脑梗死患者脑微出血与细胞间粘附分子、内皮素－1的相关性研究

谭 晶 张 敏 臧志忠 欧阳和中

脑微出血（cerebral microbleeds，CMB）被认为是脑小血管病在MRI上的一种影像学表现，是微小血管（＜200μm）病理改变的一种生物学标志［1］。CMBs在各类脑血管病患者甚至健康老年人中发生率不同。通过使用梯度回波（Gradient Echo，GRE）序列磁共振成像发现缺血性脑卒中患者中CMBs发生率约34%［2］。CMBs具体发病机制尚不清楚，CMBs的发生与血管内皮及血脑屏障破坏有关［3，4］。血管内皮损伤和激活可以通过测定循环中的血浆可溶性内皮标记物进行评估，血浆细胞间粘附粘附分子－l（intercellular adhesion molecule－1，ICAM－1）、内皮素－1（endothelin－1，ET－1）水平可以从不同的方面反映血管内皮功能［5，6］，但国内外尚无CMBs与ICAM－1、ET－1的相关性报道。本研究通过分析脑梗死患者有无合并CMB与血浆ICAM1、ET－1水平的关系，以期发现CMBs患者血管内皮功能的变化。

1 对象及方法

1.1 研究对象

连续收集2011年1～8月在南京军区总院神经内科住院的首次发病的急性脑梗死患者110例，其中男66例，女44例，年龄50～87岁（68.4±10.6）岁。诊断标准参照1995年中华医学会第4届脑血管病会议修订的各类脑血管疾病诊断要点［7］。

1.2 入选标准 （1）首次发病的急性脑梗死患者；（2）发病7 d内完成颅脑MRI及SWI检查；（3）年龄45～80岁；（4）所有患者均行抗血小板聚集、他汀类降脂及控制危险因素等治疗，无抗凝治疗；（5）因时间窗限制或自身原因均未行介入或者溶栓治疗。

1.3 排除标准 （1）既往有脑梗死的患者；（2）脑梗死伴出血的患者；（3）心源性栓塞接受抗凝治疗；（4）行溶栓及介入治疗的患者；（5）脑出血；（6）脑外伤及脑肿瘤；（7）脑血管畸形；（8）严重心肝肾等疾病；（9）免疫性疾病或接受激素治疗；（10）多发性硬化和中枢神经系统感染。

1.4 指标检测

所有患者经颅脑MRI证实，根据SWI成像情况分为CMBs组及无CMBs组。详细记录所有患者的年龄、性别、高血压病、吸烟（连续或累积吸烟6个月或以上者或累计吸烟在100支以上者）［8］、大量饮酒史［平均每日饮白（酒精含量50%以上）100 m1，持续饮1年及1年以上者为饮酒［9］］、心脏病史（冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动及其他）、高脂血症（血清总胆固醇＞5.72 mmoL／L，甘油三酯＞1.7 mmoL／L，低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇＞3.12 mmol／L，至少符合其中一项）［9］，发病时对患者进行美国国立卫生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分及脑梗死发病后2个月检测血清ET－1和ICAM－1水平等。

1.4.1 影像学检查

采用Siemens公司1.5T Magnetom Espree 12通道头颅矩阵线圈扫描采集。对所有受检者行SWI、T2加权成像（T2weighted imaging，T2WI）、T1WI、弥散成像（diffusion weighted imaging，DWI）、T2液体衰减反转恢复序列（fliud attenuated inversion recoverry，FLAIR）序列扫描，同时行SWI 扫描。SWI参数：重复时间（repetition time，TR）49 ms，回波时间（echedelay time，TE）40 ms，flip angle 15°，视野（field of view，FOV）184 mm×230 mm，矩阵218×320，激励次数1，层厚1.6 mm。SWI处理技术：采用Inline实时在线技术自动生成SWI强度图和SWI 相位图；重建方法：最小密度投影（MIP，MinIP），重建层厚为12 mm。

1.4.2 CMB的诊断标准

CMB在SWI序列上定义为质地均一的，圆形或椭圆形直径为2～10 mm 低信号缺失，边界清楚、周围无水肿，排除血管流空影、钙化、海绵状血管瘤等［3］。根据CMB所在部位分为皮质－皮质下区、基底节／丘脑区、幕下区，并分别予以计数。按检出CMB数分为轻度：CMB数l～2个；中度：CMB数3～10个；重度：CMB数＞10个［8］。所有影像学诊断均由影像科医师单盲阅片。

1.4.3 ICAM－1、ET－1测定

为减少脑梗死病灶本身对ICAM－1、ET－1血清水平的影响，参照既往文献报道［11］，所有患者血样在首次脑梗死发病2 个月后空腹采集。2 ml静脉血置EDTA 抗凝管中，4 ℃下离心分离血浆，放置－80 ℃贮存备用。血清ICAM－l水平使用酶联免疫吸附剂测定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）测定，试剂盒购自法国DICLONE 公司。血清ET－1 检测使用放射免疫分析，试剂盒购自北方免疫试剂研究，操作按说明书进行。

1.5 统计学处理

所有数据均采用SPSS 17.0统计软件，计量资料符合正态分布采用±s表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料采用频数、百分比表示，组间比较用χ2检验。多因素分析采用Binary Logistic回归分析。年龄、ICAM－1与ET－1以连续变量纳入回归方程，性别、高血压病、糖尿病、吸烟、饮酒以计数资料纳入回归方程。相关分析应用Spearman等级相关。所有检验均采用双侧检验，以P＜0.05表示差异具有显著性。

