改良式腰硬联合麻醉在瘢痕子宫剖宫产手术的应用

卢钊楷 韩全国 王智钧 邱志建

由于社会发展、观念转变、医源性因素等诸多原因，我 国采用正常分娩方式的人数正在逐渐减少，采用剖宫产分娩方式的人数却不断上升，据报道有些地方竟然高达50%左右，因此，二次剖宫产的比率也随之越来越高。瘢痕子宫再次剖宫产手术产科情况复杂，手术粘连多，手术难度及时间增加。我国剖宫产麻醉以采用椎管内麻醉为主，再次行硬膜外麻醉时，可能由于硬膜外间隙慢性炎症，组织增生和局部粘连，甚至形成隔膜使局麻药扩散受阻，少数出现斑状阻滞、单侧阻滞和阻滞范围较窄或平面不稳定。据相关统计，瘢痕子宫再次剖宫产术单纯硬膜外麻醉，阻滞不全率约为20%～22%[1]。而腰硬联合麻醉集合了腰麻作用迅速、肌松完全的优点，连硬外可持续加药，以应付手术时间长的问题，比起单纯硬膜外麻醉有着明显的优势，这一方面对比国内外已经有很多的研究和报道，所以在此不作累述。本文主要是从改良式腰硬联合麻醉比起传统式腰硬联合麻醉在瘢痕子宫剖宫产中的优势方面进行论述。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASA Ⅰ～Ⅱ级单胎足月孕二次剖宫产术480例，年龄20～30岁，体重60～80 kg，随机双盲法分为改良组和传统组，每组各240例。所有产妇均无产科并发症，产前检查无胎儿异常情况。两组产妇年龄、体重及术前检查等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组均由同一麻醉医生操作，采用同一种腰硬联合包和局麻药，腰硬联合均选择L2～3间隙穿刺。

1.2 麻醉方法 产妇进入手术室后，常规连接监护仪进行无创生命体征监护、低流量吸氧、建立上肢静脉通道。根据不同液体在血管留存时间和功能不同[2]，入室后即予6%羟乙基淀粉130/0.4注射液[3]，滴速15 ml/（kg·h），10 min后开始麻醉穿刺，20 min开始消毒铺巾，30 min手术开始。羟乙基淀粉约30 min滴完，后续以乳酸林格液500 ml，速度5 ml/（kg·h）（根据术中血压或者加缩宫素静滴而微调）。麻醉穿刺时患者取右侧卧位，腰硬联合均选择L2～3间隙穿刺。

1.2.1 改良组 硬膜外穿刺成功后，置入腰麻针见脑脊液，腰穿针斜口向头端，根据患者体重（0.0125 ml/kg）蛛网膜下腔注入0.75%进口罗哌卡因（耐乐品）0.75～1 ml（注药速度0.2 ml/s），向头侧置入硬膜外导管4 cm，注射2%盐酸利多卡因5 ml。平卧后观察5 min，无全脊麻、局麻药中毒等异常情况，硬膜外导管回抽无脑脊液或血液后，根据麻醉平面注入0.75%盐酸罗哌卡因7～12 ml。

1.2.2 传统组 硬膜外穿刺成功后，置入腰麻针见脑脊液，根据患者体重（0.025 ml/kg）蛛网膜下腔注入0.75%进口罗哌卡因（耐乐品）1.5～2 ml（注药速度0.2 ml/s），向头侧置入硬膜外导管4 cm。打完麻醉平躺后，均以约束带约束患者大腿，将手术床左倾15度，减少仰卧位低血压综合征出现。所有病例麻醉中，收缩压低于基础值的30%时，均静脉给予麻黄碱5～15 mg，若发生仰卧位低血压综合征，则首选左侧卧位或者旁推子宫。心率低于60 bpm，即给予阿托品0.1～0.5 mg。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉效果观察 （1）观察麻醉阻滞效果：观察两组产妇感觉阻滞起效时间（即出现下肢麻木）、感觉神经阻滞最高平面及最高平面固定时间，麻醉阻滞范围（以阻滞的脊神经节段数表示）；（2）观察麻醉质量：分别由产妇和手术医师于术毕对疼痛和肌松评估：疼痛程度采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale， VAS）进行评定，0表示无疼痛，10表示极度疼痛；肌松程度按0～10分评定，评分越高表示肌松效果越好，0分表示一点不松，10分表示非常松；（3）观察术中静脉辅助用药（氯胺酮）的情况。

