负压伤口治疗在13例老年脊柱复治结核伴窦道形成中的应用

罗小波 马远征 李宏伟 鲍达 崔旭

在全球结核病卷土重来的大背景下，脊柱结核发病率也在逐渐上升，随着我国老年人口比率的增加，老年脊柱结核已成为一个重要的公共卫生问题［1］。老年脊柱结核患者免疫力低下，常伴发其他系统疾病，以前多倾向于保守或选择有限手术干预治疗，治疗期间需长期卧床，易产生并发症。近年来薛海滨等［2］提倡老年脊柱结核患者应早期诊断、早期手术。但随着老年脊柱结核手术的开展，老年脊柱结核术后复治患者开始出现，且多伴有窦道形成，其治疗难度大，治疗周期长。我科自2008年3月至2011年3月采用负压伤口治疗（negative pressure wound therapy，NPWT）的方法，治疗60岁以上的脊柱结核术后复治伴窦道形成患者13例，取得满意的临床疗效，现将经验总结如下。

资料和方法

一、一般资料

2008年3月至2011年3月采用NPWT治疗60岁以上脊柱结核术后复治伴窦道形成患者13例，其中男7例，女6例；年龄61～86岁，平均年龄（70．2±6．8）岁；病程3～20个月，平均（7．6±4．6）个月。在我院手术后形成窦道2例，在外院手术后形成窦道11例。所有患者均经过NPWT治疗，NPWT治疗1次3例，2次8例，3次2例。脊柱发病部位：胸椎5例，腰椎6例，腰骶椎及骶髂关节2例。窦道部位：胸背部4例，侧胸部1例，腰背部4例，骶尾部及臀部皮肤缺损2例，腹部或侧腹窦道2例。第一次手术方式均为病灶清除加植骨融合内固定。13例患者血红细胞沉降率为25～90mm／1h。痰查抗酸杆菌均阴性，摄X线胸片无活动性肺结核。以往手术取病灶标本经病理学检查均已确诊脊柱结核。

二、术前准备

使用二代或二代以上头孢菌素类进行抗感染治疗，每日加强清洁换药，同时创面分泌物送病理检查，并进行细菌及结核分枝杆菌培养，培养阳性者再采用改良罗氏绝对浓度间接法进行菌种鉴定，BACTECTMMGITTM960系统快速增菌后接种至7H10培养基，进行14种抗结核药物的敏感性试验，用结核分枝杆菌耐药基因检测试剂盒进行结核耐药基因检测，5d左右根据细菌培养结果换用敏感药物治疗。适当补液，营养不良者给予脂肪乳及氨基酸，注意电解质平衡，另外贫血者输悬浮红细胞，低蛋白者输人血白蛋白，调整全身营养及状态。

临床疗效判定根据术后每月复查血常规、血生化、红细胞沉降率、肝肾功能以监测疾病活动状态及不良反应。术后1、3、6、9、12个月进行随访，此后每6个月随访1次，了解患者临床症状及体征、CT及三维重建资料，参考Bridwell标准判断植骨融合情况。Ⅰ级：骨块融合重塑完全，骨小梁重建；Ⅱ级：融合间隙无变化，未完全重建，但无透明带；Ⅲ级：融合间隙无变化，出现透明带；Ⅳ级：没有融合，伴有间隙塌陷和吸收。影像学资料和植骨融合情况均由2位高年资医师进行双盲评价和分析，存在差异通过共同讨论确定诊断。

三、手术方法

老年复治结核前方窦道形成患者，取仰卧位或侧卧位，麻醉平稳后，将皮肤窦道口做梭行切除，不行窦道扩大清创，而是沿窦道进入深部病灶行有限探查，刮出窦道壁直至渗血，沿窦道通过腹膜后间隙向深层探查并清除所见病灶。修剪带引流管的聚乙烯醇（PVA）泡沫，要顺应窦道的大小及深度。填塞PVA泡沫直至死腔最深处，带引流管的PVA泡沫留置于切口外约2cm，逐层关闭切口，PVA泡沫不缝合于创面，便于术后拔出。切口及留置引流管用生物透性黏贴薄膜进行封闭。持续接负压吸引。调节负压值在40～60kPa（约300～450mm Hg，1mm Hg＝0．133kPa）。对于内固定松动或失效的患者，应行内固定翻修术，除此种情况外不做内固定调整。

