唐山市五县区社区拟似卒中患者院前转运时间分析

2013-11-15汪立燕甄志刚王晋朝刘长杰黄一宁

河北中医 2013年8期

汪立燕甄志刚王晋朝王磊刘长杰黄一宁

(河北省玉田县医院神经内科，河北玉田 064100)

卒中是世界范围内的主要致残和死亡原因之一[1]。卒中患者的院前转运是卒中救治链条中的启动环节。随着“时间就是大脑”[2]观念的认识深入，卒中治疗已被视为一种临床急症。因此，避免延误时间成为院前急性卒中处理的主要目标。患者及其亲属或旁观者对卒中症状和体征的认识、早期迅速呼救以及尽快转运至有条件医院开始救治对提高卒中治疗水平都具有深远的意义。我们通过分析我市部分基层医院院前救治时间现况，为进一步探讨如何提高卒中救治效率提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 本研究由我院联合周边县区(包括迁西县、迁安县、滦县、遵化县)共5个县区的120急救中心及下设的急救站医师，负责收集各地区院前拟似卒中患者，为本次研究的具体实施者。参与本次研究的120院前出诊医师均经过全国执业医师资格考试、注册，取得上岗资质；并参加了我院组织的卒中院前急救知识培训。各地分设联络员1名，负责资料登记。

1.1.2 2008-08—2010-03经120急救车出诊共收集1 000例院前拟似卒中患者。拟似卒中患者定义为：患者或家属报告的突然起病(既往有或无卒中病史)的表现非特异性肢体运动或感觉(麻木、疼痛等)改变、意识改变(睡眠增多或昏迷)、言语不利、视力下降、头晕头痛及恶心呕吐等症状。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程根据本地医疗特点，本研究设立研究流程为：接到疑似卒中患者或家属求救电话→120急救车出诊至患者所在地→院前临床诊断→洛杉矶院前卒中筛查量表评估(Los Angeles Pre-hospital Stroke Screen，LAPSS)→送至医院→收住院或留观→颅脑CT或MRI等神经影像学检查确诊→治疗。卒中院前时间规定为：卒中患者或家属拨打求助电话至被120急救车运至有条件救治医院的时间。

1.2.2 基线资料收集由通过培训的120急救人员在患者发病现场记录姓名、性别、年龄、发病时间等基本情况，对疑似患者进行LAPSS评估，同时记录求救时间、到达医院时间及120医生院前诊断等常规项目。记录患者发病时血压、脉搏、心律、有无呕吐等重要疾病特征；患者住院后由专人负责登记住院号、住院科别、入院诊断，并记录卒中类型、高血压病、糖尿病、心房颤动等卒中危险因素，最后记录患者CT/MR检查结果及出院时间、出院诊断。

LAPSS评估由急救医师完成。根据入院前检查分析，对LAPSS筛查为“否”的患者收入其他科室或留观，3 d后重新进行卒中评估，确诊为卒中患者记入LAPSS“假阴性”组。

2 结果

2.1 一般特征前瞻性登记拟诊卒中患者共1000例，其中男540例(54.0%)，女460例(46.0%)，平均年龄(67.37±26.05)岁。合并原发性高血压病774例，糖尿病101例，心房颤动66例。院前120医生诊断卒中672例，心脏病58例，低血糖118例，其他152例。出院诊断：脑梗死365例，脑出血351例，蛛网膜下腔出血52例，脑栓塞40例，未明原因卒中8例，排除卒中184例。卒中类型：首发497例，复发230例。1 000例全部进行了头颅CT均检查，少部分进行了颅脑MRI检查。

2.2 呼救时间及120院前转运时间

2.2.1 呼救时间分布从表1可见晨起及上午(7：00～10：00)、中午(11：00～13：00)及傍晚(17：00～19：00)为求救人次相对高峰期，凌晨(1：00～4：00)求救人次最少。

表1 患者求救时间频数分布

2.2.2 120急救车院前转运时间结果显示院前转运时间跨度较大，时间范围为：3～990 min，平均时间：47±65 min；中位转运时间39 min，25%～75%四分位区间26～54 min。按时间段划分，30 min内到达医院占349例(34.9%)，1 h内到达医院占846例(84.6%)，2 h内到达占978例(97.8%)。

3 讨论

同过去相比，现代卒中治疗模式已发生根本性变化。对卒中的认识已从“临床偶发事件”转变为“时间紧迫”的医学急症。早在1996年，美国批准静脉使用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)用于治疗急性缺血性卒中，理论及实践证明是迄今为止治疗本病惟一有效药物。然而，溶栓治疗有严格的时间窗及适应证，当前即使在美国等发达国家，也仅约2%～5%的卒中患者能接受溶栓再灌注治疗[3]。主要原因可能包括：普通民众，即使是部分医务工作者对卒中早期认识不足；转运至医院途中时间耽搁；接受不适当的院前处理；未能接受及时、有效的影像学检查等，尤其在无卒中早期影像学检查的农村及偏远地区。因此，卒中早期诊断成为临床迫切需要解决的难题。早期发现卒中，为采取进一步针对性治疗措施提前做好准备。

本研究结果显示，30 min内到达医院占349例(34.9%)，1 h内到达医院占846例(84.6%)，2 h内到达占978例(97.8%)，表明绝大多数患者可在1 h内被转运至当地医院，为开展缺血性卒中早期治疗提供了可行性，说明目前基层医院医师对卒中早期治疗的认识水平有了一定提高。国外研究表明，急性卒中处理的延迟主要表现在：①公众层面，未能识别卒中症状和联系急救服务；②急救服务和急诊医生层面，没有优先转运卒中患者；③医院层面，神经影像学检查的延迟以及医院内治疗的效率低下[4]。有研究认为，从症状出现到第一次呼叫医疗帮助的时间间隔是院前延误的主要部分[5-6]。延误的主要原因包括：缺乏对卒中症状的认识、缺乏对卒中严重性的认识、怀疑是否患卒中以及希望症状能缓解。因此，教育公众认识卒中症状和改变人们对急性卒中的态度会减少从卒中发病到联系急救医疗服务(如120，999等)之间的延误。

综上，根据卒中患者求救时间的分布特点，加强公众对卒中知识的普及，对第一时间接触卒中患者的120医护人员进行培训，从而提高卒中早期诊断的特异性，较少误诊率，早期发现卒中，尽快转运至有条件医院由神经科专业人员进行有效评估及神经影像学检查，早期确诊卒中，早期开展针对性治疗，从而提高卒中治疗效果。

[1] Lopez AD，Mathers CD，Ezzati M，et al.Global and regional burden of disease and risk factors，2001：systematic analysis of population health data[J].Lancet，2006，367(9524)：1747-1757.

[2] European Stroke Organization(ESO) Executive Committee；ESO Writing Committee.Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack 2008[J].Cerebrovasc Dis，2008，25(5)：457-507.

[3] Humpich M，Byhahn C，Fowler RL，et al.Stroke：acute stroke receiving facilities and management[J].Curr Opin Crit Care，2009，15(4)：295-300.

[4] Kwan J，Hand P，Sandercock P.A systematic review of barriers to delivery of thrombolysis for acute stroke[J].Age Ageing，2004，33(2)：116-121.