入院时不同心率水平急性非ST段抬高型ACS患者短期预后观察

吴有华 李楠 朱家庭

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠状动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂，继发血栓造成管腔完全或不完全闭塞为病理基础的一组临床综合征，心率在ACS的发生、发展中有着非常重要的作用。近年来研究证实，心率增快对健康人、高血压、稳定性冠状动脉疾病、慢性心力衰竭等心血管疾病患者预后具有重要预测价值，是心血管疾病发病和死亡的独立预测因子[1-4]，我国有关临床观察提示随心率增快，急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者住院死亡率明显增加[5-6]。本研究旨在观察186例NSTE-ACS患者入院时的心率水平与其短期预后的关系，以期为心室率的控制在NSTE-ACS中的作用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2006年1月-2011年1月住院的NSTE-ACS患者186例，入选标准为窦性心律，按入院时的心室率水平分为三组，A组69例，心率<70次/min，年龄48～76岁，平均（58.32±7.51）岁；B组75例，心率70～89次/min，年龄45～81岁，平均（59.45±6.82）岁；C组42例，心室率≥90次/min，年龄47～76岁，平均（56.45±6.79）岁。三组患者入院后常规进行积极的抗缺血、抗血小板、抗凝、调脂及冠心病二级预防治疗，部分病例行PCI治疗。

1.2 方法 完善常规检查，记录患者入院时的心率、性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、血脂水平、尿酸水平、PCI情况、心脏彩超、用药情况等。比较1年内各组患者的再发心肌梗死、再发心绞痛、心力衰竭、心源性死亡等事件例数有无统计学意义。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.5统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 分析三组的临床资料结果 三组的性别比例、年龄、高血压病史、糖尿病病史、血脂水平差异无统计学意义（P>0.05），在治疗方式上、PCI例数、阿司匹林、氯吡格雷、ACEI、β受体阻滞剂、他汀类等药物的应用方面比较差异也均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 随访期内三组患者心血管事件比较 三组患者在随访的1年内再发急性心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡等心血管事件C组均高于其他两组，差异有统计学意义（P<0.05），且B组高于A组（P<0.05），而再发心绞痛的发生率三组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

续表1

表2 三组患者随访期再发心血管事件的比较 例（%）

3 讨论

本研究显示，入院时心室率≥90次/min的患者在随后的1年内再发急性心急梗死、心力衰竭、心源性死亡率分别为16.70%、31.0%和14.3%，明显高于心率<70次/min患者的2.90%、11.6%和1.4%，差异有统计学意义（P<0.05），提示NSTE-ACS患者心率加快显著影响短期预后。

心率作为机体的重要生命体征，是临床上最易获得的生理参数，既往的研究提示，心率增快对心脏产生的不利影响是多方面的，较高的心率水平可致冠脉血流剪切力升高，导致内皮功能受损、相应的炎性细胞因子表达上调，从而促进冠状动脉内斑块的形成；同时升高的心率与斑块不稳定密切相关[7]；另外，心率代表了交感神经激活的“窗口”[8]，交感神经系统过度激活进一步加重心肌缺血并加速心室重构、心力衰竭；同时，心率加快又会增加心肌耗氧、促进梗死范围扩大和延展，由此构成恶性循环。NSTE-ACS是临床上常见的急重症疾病，死亡率高，其病理基础是在冠脉不稳定斑块基础上继发以血小板为主的血栓造成管腔不完全闭塞；心率增快加重心肌缺氧，同时使血管壁剪切力增加，使得血流对斑块的冲击力增加，促使斑块破裂、诱发血栓形成而发生ACS。

有效地控制心室率不仅能控制冠心病患者的症状，还能改善预后[9-10]，本研究提示，入院时的心室率在判断NSTEACS短期预后上有一定的应用价值，因此，NSTE-ACS患者入院后应尽早开始控制心室率，抑制心室重构、降低心衰和减少心源性猝死的发生。

本研究提示了心室率与NSTE-ACS患者短期预后的关系，但未对其具体机制进一步阐明，且心室率控制在什么样的目标最好还有待进一步研究，有证据表明，心室率并非越慢越好，心室率过慢反而增加心血管疾病的发病率及病死率，心室率与心血管风险呈J型曲线[11-12]。因此，对心室率的控制程度及具体机制还需进一步研究。

[1]Mao Q，Huang J F，Lu X，et al.Heart rate influence on incidence of cardiovascular disease among adults in China[J].Int J Epidemiol，2010，39（1）：1638-1646.

[2]Okin P M，Kjeldsen S E，Julius S，et al.All-cause and cardiovascular mortality in relation to changing rate during treatment of hypertensive patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy[J].Eur Heart J，2010，31（1）：2271-2279.

[3]Ho J E，Bittner V，Demicco D A，et al.Usefulness of heart rare at rest as a predictor of motality，and stroke in patients with stable coronary heart disease（Data from the treating to new targets[TNT]trial）[J].Am J Cardiol，2010，105（1）：905-911.

[4]卢益芳.50例急性冠脉综合征ST段改变分析[J].中国现代医生，2011，49（4）：147，158.

[5]王春梅，吴学思，韩智红.心率对急性心肌梗死患者住院期间死亡率的影响[J].中华心血管病杂志，2008，36：594-597.

[6]张晗，杨艳敏，朱俊，等.不同入院心率水平与ST段抬高型心肌梗死患者预后的关系[J].中华心血管病杂志，2012，40：18-24.

[7]Heidland U E，Strauer B E.Left ventricular muscle mass and elevated heart rate are associated with coronary plaque disruption[J].Circulation，2001，104（1）：1477-1482.

[8]Kasahara Y，Izawa K，Omiya K，et al.Influence of autonomic nervous dysfunction characterizing effect of diabetes mellitus on heart rate response and exercise capacity in patients undergoing cardiac rehabilitation for acute myocardial infarction[J].Circ J，2006，70（1）：1017-1025.

[9]Palatini P.Heart rate：a strong predictor of mortality in subjects with coronary artery disease[J].Eur Heart J，2005，26（1）：943-945.

[10]Bauer A，Kantellhardt J W，Bartthel P，et al.Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction：cohort study.Lancet，2006，367（1）：1674-1681.

[11]Cook S，Hess O M.Resting heart rate and cardiovascular events：time for a new erusade[J].Eur Heart J，2010，31（5）：552-560.

[12]Kolloch R，Legler U F，Champion A，et al.Impact of heart rate outcomes in hypertensive patients with coronary artery disease：findings from the International Verapamil-SR/trandolapril Study（INVEST）[J].Eur Heart J，20008，29（10）：1327-1334.