1.3.2 术中生命体征监测 观察记录麻醉前（T1）、麻醉后10 min（T2）、取胎儿前（T3）及取胎儿后（T4）两组产妇术中平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（R）及脉搏血氧饱和度（SpO2），采用飞利浦IntelliVue MP20 Junior监护仪监测。记录收缩压低于基础值的30%而需要使用升压药的情况。

1.3.3 胎儿娩出后Apgar评分 记录新生儿1 min和5 min Apgar评分。

1.4 统计学处理 使用SPSS 11.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉阻滞效果比较 改良组的感觉阻滞起效时间、手术切皮至胎儿取出的时间等与传统组比较，差异无统计学意义，但感觉阻滞最高平面固定时间、明显比传统组长，比较差异有统计学意义（P<0.05）（见表1）。两组在感觉阻滞平面、VAS评分、肌松评分、使用辅助镇痛药情况等方面比较，差异无统计学意义，但改良组升压药的使用明显比后者低，比较差异有统计学意义（P<0.05）（见表2）。且从表1中不难看出，改良组在感觉阻滞最高平面固定时间与手术医生洗手消毒铺巾的时间（大约10 min）加手术切皮至胎儿取出的时间之和上更加接近。

表1 两组产妇的麻醉阻滞时间及出胎时间比较（±s）

表1 两组产妇的麻醉阻滞时间及出胎时间比较（±s）

手术切皮至胎儿取出的时间（s）组别 感觉阻滞起效时间（min）感觉阻滞最高平面固定时间（min）改良组（n=240） 166.7±94.5 25.5±4.6 15.5±9.3传统组（n=240） 166.2±96.4 13.6±3.2 15.1±9.5

2.2 术中生命体征监测结果比较 MAP在T2、T3时传统组明显比改良组降低，而HR在T2、T3时传统组明显较改良组升高，比较差异有统计学意义（P<0.05）；R及SpO2在T2、T3时传统组与改良组比较，差异无统计学意义；MAP、HR、R及SpO2在T1和T4时组间比较，差异无统计学意义。见表3。

2.3 胎儿娩出后Apgar评分比较 改良组与传统组胎儿娩出后Apgar评分分别为1 min改良组（9.25±0.71）分、传统组（8.97±0.67）分，5 min改良组（9.77±0.23）分、传统组（9.76±0.24）分，两组1 min的评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

众所周知，瘢痕子宫再次剖宫产手术时由于手术粘连多，组织结构不清，造成手术难度及时间增加，产科情况比较复杂。一般情况下，剖宫产麻醉以采用椎管内麻醉为主，连续硬膜外麻醉与单次腰麻、腰硬联合麻醉都属于椎管内麻醉，均为国内外施行剖宫产术的常用麻醉方法[2]。但是，由于上一次的硬膜外穿刺，可能出现硬膜外间隙的慢性炎症，组织增生和局部粘连，甚至形成隔膜。这些都可能造成再次硬膜外麻醉时局麻药扩散受阻，甚至出现少数斑状阻滞、单侧阻滞和阻滞范围较窄或平面不稳定等情况。所以，单纯硬膜外麻醉虽然患者术中生命征稳定，需要扩容液体量不多和使用升压药的几率少，但是硬膜外麻醉阻滞范围有限，术中常常出现麻醉不完善的情况，需要静脉辅助镇静、镇痛剂才能完成手术[4]。腰硬联合麻醉以腰麻阻滞效果弥补硬膜外阻滞不全的不足，药物用量少，起效快，镇痛及肌松满意。传统的腰硬联合麻醉是先一次性腰麻给药满足手术要求，腰麻作用消失前，辅助硬膜外用药，解决了腰麻作用时间有限、术后镇痛的问题。但由于一次性腰麻起效快，用药量较大，腰麻起效后仰卧位综合症更加明显，更容易出现血压下降等循环较大波动，需要及时左侧卧位，快速输液，推移子宫，使用缩血管药物，快速取出胎儿，防止胎儿宫内窘迫（PDPH）[2]。有人主张常规用快速输液预先扩容预防腰麻后低血压，手术中输液达到2000 ml[5-6]。在孕妇妊娠末期循环系统高负荷情况下使用，会大幅增加患者的循环系统超负荷甚至出现心衰的风险，而血压下降过大需要用升压药麻黄碱和去氧肾上腺素。有资料显示，麻黄碱可以导致新生儿酸血症[7]，去氧肾上腺素会造成心动过缓[8]。而瘢痕子宫再次剖宫产手术产科情况复杂，手术粘连多，从手术开始到出胎儿需要更长的时间（通常约10～25 min），快速取出胎儿是不大可能的。所以，传统的腰硬联合麻醉无疑在出胎前，产妇的血流动力学变化更大，需要逾量补液和使用升压药的几率大大增加。笔者在长期的临床工作中，对传统腰硬联合麻醉进行改良，就是在腰麻少量给药的同时硬膜外给药，在腰麻阻滞平面还没固定前，利用增加硬膜外的压力来增加腰麻药的扩散及局麻药在硬膜外的效果使麻醉效果达到预期的要求，有效地减少了以上不良情况的发生，并且在手术进腹取胎儿时硬膜外麻醉效果达到最佳时机，给手术操作提供了最好的肌松效果，又保证了产妇和胎儿的安全。但是，本方法的操作难度在于腰麻药注入后，硬膜外立即给予利多卡因时如何辨别是否存在全脊麻，可以通过产妇的神志、血压变化等来观察，这需要在临床中不断地总结和积累。

