化瘀通络解毒法治疗瘀血阻络型IgA肾病60例临床观察※

彭云松 梁丽娟 谷艳丽 王聪慧 王月华 丁英钧 潘 莉 赵玉庸 许庆友

(河北省石家庄市中医院肾内科，河北 石家庄 050000)

IgA肾病又称为Berger病，是以免疫病理诊断命名，常发于亚洲的原发性肾小球疾病，我国是IgA肾病的高发区域，在肾活检资料中约占原发性肾小球疾病的20%～47%[1]，其中约有20%～50%患者病情呈进行性进展，最终发展为终末期肾病而需进行透析治疗或肾移植，目前尚无特效治疗药物。2009-01—2012-12，我们在西医常规治疗的基础上加用化瘀通络解毒中药治疗瘀血阻络型IgA肾病患者60例，并与单纯西医常规治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部90例分别来自于河北省石家庄市中医院(25例)、河北医科大学中西医结合学院对外门诊部(20例)、河北省保定市中医院(15例)、河北省中医院(10例)及河北省中医药研究院(20例)，其中住院患者50例，门诊患者50例，随机分为2组。治疗组60例，男35例，女25例；年龄13～46岁，平均(30.8±10.4)岁；病程3～57个月，平均(26.1± 8.9)个月；肾脏病理Lee氏分类法分级[2]：Ⅰ级9例，Ⅱ级14例，Ⅲ级7例。对照组30例，男16例，女14例；年龄14～45岁，平均(31.4±6.4)岁；病程4～65个月，平均(25.8±9.5)个月；肾脏病理Lee氏分类法分级[2]：Ⅰ级16例，Ⅱ级27例，Ⅲ级16例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断：全部病例均经肾活检、免疫病理检查有大量IgA或以IgA为主的循环免疫复合物在肾小球系膜区弥漫沉积，选择肾脏病理分级Lee氏分类法I～Ⅲ级患者[2]。中医诊断：参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)[3]及“血瘀证诊断参考标准”[4]中相关内容。

1.2.2 纳入标准 选择符合西医诊标准，中医辨证分型为瘀血阻络型。

1.2.3 排除标准 排除系统性红斑狼疮、肝硬化、过敏性紫癜等其他疾病导致的继发性IgA肾病；临床表现为肾病综合征和肾功能不全；服用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类药物者；用药依从性差，合作有障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予以西医常规治疗。低蛋白、低盐、低脂饮食，积极清除感染灶，控制感染，并对症治疗。雷公藤多苷片(浙江恩德制药有限公司，国药准字Z33020422)20 mg，每日3次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组的基础上加用化瘀通络解毒中药治疗。药物组成：地龙10 g，僵蚕10 g，乌梢蛇5 g，制鳖甲10 g，鬼箭羽12 g，丹参15 g，生黄芪15 g，黄芩10 g，金银花5 g，蒲公英5 g，生地黄15 g，赤芍药10 g，茯苓10 g。随症加减：血尿明显者加三七粉(冲)2 g、侧柏叶12 g、白茅根15 g；蛋白尿甚者加水蛭粉(冲)3 g、制龟版10 g、蝉蜕5 g；肾阴虚者加山茱萸10 g、枸杞子12 g；腰膝痠软者加牛膝30 g、狗脊15 g、桑寄生15 g；头晕耳鸣者加杜仲10 g、天麻10 g、牛膝30 g；咽喉肿痛者加桔梗10 g、生甘草5 g。

1.3.3 疗程 2组均以治疗3个月为1个疗程，连续治疗2个疗程后评定疗效。

1.4 观察指标 观察比较2组治疗前后尿常规中红细胞计数及24 h尿蛋白定量，比较2组血肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)水平变化。观察记录2组患者治疗期间的外感次数。

1.5 疗效标准 完全缓解：自觉症状、体征消失，肾功能恢复正常，尿中红细胞持续消失3～4个月，尿蛋白持续阴性；显著缓解：自觉症状、体征缓解，尿中红细胞持续减少≥50%，尿蛋白持续减少≥50%；好转：自觉症状、体征好转，肾功能基本正常，尿中红细胞、尿蛋白减少均≥25%；无效：自觉症状、体征无好转，肾功能恶化，尿中红细胞或尿蛋白无变化或恶化[3]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后尿常规中红细胞计数、24 h尿蛋白定量及血Cr、BUN水平变化比较 表1。