四、术后处理

术后每间隔2～3d更换黏贴薄膜，注意深腔窦道每次换药拔出带引流管的PVA泡沫约2～3cm，逐步消灭死腔。术后1周，更换PVA泡沫，直至伤口分泌物每日5ml左右，停止负压创面治疗，局部麻醉下清创缝合创面（1～2针）。

继续头孢菌素类抗感染治疗2周，根据结核分枝杆菌药敏试验及耐药情况，调整抗结核治疗方案，抗结核治疗12～18个月。制定个体化抗结核治疗方案：没有培养出结核分枝杆菌者继续延用过去化疗方案化疗9个月（3HRZE／6HR），耐单药者化疗12个月（3SHRZE／9HRE），MDR-TB化疗18个月（选用敏感的一、二线药物组合）。同时监测肝肾功能，注意加强营养。

结 果

一、药敏试验

其中7例结核分枝杆菌培养阳性，化疗方案3HRZE／6HR。4例为耐药患者，其中2例单耐利福平，化疗方案3SHRZE／9HRE；2例为 MDR-TB患者，化疗方案选择3ZKmOfxPtoCs／15ZOfxPtoCs。

二、随访结果

13例患者1周内每日引流出黄绿色脓性液体15～30ml，平均20ml；1周后每日引流出黄绿色脓性液体5～15ml，平均8ml；术后体温37．0～38．5℃。经NPWT后窦道愈合均良好。伤口安置PVA泡沫5～21d，平均安置11．6d，伤口完全愈合12～28d，平均17．5d。随访12～36个月，13例患者疗效满意，根据胸部X线、CT及三维重建、MRI等影像学资料，参考Bridwell标准，植骨均获得Ⅰ～Ⅱ级融合，所有患者均未复发（典型患者见图1～8）。13例患者均无不良反应。

讨 论

一、老年脊柱结核术后复治的原因

（1）老年患者对于疾病反应差且结核中毒症状轻，大多数患者在疾病的早期不易发现。老年人脊柱结核患者由于生理机能减退、免疫力差，同时合并各种慢性疾病，且老年患者对抗结核药物顺应性差，如果术后不积极处理合并症、营养支持和抗结核治疗，容易造成脊柱结核未治愈或者复发，出现复治结核［1-3］。（2）近年来，由于全球结核病卷土重来、治疗方案不合理、患者依从性差等引起结核分枝杆菌变异，耐药结核病逐渐增多。本组中结核分枝杆菌耐药患者4例，其中耐多药患者2例。（3）老年脊柱结核患者承受手术打击的能力差，术式较难选择。单纯经前路脊柱病灶清除植骨术，创伤大；单纯行后路病灶清除植骨融合内固定，虽然创伤小，但病灶无法彻底清除，且容易使脓肿向椎管内甚至椎体后路手术区域流注，最终形成窦道，靠换药很难治愈；同时老年患者骨质疏松严重，后路椎弓根内固定势必跨越更多节段，造成更多运动单位丢失。（4）伴有其他部位活动性结核，未得到较好控制。

二、对老年脊柱结核术后复治伴窦道形成患者的治疗

图1 腰椎复治结核伴切开中部窦道形成MRI影像 图2 患者腰部切开中部窦道形成 图3 患者小清创术后安置PVA泡沫行NPWT图4 患者NPWT后15d创面情况 图5 胸椎复治结核伴切口上端窦道MRI影像 图6 患者胸背部切口上端窦道形成 图7 患者小清创术后安置PVA泡沫行NPWT 图8 患者NPWT后17d创面情况

