大肠埃希菌耐药性检测及临床意义

王风莲 杨志明 张永鹏

近年来，随着抗菌药物的广泛应用，大肠埃希菌已成为医院感染的主要病原菌，也是产超广谱β-丙酰胺酶（ESBLs）的代表菌株[1]。产ESBLs大肠埃希菌对多种抗菌药物耐药，给临床治疗带来很多局限性和竟争性，现对本院分离的11株大肠埃希菌耐药性进行统计分析，为指导临床合理用药提供依据，报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2010年1月-2011年12月本院门诊及住院患者送检的各类标本，包括尿液、刀口分泌物、脓液、痰、血液等。共分离出大肠埃希菌11株，产ESBLs菌株6株。

1.2 菌株鉴定及药敏试验 按照卫生部《全国临床检验操作规程》第3版，手工方法分离鉴定，K-B法药敏试验，依据2009年CLSL标准判读药敏结果，并进行ESBLs筛选及确证试验。同时进行室内质量控制。

1.3 质控菌株 大肠埃希菌（ATCC）25922。

1.4 药敏纸片 购自杭州天和微生物技术有限公司。

2 结果

2.1 产ESBLs检出率 从标本分离的11株大肠埃希菌中产ESBLs的菌株6株，阳性检出率为54.55%。

2.2 大肠埃希菌耐药性 产ESBLs大肠埃希菌对抗菌药物耐药率明显高于非产ESBLs大肠埃希菌。产ESBLs大肠埃希菌对亚胺培南均敏感，敏感率100%。对氨苄西林、哌拉西林、左氧氟沙星、庆大霉素、复方新诺明全部耐药，耐药率100%。阿米卡星16.67%，对头孢菌素耐药明显高于非产ESBLs菌株，并且以CTX型最为明显，其耐药率见表1。

表1 产ESBLs大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率

3 讨论

大肠埃希菌广泛分布于自然界、水、土、腐物中，人类肠道正常菌群，正常情况下不致病，当宿主免疫力降低或细菌入侵肠外部位时可成为致病菌而引起感染，如泌尿系感染、伤口感染、肺炎，菌血症等，也是医院内部感染的主要病原菌之一。可通过患者之间交叉感染或介入性诊疗器械传播。本院大肠埃希菌主要来源于泌尿道、刀口分泌物、脓液、痰、血液等，其中泌尿道占据第一，研究结果显示是医院感染的易感部位，与文献报道相似，其主要原因是：（1）长时间留置导尿，无菌操作技术不严；（2）围术期大量不合理使用抗菌药物；（3）有严重基础病患者，如血液病、糖尿病、高血压、恶性肿瘤等免疫功能低下。临床医师习惯经验用药，忽略病原菌检测及耐药性检测所致。所以为了严防大肠埃希菌产ESBLs细菌产生，医护人员密切关注，尽早进行病原菌及耐药性检测，合理使用抗菌药物，控制耐药细菌产生及耐药质粒传播。

ESBLs是质粒介导能赋予细菌对头孢菌素、单酰胺类以及青霉素类抗生素耐药的一类酶，此酶不仅对某些抗生素的作用和地位带来威胁，还对感染性疾病的诊断治疗和人类健康产生重要影响，由于许多产ESBLs菌株在常规体外药敏试验中对抗生素表现为中介、部分敏感、甚至全部敏感，而在感染患者体内却表现为耐药，由此常常造成常规治疗失败。产ESBLs菌株多重耐药性与ESBLs的基因型往往携带多个耐药基因的质粒和细菌本身固有的耐药性有直接关系[2]。因此产ESBLs大肠埃希菌在许多地区检出率呈现上升趋势，本院检出率为54.55%，与国内许多地区报道基本一致，探讨产ESBLs大肠埃希菌耐药性有助于临床合理使用抗菌药物，减少ESBLs的流行和蔓延。

本次调查结果显示，本院分离的11株大肠埃希菌产ESBLS的菌株6株，占54.55%，而非产ESBLs的菌株5株，占45.55%，表明产ESBLS的细菌已经在本院临床分离，并且占有较高比率，耐药情况比较严重，对多种抗菌药物不同程度耐药。本院产ESBLs大肠埃希菌对亚胺培南均敏感，占100%，因此碳青霉希类抗菌药物是产ESBLs细菌的首选药物，但是近年来随着此药使用增多，已经有产KPC酶的大肠埃希菌产生，有临床治疗失败的报道，提示临床医生引起注意[3]。目前国内发现产ESBLs基因型有FEM、SHV、CTX-M等多种类型，其中以CTX-M型为主，耐药表型水解CTX、CRO超过CAZ[4]。结果显示，本院产ESBLS大肠埃希菌对CTX、CRO耐药率100%，远大于CAZ耐药率，符合CTX-M型ESBLs水解特点，说明本院感染的产ESBLs大肠埃希菌以CTX-M为主，临床医护人员引起高度重视。庆大霉素、左氧氟沙星、氨苄西林、哌拉西林耐药率100%，复方新诺明耐药率83.33%，这可能与产ESBLS细菌携带ESBLs质粒同时，携带有对青霉类、喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类等抗菌药物的耐药基因有关，因此产ESBLs细菌多表现多重耐药。阿米卡星、复方新诺明、氨苄西林/舒巴坦耐药率耐药率分别是16.67%、83.33%、83.33%.说明产ESBLs细菌对抗菌药物耐药的复杂性，提示临床医师根据药敏试验结果用药。头孢西丁、头孢吡肟是筛选AMPC酶的重要指标，耐药率分别是16.67%、66.67%，提示部分菌株可能存在质粒型Ampc酶。

总而言之，产ESBLs大肠埃希菌在本院已经出现，虽然病原菌检测标本送检率低，但是阳性检出率相对较高，临床医师与微生物实验室积极配合，提高病原菌检测标本送检率尽早检出病原菌及耐药性，依据微生物检验结果，正确合理使用抗菌药物。临床一旦发现产ESBLS细菌，应采以下措施：（1）不管体外药敏试验结果敏感与否，应向临床报告停用青霉素类、头孢菌素和单环-β-内酰胺类抗菌药物；（2）氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类、β-内酰胺酶抑制剂联合制剂，应根据体外药敏试验酌情选用；（3）产ESBLs细菌最有效的抗菌药物仍然是碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南[5]。

[1] 胡丽庆，吕大祥，孙定河，等. 2007-2009年大肠埃希菌产ESBLS株分离率及对碳青霉烯类药物的耐药性变迁[J].中华医院感染学杂志，2011，21（15）：3258.

[2] 沈有奇，苏丹，邱耿娴. 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLS的检测及临床意义[J].中华医学创新，2008，7（3）：1-2.

[3]李六亿，刘玉村. 医院感染管理学[M].北京：北京大学医学出版社，2010：77.

[4] 马小琴，张能华，向志达，等.产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌的耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（15）：3261-3263.

[5] 黄声旗，张青锋.浙江山区产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（8）：1669-1671.