急性冠状动脉综合征患者同型半胱氨酸与亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性及其与冠心病其它危险因素的相关分析*

尹春琳，徐东， 魏嘉平， 郝恒剑， 谭静， 郭丽娟，王艳玲，夏经钢，范振兴，许骥

急性冠状动脉综合征（ACS）的病理生理学基础是冠脉粥样硬化斑块的破裂。高血浆同型半胱氨酸（tHcy）水平增加氧化应激、造成内皮功能损伤、增加促凝性，增加动脉粥样硬化斑块的易损性，提示tHcy与ACS之间可能存在联系[1]。既往研究发现ACS患者tHcy升高[2]，但tHcy在ACS中升高的原因和作用及其与传统心血管疾病危险因素如性别、年龄、血压、血脂及糖尿病的相关性仍不清楚。本文拟通过病例观察研究对ACS患者tHcy与亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）C677T基因多态性及其与冠心病其它危险因素的临床相关性进行探讨。

1 对象与方法

对象：连续入选我院2012-07至2012-12收治的ACS患者322例，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP）。剔除任一研究数据资料缺失的病例，最后入组248例。另入选同期体检中心健康体检者30例（正常对照组），作为血浆tHcy的正常对照，其中男性18例，女性12例，平均年龄（50.2±17.2）岁。诊断标准：中华医学会2012年急性非ST段抬高型ACS诊断和治疗指南及2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南中颁布的ACS诊断标准。排除标准：合并慢性心力衰竭，肺栓塞，深静脉血栓，急性脑梗死，肿瘤，曾经服用叶酸，肾脏疾病所造成的急、慢性肾功能不全的患者。所有研究对象均签署知情同意书。血脂异常定义（2007版中国成人血脂异常防治指南血脂水平分层标准）[3]：低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C）≥4.14 mmol/L和（或）总胆固醇（TC）≥6.22 mmol/L和(或)高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L 。据一项中国社区人群的队列研究，tHcy＞9.47μmol/L心血管事件风险增加2.3倍[4],本研究定义高同型半胱氨酸血症的tHcy浓度≥10μmol/L。

方法：患者入院后次日上午抽取空腹（12小时以上）周围静脉血5 ml, 置乙二胺四乙酸二钠（EDTA）试管中，4℃ 3 000 r/min离心 10分钟，分离出血浆标本，置-70℃保存，血细胞用于DNA提取。采用日立（HI-TACHI）7600全自动生化分析仪，以循环酶法测定血浆tHcy浓度。以氧化酶法测定TC、HDL-C、LDL-C浓度。用MTHFRC 677T检测试剂盒，采用多聚酶链式反应—限制性片段多态性（PCR-RFLP）方法检测MTHFRC677T位单核苷酸多态性（C-T）。

ACS患者tHcy的四分位点分别是Q112.68μ mol/L， Q216μ mol/L，Q321.35μ mol/L， 患 者 依 此 分为 t Hcy≥ 21.35μmol/L 组（A 组）、16μ mol/L≤tHcy＜21.35μmol/L 组（B组）、 12.68μ mol/L ≤ tHcy＜16μ mol/L组（C组）、 tHcy＜12.68μ mol/L组（D组）。统计每组中MTHFRC677T的基因型分布频率，性别、年龄高低、糖尿病、吸烟、高血压及血胆固醇水平高低的构成比。统计比较不同性别、年龄段、胆固醇水平，是否吸烟、合并高血压或糖尿病各组间及不同MTHFR C 677T基因型分布亚组中tHcy水平的差异。

2 结果

248例ACS患者平均年龄为（61.19±13.01）岁，其中男194例，女54例。有吸烟史166例（66.9%），合并高血压138例（55.6%），糖尿病75例（30.2%），血脂异常89例（35.9%）。248例患者中急性ST段抬高型心肌梗死192例（77.4%），急性非ST段抬高型心肌梗死38例（15.3%），不稳定性心绞痛18例（7.3%）。248例患者中MTHFR C677T多态性分布CC型39例(15.7%),CT型113例(45.6%),TT型96例（38.7%）。ACS患者tHcy≥10μmol/L例数为231例（93.1%），＜10μmol/L例数为17例（6.9%），平均为（20.55±14.77） μmol/L，显著高于正常对照组（8.83±3.54）μmol/L,差异有统计学意义（P＜0.05）。

