用独立样本t检验，以上检验以α＝0.05检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床表现 5例以行为变异首发，按出现频率主要表现为：情感淡漠、迟钝、行为冲动、无故欣快、口欲改变嗜吃甜食。4例以语言能力改变首发，按出现频率主要为找词困难、命名障碍、语义缺失。其中1例以吞咽困难、构音障碍为首发症状同时表现为行为改变和欣快，查体：舌肌萎缩，肌电图示神经源性损伤。

2.2 神经心理学测验 FTD 发病年龄通常在65岁之前，FTD 组患者年龄小于AD 组，其余两组性别构成、发病病程、文化程度方面匹配。两组认知及神经心理测量显示FTD 组MMSE 评分低于对照组，语言、执行、注意等子项低于对照组，记忆优于AD组。FTD 组NPI总分高于AD 组，FTD 组精神症状主要出现在淡漠、欣快、激越，而相对AD 组焦虑、妄想、幻觉较少，FTD 组幻觉仅出现1例。FTD组额叶评估量表得分（Frontal Assessment Battery，FAB）明显高于AD 组（表1）。

表1 FTD 组与AD 组人口资料及神经心理测量评分比较（±s）

表1 FTD 组与AD 组人口资料及神经心理测量评分比较（±s）

项目 FTD组（n＝9）AD组（n＝10） 检验值P年龄（岁） 59.33±8.83 70.70±8.82 －2.80 0.012受教育程度（年） 10.33±3.39 12.00±3.16 －1.11 0.283病程（年） 3.00±1.00 3.30±0.95 －0.67 0.511 MMSE（分） 8.00±7.40 14.10±2.64 －2.34 0.042 FAB（分） 7.22±5.24 13.90±2.93 －3.43 0.005 NPI（分） 17.33±10.15 6.70±5.85 2.76 0.017 CBI（分） 59.44±5.81 43.10±7.89 5.65＜0.001 ADL（分） 25.56±4.07 19.30±1.49 4.36 0.001

2.3 影像学检查 9例MRI均显示局限性额叶、颞叶前部萎缩，呈对称或不对称性，而顶枕叶相对正常（图1、2）。

图1 1例bv－FTD 患 者 轴 位MRI，显示双侧额叶萎缩，局部脑回变窄，脑沟变宽，左侧重于右侧；顶枕叶相对正常

图2 1 例SD 患 者 轴 位MRI，显示左侧颞叶轻度萎缩

3 讨 论

FTD 是以行为改变或语言障碍为特征的一种在临床、基因学、神经病理学方面高度异质性的非阿尔茨海默病的痴呆［1］。人们对此病的认识也随着时代进步逐渐深入。1994年Lund和Manchester小组提出了FTD 的临床和神经病理分类标准：分为额颞叶变性型、伴Pick小体型以及伴运动神经元病型这三型［4］。1998年Neary等提出了额颞叶变性这一概念，并认为这一概念更利于此疾病的诊断及分类，主张将额颞叶痴呆做为额颞叶变性分型的一种［1］。2001年，国际额颞叶痴呆及Pick 病大会工作小组又重新评估了FTD 的临床与神经病理标准［5］。2007年Cairns等人又基于在分子基因、生物化学、神经病理方面的最新研究进展提出了FTLD的病理诊断标准［6］。现在我们认为FTD 于65岁以下发病率约3～15／10万，占早发神经退行性痴呆的第二位，约占全部痴呆的1／4，可伴肌萎缩侧索硬化（Amyotrophic lateral sclerosis，ALS）、皮质基底节变性（corticobasal degeneration，CBD）等其他变性病。依据临床主要表现（人格、行为和语言异常）分为bv－FTD、PNFA、SD 三大类型。

临床特征：本组9 位患者平均发病年龄56 岁（年龄减去病程），显著低于AD 组，年龄跨度较大，最年轻49 岁，最年长78 岁，与既往报道基本一致［7］。FTD 患者受教育程度与AD 组类似，从小学到大学程度均有，可能受教育程度与FTD 发病无太大相关性。患者中仅有2 例bv－FTD 患者有家族史，因此可能家族史对于PNFA 和SD 并非主要因素。运动神经元病（motor neuron disease，MND）是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性变性疾病。近来，神经内科医生发现MND 可以不仅表现为运动症状也可以出现认知障碍尤其与额叶皮层相关的认知障碍。其中MND 中多以ALS为主.伴发PBP 的少见。现在已有FTD 患者同时被明确诊断为ALS［8］。关于伴发PBP的FTD 病例较少，国内仅有个案报道［9］。本次1例60岁女性，1年半前逐渐出现记忆力减退，说话不连贯，吞咽障碍、饮水呛咳，继而出现行为异常、无故欣快等。查体：神志清，注意力不集中，构音障碍。表情欣快，张口时舌居中，咽反射消失，舌肌萎缩明显，舌肌颤动，余体征阴性。神经心理学检查：FAB3 分（小于12分，提示非阿尔茨海默型痴呆）MMSE、语音及语义流畅性试验无法完成。本例患者目前以球部受累为主，四肢尚未出现症状。但国外的研究发现以球部麻痹首发的FTD 患者（即使EMG 正常）只要生存期够长也将最终会发展成为ALS［10］。Mitsuyarna等［11］总结FTD 合并MND 的临床特点：（1）额颞叶型痴呆，隐袭起病，大多在早老期；早期额叶症状包括脱抑制、情绪异常、易激惹、进攻性、冲动性、争执性、发牢骚，还可表现有刻板言语、词穷，最终导致缄默症；（2）神经肌源性萎缩，可有明显的肌束震颤（ALS或进行性脊肌萎缩）；（3）预后差，病程2～5年；（4）锥体外系症状和感觉障碍少见；（5）脑脊液和脑电图无特异性改变；（6）无家族史；（7）神经病理学非特异性轻到中度变性改变。另外，免疫组化发现FTD 与MND 之间的病理也存在一定关联［12］，说明这两者可能属于同一病理谱的一组变性性疾病。