2 结 果

2.1 两组间一般情况比较

所有脑梗死患者合并CMBs 45例，无CMBs 65例。其中轻度CMBs 患者18（40%）例，中度15（33.33%）例，重度12（26.67%）例，广泛分布在基底节／丘脑、皮质－皮质下区、幕下区。CMBs组患者年龄及高血压病史比例均高于无CMBs组，差异具有显著性（P均＜0.05）。其余性别、糖尿病史及吸烟史两组间比较差异无显著性（P均＞0.05）。

表1 CMBs与无CMBs患者临床资料及ET－1与ICAM－1水平比较

2.2 两组间血浆ICAM1、ET－1水平比较

CMBs组患者血清ICAM－1 水平（332±46.3）ng／ml，高于无CMBs组（271±56.5）ng／ml，差异具有显著性（t＝－3.815，P＜0.001）；CMBs组患者血浆ET－1 水 平（71.39±12.7）ng／ml，高 于 无CMBs组（60.45±13.4）ng／l，差异具有显著性（t＝－2.703，P＝0.010）。把年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、吸烟史纳入多因素分析，同时分别将ICAM－1与ET－1纳入回归方程，调整年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、吸烟史混杂因素，进行逐步Logistic回归分析显示，ICAM－1 比值比（odds ration，OR）＝1.023，95%可信区间（confidence interval，CI）1.008～1.038，P＝0.003）及ET－1（OR＝1.079，95%CI 1.012～1.131，P＝0.018）仍然与CMBs有关（表2）。

2.3 CMBs严重程度与血管内皮功能相关研究

Spearman等级相关分析发现，CMBs严重程度与ICAM－1（r＝0.406，P＝0.008）及ET－1（r＝0.478，P＝0.001）呈正相关。

表2 ICAM－1及ET－1与CMBs多因素Logistic回归分析＊

3 讨 论

本研究发现，在脑梗死患者中CMBs在深部脑实质分布较多，与年龄、高血压病史有关。CMBs的数量与ICAM－1及ET－1呈显著正相关，即CMBs数量越多，ICAM－1及ET－1水平越高。

CMBs为陈旧性出血，何时发生的并不清楚，Fazekas等病理检验已经证实CMBs是小于200μm的血管周围含铁血红素的沉积，这些小血管分别发生了不同程度的淀粉样变性及纤维玻璃样变性［12］。CMBs患者颅内小血管发生了严重的血管重构，被认为是脑内微血管病变、小动脉硬化等导致微量血液外漏所致［1，4］，因此CMBs被认为是严重脑小血管病变的标志之一，并与血管内皮细胞损伤、血脑屏障破坏密切相关［1，3］。本研究比较了急性脑梗死患者合并CMBs组与无CMBs组的一般临床资料，发现CMBs与年龄及高血压病密切相关，这与既往研究一致［2］。本研究还发现，在脑梗死2个月后病程稳定期CMBs组血清ICAM－1及ET－1水平明显高于无CMBs组。既往研究发现在合并白质疏松的急性腔隙性梗死患者2 月后疾病恢复期血清ICAM－1、组织因子（TF，tissue factor）等因子明显升高［11］，提示慢性内皮功能不全在其发病机制中起重要作用。ICAM－1和ET－1是脑小血管内皮细胞激活的标志［5］，与脑小血管破坏及血脑屏障破坏关系密切。ICAM－1可以介导外周血白细胞与血管壁接触，在内皮细胞上滚动和稳定粘附，并穿越血管表层，启动局部的炎性反应［13］。ICAM－1 表达增强，作为内皮激活的一部分，促进白细胞诱导的小血管壁损伤，导致血脑屏障的崩解［5］。ET－1 主要由内皮细胞产生和分泌，是目前发现的最强的内源性缩血管多肽之一［6］，也是小血管内皮损伤的重要标记。当血管内皮功能损伤时，血浆ET－1 水平升高。ICAM－1及ET－1参与了血管内皮损伤的过程，并且可以在一定程度上反映血管内皮细胞损伤情况［5,8］。

既往研究同样发现，在脑梗死急性期反映内皮功能的ICAM－1及ET－1等因子在缺血性损伤几天内明显升高，但是只是一个短暂的升高过程［14－16］。本研究选取的患者均是脑梗死2月后恢复期，完全排除了急性期脑梗死本身的影响；同样也证明了CMBs是一个持续发展的慢性疾病。其可能的机制是随着年龄增加，颅内小血管发生了不程度的重构，高血压病、糖尿病危险因素可能加速这种血管老化的过程，颅内小血管内皮结构受到持续损失，增加了发生CMBs的风险。在这个损伤过程中ICAM－1、ET－1可能起重要作用。ICAM－1及ET－1是血清内反映内皮功能的重要标志物［5，6］。小血管内皮功能异常与CMBs的发病机制密切相关，因此早期检测血管内皮功能及早期改善血管内皮功能可能是一个新的治疗途径。

本研究存在以下不足。第一，病例数较少，检测血管内皮功能指标较少；第二，本研究是横断面研究，没有进一步随访动态观察CMBs患者血管内皮功能变化。故其结果尚有待于大样本研究证实。

CMBs患者ICAM－1和ET－1升高，提示内皮损伤在其发病机制中可能起重要作用，为今后CMBs的诊治有重要的临床价值，并且ICAM－1 和ET－1水平可能成为评估CMBs严重程度的重要指标。

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