A、B、C、D组患者的MTHFRC677T突变基因分布型（CT+TT）比例分别为（98.3%、93.6%、80.3%、64.5%），其中A组和B组均分别高于C组和D组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。C组、 D组之间差异无统计学意义（P=0.07)。A组MTHFR C677T多态性分布TT型比例（67.7%）显著高于B组、C组 和 D组（36.5%、26.2%、24.2%，P＜0.01），B、C、D组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。D、C、B、A组吸烟比例逐渐升高（51.7%、68.4%、71.4%、75.8%），其中A组显著高于D组（P=0.006）、B组显著高于D组（P=0.03），差异有统计学意义；其它各组间差异无统计学意义。男性比例A组（P＜0.01）、B组（P=0.02）和C组（P=0.03）显著高于D组（88.7%、81.0%、80.3%、62.9%），差异有统计学意义。D、C、B、A各组糖尿病患者的比例分别为（38.7%、21.3%、36.5%、24.2%）、高血压患者比例分别为（64.5%，52.5%，55.6%，50.0%），D、C、B、A 组≥60岁和＜60岁年龄构成比分别为（28/34、32/29、31/30、32/30）、LDL-C ≥ 2.6 mmol/L 和＜ 2.6 mmol/L的患者构成比分别为（34/28、33/28、34/29、36/26）、HDL-C ≥ 1.04 mmol/L 和＜ 1.04 mmol/L 患者构成比分 别 为（47/15、45/16、51/12、47/15）、TC ≥ 4.14 mmol/L和＜4.14 mmol/L患者构成比分别为（38/24、38/23、37/24、38/24），差异均无统计学意义（P＞0.05）。

血tHcy平均水平，男性显著高于女性[（22.34±14.29）μmol/L vs (15.63±6.95）μmol/L，P＜0.01], 吸烟者的 tHcy 平均水平显著高于不吸烟 者 [（22.76±16.71）μ mol/L vs (17.06±8.65）μ mol/L，P＜0.01]，男性吸烟者的tHcy水平显著高于非吸烟者 [（23.18±16.87）μ mol/L vs (18.37±10.37)μ mol/L，P＜0.05]。糖尿病患者的tHcy水平显著低于非糖尿病患 者 [（17.47±7.90）μ mol/L vs (22.35±16.71)μ mol/L，P＜0.01]。非糖尿病患者与糖尿病患者比较，男性患者比例（男/女：142/31 vs 52/23，P＜0.05）、吸烟患者比例（吸烟 /非吸烟：123/50 vs 43/32，P＜0.05） 均显著升高，差异均有统计学意义。不同年龄、是否合并高血压、不同血脂水平组间tHcy比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

按 MTHFRC677T基 因 型 分 布，CC、CT、TT各基因型组平均tHcy水平依次升高，分别为[（13.45±6.66）μmol/L,（18.23±11.07）μmol/L,（27.00±18.34）μ mol/L]，TT基因型显著高于CC基因型，差异有统计学意义（P＜0.01）。不同性别、年龄、血脂水平、是否合并糖尿病、高血压各组及吸烟组中TT基因型患者tHcy水平均显著高于CC基因型患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。TT基因型：男性tHcy水平显著高于女性，吸烟者tHcy水平显著高于非吸烟者，糖尿病患者tHcy水平显著低于非糖尿病患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 不同冠心病危险因素与MTHFR基因多态性分布组间tHcy水平比较（±s）

表1 不同冠心病危险因素与MTHFR基因多态性分布组间tHcy水平比较（±s）

注：与CC基因型比较*P＜0.01 ;与女性比较△P＜0.01；与不吸烟者比较▲P＜0.01；与非糖尿病患者比较＃P＜0.01。 MTHFR：亚甲基四氢叶酸还原酶 tHcy：同型半胱氨酸 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 TC：总胆固醇

因素 TT 基因型 CT 基因型 CC 基因型例 tHcy例tHcy例tHcy性别男75 29.81±19.56*△ 93 18.63±11.57 26 14.03±7.91女21 16.97±6.87* 20 16.40±8.35 13 12.28±2.81年龄（岁）≥ 60 44 27.93±20.04* 61 19.05±12.25 19 14.25±9.14＜60 52 26.21±16.92* 52 17.28±9.54 20 12.69±2.89吸烟是60 32.06±20.74*▲ 84 18.23±11.07 22 14.63±7.83否36 18.56±8.37 29 15.97±4.84 17 13.86±9.64糖尿病是28 21.57±10.10*＃ 37 15.97±4.84 10 11.51±3.52否68 29.23±20.45* 76 19.34±12.96 29 14.11±7.38高血压是52 24.6±16.36* 64 19.40±14.01 22 11.87±3.29否44 29.83±20.26* 49 16.62±4.88 17 15.48±9.13 LDL-C(mmol/L)≥ 2.6 52 29.73±18.00* 61 18.16±12.40 24 14.63±7.83＜2.6 44 23.77±17.54* 52 18.33±9.39 15 11.55±3.66 HDL-C(mmol/L)≥ 1.04 77 26.01±16.39* 84 18.01±11.08 29 13.78±7.57＜1.04 19 30.99±24.71* 29 18.89±11.42 10 12.49±3.45 TC(mmol/L)≥ 4.14 58 28.49±18.30* 68 17.79±11.84 27 14.46±7.46＜4.14 38 24.72±18.39* 45 18.91±9.90 12 11.18±3.66