神经心理学：MMSE 量表侧重认知水平筛查，不能准确评价FTD 患者认知障碍及社会交往能力下降程度［13］。本文9 位FTD 患者与病程类似的AD 患者相比，MMSE总分较低且差异较大，总体来说，bv－FTD 患 者MMSE 分 数 相 对 较 高，而SD 及PNFA 患者由于听力理解障碍以及因语言问题，不能很好完成瞬时记忆和延迟记忆，因此得分较低，但视空间、画图能力相对保留［14］。FAB能鉴别有无额叶功能尤其执行功能受损，本组FTD 患者FAB 得分明显低于AD 组，提示不同FTD 亚型均存在一定程度执行功能降低，且执行功能损害早于记忆减退，定向力、视空间能力有一定保留。通过NPI测试结果对比发现FTD 患者的整体精神症状较AD 患者更为严重。FTD 患者经常出现人格改变、脱抑制、刻板等异常精神行为症，抑郁少见。而AD 核心症状为进行性加重的记忆减退，特别为情景记忆，早期出现视空问、语言等方面损害，病程早期心境障碍多见，精神异常少，晚期常见幻觉妄想。FTD 患者比AD 有更严重的淡漠、异常运动、脱抑制和欣快症状。Rosen等认为，根据社会行为异常、口欲亢进、帕金森症所致活动减少、无严重记忆障碍和视空间能力相对留等5个特点可鉴别93%的FTD 和97%的AD 患 者［15］。通 过ADL 的 测 评 发 现FTD 患 者的日常生活能力下降较AD 严重，尤其是bv－FTD患者，而PNFA 患者记忆障碍出现晚，与病程相比程度相对轻，工具操作相对长时间保留，使患者有很好的生活适应能力。FTD 生活能力下降以及可能伴发较为严重的行为障碍及精神症状使得照料者负担也相应增大。CBI从生理性、情感性、社交性、时间依赖、发展受限这5个维度评估痴呆照顾者负担的研究，是一份具有较好效度和信度的评定工具。本组资料提示，FTD 组CBI得分显著高于AD 组。既往有研究调查29例FTD 及90例AD 照料者发现，FTD 组照顾者照料负担更重、生活质量更差［16］。因此，建议应给予FTD 照料者更多的社会支持。

神经影像学：9例患者均显示对称或不对称性局限性额叶、颞叶前部萎缩，顶枕叶相对正常，这与既往报道一致［17］，2 例患者额叶明显萎缩呈“树枝状”。临床上失语症状突出的患者，左侧颞叶较右侧萎缩明显。既往研究显示脑部萎缩部位通常是临床症状的责任病灶，与病理学特点相关。如bv－FTD患者出现右侧前额叶背外侧［18］、前扣带回皮质以及岛叶的萎缩，可能与其某些行为学改变相关。脱抑制可能与眶额叶以及右侧颞叶边缘结构萎缩有关；淡漠与背外侧前额叶相关［19］；情感障碍则伴有右侧杏仁核、眶额叶的萎缩。另外，一些研究发现功能影像学表现为与MRI对应的脑叶血流灌注下降或代谢异常，可能较结构MRI敏感性更高。

FTD治疗：目前尚无FDA批准应用于FTD的治疗药。FTD 临床及病理异质性阻碍了药物研究。现阶段的治疗不能改变病程或预后。对症治疗可能有效的药物包括抗抑郁剂［20］、胆碱酯酶抑制剂［21］、NMDA 类以及抗精神病药等。本组患者中6例曾服用胆碱酯酶抑制剂治疗，但对认知无明显改善。1例以性欲亢进为首发症状的患者给予舍曲林50mg／d，随访1个月后，患者好买“壮阳药”、公共场合讨论性话题现象好转，这与之前的报道效果一致［22］。其中1 例淡漠伴抑郁患者应用曲唑酮100mg／d1个月后，睡眠改善，NPI分数无明显改善。选择合适药物对于减轻患者症状、维持认知水平以及减轻照顾负担而言十分重要，但这些药物均有潜在不良反应，需要在对治疗进行追踪观察，以便及时处理［23］。

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