表1 2组治疗前后尿常规中红细胞计数、24 h尿蛋白定量及血Cr、BUN水平变化比较

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，治疗组治疗后尿常规中红细胞计数、24 h尿蛋白定量与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后仅24 h尿蛋白定量与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后尿常规中红细胞计数、24 h尿蛋白定量与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)；2组治疗前后血Cr、BUN比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.3 2组外感情况 治疗组60例，外感人次数87次，人均(1.45±0.21)次；对照组30例，外感人次数72次，人均(2.41±0.32)次。2组不良事件比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

IgA肾病病情复杂，西医临床尚无满意治疗方案，采用中医药辨证论治是我国治疗IgA肾病的主要方法之一。关于IgA肾病的病因病机，国内已经进行大量的观察研究，认为本病多为本虚标实之证，本虚以气阴两虚最常见，标实以湿热证和血瘀证最常见[5-6]。我们也对近10年IgA肾病的临床资料进行了分析，共统计了3 832例IgA肾病患者资料，本虚者亦以气阴两虚证多见，标实者以血瘀者为多，居标实证首位，且与既往统计相比，近年来有明显增多趋势，说明血瘀在IgA肾病的中医病机中有重要意义[7]。

有学者研究IgA肾病血瘀证与肾脏病理损害之间的关系，结果显示，血瘀证与肾脏病理Lee分级有关，血瘀证组患者肾脏病理Lee分级明显重于非血瘀证患者，肾小管萎缩比例或积分明显高于非血瘀证组，患者肾组织局部纤维蛋白、纤维蛋白原及其降解产物沉积的程度也明显强于非血瘀证组，说明血瘀证患者肾脏病理损害重于非血瘀证，这与临床上肾功能不全多见血瘀证者相符合，结合肾脏病理诊断辨证论治IgA肾病对于中医临床治疗有着重要的指导意义[8]。

IgA肾病以血尿、蛋白尿为主要临床表现。引起血尿的因素很多，如风热内扰、阴虚内热、气阴两虚、脾不统血等，此外更为重要的是瘀血阻络，血不循经而外溢，尤其是久病患者多见。蛋白尿的发生多与风开肾门、热扰肾窍、湿滞肾关、瘀塞肾隘而致肾之开阖启闭失常，封藏失职有关[9]。瘀血作为病理产物和致病因素，在IgA肾病的发病中有重要作用，肾脏病理显示的IgA免疫复合物沉积，也可以认为是瘀血的客观指征，故在治疗上从活血化瘀论治至关重要。正如《先醒斋医学广笔记》所言“宜行血不宜止血，血不行经络者，气逆上壅也，行血则血行经络，不止自止”，单用凉血止血效果不佳，结合应用化瘀通络治疗，络通则血归于经。本组方剂是赵玉庸教授结合多年临床经验以活血化瘀通络为大法，虫类药物为主组成的经验方，方中黄芪益气健脾，利水消肿为君；鬼箭羽、丹参、赤芍药养血活血，地龙、僵蚕、乌梢蛇、制鳖甲化瘀通络为臣；黄芩、金银花、蒲公英、生地黄清热解毒为佐。本方最大特点为采用多味虫类药，虫类走窜，入络搜剔，具有攻冲之性，善入细微孔隙之处，对于瘀血阻络、正虚邪深之痼疾，其效尤著[10]，全方共奏化瘀通络、清热解毒之功。现代药理研究证实，黄芪具有增强机体免疫功能、降低尿蛋白含量、参与机体免疫调节的功效，从而延缓肾纤维化的发生和进展[11]。IgA肾病患者易于外感，每外感后症状加重或复发，外感中以风热毒邪为多见，减少外感就可以缓解病情，减少复发。除了外感风热外，内毒在其中也有重要的作用，疾病的持续进展与“浊毒”内生有密切关系，痰湿可化热生毒，瘀久亦可蕴毒，在化瘀通络的基础上，加入清热解毒之品，可减轻外感之毒及内生之毒的损害，有利于症状的缓解，并明显减少复发。

本研究结果显示，在西医常规治疗的基础上加用化瘀通络解毒中药治疗瘀血阻络型IgA肾病临床效果明显优于单纯西医常规治疗，可以明显改善患者血尿和蛋白尿，提高患者免疫力，减少外感的发生，应用方便，安全可靠。

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