表2 两组产妇的麻醉质量比较

表3 两组产妇术中生命体征监测结果比较（±s）

表3 两组产妇术中生命体征监测结果比较（±s）

组别 指标 T1 T2 T3 T4改良组（n=240）MAP（mm Hg） 93.3±11.5 86.8±10.4 85.9±9.4 81.0±8.3 HR（次 /min） 93.3±20.7 85.5±27.1 82.0±22.9 81.5±25.1 R（次 /min） 18.3±3.4 16.7±3.7 16.3±3.5 15.5±3.7 SpO2（%） 98.2±1.4 98.0±1.3 99.0±1.0 98.8±1.2传统组（n=240）MAP（mm Hg） 93.7±10.7 76.4±9.4 79.9±8.9 82.0±9.7 HR（次 /min） 93.1±21.1 95.4±22.1 92.7±24.1 82.0±22.1 R（次 /min） 18.1±4.0 19.3±3.5 18.6±3.5 16.3±3.3 SpO2（%） 98.4±1.5 97.1±1.4 97.9±1.1 98.9±1.2

综上所述，改良式腰硬联合麻醉是在减少腰麻药量的同时增加硬膜外给药的方式，取得和传统的腰硬联合麻醉同样的效果，有足够宽的麻醉阻滞范围和足够的肌松作用满足手术需要；但麻醉后患者生命体征更稳定，不需要预先大量扩容，新生儿Apgar评分也相对更高，母婴更加安全，值得临床推广。

[1]柴小青，陈昆洲.瘢痕子宫麻醉的处理与风险[J].临床麻醉学杂志，2010，26（1）：456.

[2]庄心良，曾因明，陈伯鉴.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：308-312.

[3]赵保建，张全云，丁月东.预防腰硬联合麻醉下剖宫产术低血压的体会[J].江苏医药，2010，36（2）：233-234.

[4]陆卫生，张惠萍，和素芬，等.三种椎管内麻醉术在剖宫产中的对比观察[J].中国冶金工业医学杂志，2007，24（5）：565-566.

[5]李洪涛.单次硬膜外麻醉用于剖宫产手术的效果分析[J].中国医药指南，2009，7（24）：208.

[6]史晓燕，罗宝林.三种麻醉方法用于剖宫产手术临床效果比较[J].临床和实验医学杂志，2009，8（5）：28-29.

[7]Cooper D W， Gibb S C， Meek T， et al. Effect of intravenous vasopressor on spread of spinal anesthesia and fetal acid base equilibrium[J]. Britsh Journal of Anesthesia，2007，98（5）：649-656.

[8]Tailor J C， Tunstallme. Dosage of phenylephrine in spinal anesthesia for Caesarean section[J]. Anesthesia，1991，46（4）：314-315.