多元回归分析显示：MTHFRC677T基因、LDL-C对血浆tHcy存在显著性影响，MTHFRC677T基因与吸烟之间可能存在交互作用，见表2。相关分析显示：LDL-C 与 tHcy显著正相关（r=0.135,P=0.019）。

表2 MTHFRC677T基因多态性与冠心病其它危险因素对tHcy水平的影响

3 讨论

248例患者高tHcy者达93%。既往研究中ACS患者tHcy高于慢性稳定性心绞痛患者及正常对照者[5]，平均tHcy在16～24μ mol/L左右。本研究结果与此相近，高于文献报道的社区高血压患者tHcy及高tHcy者占比（均值在10μ mol/L左右，占比51.7%）[6]。未见ACS中高tHcy占比的报道。

TT型分布频率为38%，与文献中中国冠心病患者的30%～40%相近[7]，高于高血压中国人群（26.4%）[6]。年龄、性别、是否合并高血压、糖尿病、血胆固醇水平的高低等因素各不相同的各组中结果一致的是TT型患者的tHcy水平显著高于CC基因型者。说明MTHFRC677T基因多态性是ACS患者tHcy升高的主要决定因素。男性tHcy显著高于女性，这种差别主要是由于两组中TT突变亚组中tHcy水平的差异造成的，可见TT突变和男性之间可能存在的相互作用，二者叠加可使tHcy显著升高。既往研究发现在低叶酸状态下，年龄和性别可对MTHFRC677T基因多态性对tHcy的影响起修饰作用[8,9]。Papoutsakis等[8]报道只有男性 MTHFR TT突变型者的tHcy水平显著升高。

随tHcy的升高，吸烟者比例也升高，A组和B组患者吸烟比例显著高于D组。tHcy均值吸烟者显著高于非吸烟者，与性别因素相同，主要是由于吸烟与非吸烟者TT亚组tHcy的显著性差异。吸烟与性别对tHcy影响的分析显示，男性吸烟与非吸烟者tHcy存在显著差异，由于男性性别和吸烟的关联性非常高，前述男性和TT基因型之间的协同作用是基因型和性别的交互作用，还是基因型和吸烟的交互作用难以判断，但从回归分析的结果看基因型和性别的交互作用不显著而基因型与吸烟的交互作用显著（P=0.029），说明吸烟对于男性性别对tHcy的影响显著。吸烟与MTHFRC677T TT基因多态性叠加可显著升高tHcy。由于本组女性吸烟者例数较少（仅6例），吸烟对于女性tHcy的影响有待进一步研究。

无论不同tHcy组间的年龄构成还是不同年龄组间tHcy均无显著性差异，与Russo等[9]的报道不同，他们的研究显示年轻男性（＜55岁）TT携带者tHcy较CT或CC携带者显著升高。基于上述吸烟与性别及MTHFR基因型之间的相关性，应考虑年轻男性中吸烟因素对tHcy的影响。

高血压、糖尿病和血脂异常是经典的冠心病危险因素，研究结果未提示血压对tHcy的作用。现代研究显示血压与高tHcy都是心血管疾病的危险因素，合并tHcy升高的高血压称之为H型高血压，心脑血管事件发生率可显著升高。高低TC、HDL-C和LDL-C间比较tHcy亦未见差异（表1），但多元回归分析显示LDL-C对tHcy影响显著（表2），二者呈正相关关系。既往研究中有关于tHcy与TC、HDL-C和LDL-C的报道[10]，tHcy与LDL-C呈正相关而与HDL-C呈负相关，但存争议，因为在这些分析中并未考虑性别、年龄等混杂因素。MTHFRC677T基因多态性由于对tHcy代谢的不利影响而被认为是多种疾病的遗传危险因素，Murphy等[10]首先发现MTHFRC677T基因多态性对脂代谢同样产生不利影响，使血脂水平升高，这一结果在中国人群中也得到了印证[11]，这将会是MTHFRC677T基因多态性心血管疾病风险的另一重要方面。 LDL-C是动脉粥样硬化性心血管疾病的最重要危险因素，ACS患者中LDL-C与tHcy的相关性以及与MTHFRC677T基因多态性的关联，提示三者在动脉粥样硬化心血管疾病发病中的关联性，有待深入研究。

回归分析示糖尿病对tHcy无显著影响（P=0.053，表2），与文献[5]一致。表1中糖尿病患者tHcy水平显著低于非糖尿病患者与后者男性和吸烟者的比例显著高于前者有关（P＜0.05）。

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