以往认为脊柱结核术后复治患者再手术的适应证为：（1）神经症状体征未恢复且无迹象恢复，MRI或CT显示上次手术椎管未清理，或椎管内仍有明确病灶压迫；（2）窦道形成不愈合，内固定物存在，常合并混合感染，难以治愈，手术是较好的处理方法；（3）植骨移位或吸收，脓肿形成，并且未附加内固定；（4）只进行后路固定，未进行前路病灶清除，而需要行病灶清除，如病灶部位仍有较大冷脓肿难以吸收或较大死骨难以吸收。以往对于有窦道形成者的治疗上，先一期窦道切除、取出椎弓根内固定，同时行抗感染和抗结核治疗［4］。伤口愈合2～3周后，即术后1～1．5个月以上。再行二期前路手术。过去对一般状况较差或高龄患者，可单纯行经胸或经胸腹前方入路病灶清除、钛笼植骨术，尽量不取出椎弓根内固定，减少手术创伤，但治愈难度较大［5］。王锦华［6］认为，对于脊柱结核术后复治是否取出内固定仍存在很大争议，应按照复发时的胸部X线、CT、MRI片进行综合判定。如果固定椎体未被破坏，椎体高度丢失不严重，成角不严重，内固定稳定，存在反复脓肿复发及死骨形成，可保留内固定。因此对于老年脊柱结核术后复治伴窦道形成的患者，由于其生理机能减退、免疫力差、合并各种慢性疾病，值得进一步思考的是能否简化治疗方案。根据本组患者情况，如果固定椎体未被破坏，椎体高度丢失不严重，成角不严重，内固定稳定，我院首创的保留内固定结合深腔填塞PVA泡沫行NPWT方法对治疗此种老年脊柱结核术后复治伴窦道形成的治疗是有效的。其创伤小，操作简便，患者恢复快，能彻底引流深部脓腔，消灭死腔，促进新鲜肉芽组织增生，促进原发部位脓肿及死骨吸收，使原发灶、深部脓腔及窦道由内而外逐渐闭合。NPWT是局部治疗的方法之一，仍需要注意个体化调整抗结核治疗药物。我院开展BACTECTMMGITTN960系统快速增菌后接种至7H10培养基，进行14种抗结核药物药敏试验，该方法耗时3周左右，同时采用寡核苷酸探针反向斑点杂交技术检测利福平rpoB基因、异烟肼katG基因、乙胺丁醇embB基因、链霉素rpsL及rrs基因，在药敏试验结果尚未回报时根据耐药基因检测结果指导药物治疗，之后再根据传统药敏实验结果进行化疗方案调整［7］。

三、NPWT治疗老年脊柱结核术后复治伴窦道形成的注意事项

NPWT是近10年来开展的一种伤口治疗新方法，经过临床应用疗效观察，NPWT已成为创面处理的标准治疗模式之一，并广泛应用于烧伤整形科、普外科、胸外科、骨创伤科等［8-10］。其采用多孔引流管穿过组织相容性好的海绵状敷料，以其填充创面，表面覆盖透明封闭薄膜，引流管接负压，持续引流出创面内的积液及部分坏死组织等。近2年已逐渐应用于脊柱外科领域［11-13］。而NPWT治疗结核创面的治疗国内外却鲜有报道，Ford等［14］报道通过负压创面治疗（VAC）成功治疗1例胸骨结核的患者。Kang等［15］也曾报道通过VAC成功治疗1例手掌深层结核感染的患者。以往NPWT采取创面表面覆盖的安置方式，深层窦道处理曾经是NPWT的相对禁忌［16］。Malmsjö等［17］最近在 NPWT 时测量深层及创面表面压力值时发现，对于如果伤口深层存在分泌物深腔填塞能更好的传导负压，使深层脓液得到充分引流。近来Rispoli等［18］报道了通过深腔填塞VAC负压伤口治疗成功治愈火器伤所致深部伤口感染。我院根据临床患者总结发现NPWT成功治愈老年脊柱结核术后复治伴窦道，对本组患者治疗后创伤小，愈合周期短。且长期随访无复发。但操作时需注意：（1）保持创面密封，尤其妥善固定引流管，干酪样坏死及结核脓液比较黏稠容易堵管，应每日生理盐水冲洗引流管，如果PVA泡沫失效应及时更换；（2）负压值保持在125～450mm Hg，压力值过大对伤口造成创伤，过小不，利于脓肿引流，均不利于创面的愈合。临床上应根据具体情况选择相应负压值：当创面为肌肉、筋膜等较致密组织时，应该选择压力值为300～450mm Hg；对于腹膜等较疏松的创面，应控制压力值在125～300mm Hg；（3）经常观察若创面敷料隆起或有漏气声，提示生物透性黏贴薄膜封闭创面不良，应立即更换；（4）不急于缝合创口，拔除PVA材料后观察伤口渗出，待确实无创面渗出后再予以缝合；（5）对于曾行椎管减压的患者，填塞PVA泡沫不可过深，至少应距离硬脊膜3cm，防止NPWT损伤脊髓及硬脊膜。

NPWT是一种促进创面愈合的新型疗法，虽然笔者发现NPWT可以应用于老年脊柱结核术后复治伴窦道，但目前研究仍主要集中在临床的应用及疗效观察，对其机制的研究相对薄弱，其真正的机制尚未完全明确，有待进一步研究证实，同时根据结核创面的特性可以开发更适合结核创面的敷料及制定最佳治疗模式。

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