杀胚消癥方联合甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效观察

杨秀芳 毕凤玲 彭 晔

(哈励逊国际和平医院妇科，河北 衡水 053000)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠囊种植在前次剖宫产手术瘢痕部位，是很罕见的一类异位妊娠，剖宫产术后再次妊娠发病率为0.15%，占剖宫产术后异位妊娠的6.17%[1]。近年，随着剖宫产率的增加，其发生率亦有增加趋势，严重者可导致子宫破裂和不可控制的大出血，甚至需手术切除子宫挽救患者生命。因此，早期诊断及选择最佳治疗方案十分重要。本研究通过回顾性分析我院收治的45例CSP患者，旨在研究探索提高CSP诊治水平。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 患者有停经史或无明显停经史但有阴道淋沥出血病史，无腹痛病史，入院后我院B超提示子宫前壁不连续，子宫瘢痕处可见妊娠囊或混合性包块，周边血流丰富。

1.1.2 纳入标准 ①均有1次剖宫产史，且剖宫产方式均为子宫下段横切口。②子宫未破裂的早期剖宫产瘢痕妊娠，无腹腔内出血，生命体征平稳。③愿意接受保守治疗。④无保守治疗禁忌证。⑤对治疗方法均知情同意。

1.2 一般资料 我院2009-07—2012-09收治的45例CSP患者，年龄23～35岁，平均(28.64±3.78)岁；45例患者中30例为初诊患者，入院前B超已明确诊断；10例为药物流产后阴道淋沥出血患者，2例为人工流产术后阴道淋沥出血，3例为当地行人工流产术过程中发生阴道大出血，急转入我院，经宫腔填塞或气囊压迫后，阴道出血减少。45例患者治疗前血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)为920.6～19 741 mIU/mL，其中8例β-HCG>10 000 mIU/mL，13例β-HCG为5 000～10 000 mIU/mL，19例血β-HCG为2 000 ～5 000 mIU/mL，5例血β-HCG <2 000 mIU/mL。45例患者分为治疗组25例和对照组20例，2组间患者年龄、初诊患者人数、停经时间及治疗前血HCG水平差别均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。2组一般资料比较见表1。

表1 2组一般资料比较

1.3 治疗方法 治疗前均行血常规、凝血四项及肝肾功能检查，结果正常。所有患者均给予甲氨蝶呤(MTX)1 mg/kg，隔日1次肌肉注射，第1、3、5、7 d。为减少其副作用，于第2、4、6、8 d给予甲酰四氢叶酸(CF)0.1 mg/kg，隔日1次肌肉注射。应用MTX第3 d开始，治疗组在以上药物基础上加用杀胚消癥方(天花粉30 g，蜈蚣2条，紫草15 g，桃仁10 g，三棱10 g，莪术10 g)每日1剂，水煎取汁300 mL分2次口服，7 d为1个疗程。疗程结束后72 h，复查血β-HCG下降>15%者，可继续观察，否则间隔2周重复用药(即第2疗程)，方法同前。治疗过程中，每周复查B超1次，观察子宫瘢痕处血流情况，对于初诊的30例患者，待血β-HCG下降至﹤300 mIU/mL，B超检查子宫局部血流减少或消失，于B超监测下行刮宫术，刮出组织送病理。

1.4 疗效标准 成功：临床症状消失，血β-HCG下降至正常范围，B超提示妊娠包块缩小或消失。失败：临床症状无改善甚至出现急性下腹痛伴腹腔内出血，血β-HCG下降不满意或升高，B超提示包块无缩小甚至增大，需急诊手术[2]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组25例，成功23例(1个疗程治愈17例，2个疗程治愈6例，成功率92%)，失败2例(改为手术治疗)。对照组20例，成功13例(1个疗程治愈7例，2个疗程治愈6例，成功率65%)，失败7例(改为手术治疗)。2组成功率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组成功率优于对照组，

2.2 2组血清β-HCG恢复至正常时间比较 治疗组治疗成功23例，血清β-HCG恢复至正常时间为13～54 d，平均(28.92±10.02)d；对照组治疗成功13例，血清β-HCG恢复至正常时间为16～78 d，平均(42.95±12.47)d，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组较对照组明显缩短。

2.3 2组化疗副反应比较 治疗组25例，发生恶心化疗副反应1例，副反应发生率4%；对照组发生副反应3例，其中出现恶心呕吐胃肠道反应1例，出现口腔溃疡2例，副反应发生率15%。治疗组副反应发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

剖宫产瘢痕妊娠是剖宫产远期并发症之一，临床少见，近年随着剖宫产率的逐年上升，B超等诊断水平及临床医师对CSP认识的提高，报道逐渐增多，其发病率从1∶2 400～4 500已升高至1∶1 800[3]。

剖宫产瘢痕妊娠病因尚不明确，一般认为手术导致的子宫内膜损伤是导致瘢痕妊娠的重要因素之一。炎症等因素导致剖宫产术后子宫切口的愈合不良，当再次妊娠时受精卵可能于此处着床，从而形成瘢痕妊娠，由于瘢痕组织以肉芽纤维为主，滋养细胞多能直接侵入子宫肌层种植，严重的甚至可以穿透子宫肌层，形成粘连植入，当分娩或者胚胎与宫壁分离时，可出现危及生命的大出血[4]。亦不排除切口部位炎症因子对受精卵的趋化作用与疾病的发生有关[5]。目前认为CSP有2种类型：①绒毛种植在瘢痕处向宫腔发展，有继续妊娠至中、晚期的可能，甚至可持续至胎儿出生[6]，但存在着因前置胎盘及胎盘植入导致妊娠中、晚期子宫破裂及大出血的危险。②绒毛种植于瘢痕凹陷处，不断向腹腔、膀胱、宫壁发展，可在妊娠早期即引起子宫出血甚至子宫破裂，处理不及时可威胁孕产妇生命。早期诊断是成功治疗剖宫产瘢痕妊娠的关键，其临床特点有：①剖宫产病史；②停经后无痛性阴道出血；③查体子宫增大、变软，子宫前壁下段突出包块或饱满；④尿HCG阳性，B超显示子宫增大，但宫内无妊娠囊，子宫前壁下段切口处可探及孕囊甚至胎心搏动或不均质回声团，肌层连续性中断，有血流信号，甚至丰富血流信号。

剖宫产瘢痕妊娠一旦确诊应立即终止妊娠，其方法分为手术和药物治疗2种。手术治疗常见手术方式有刮宫术、病灶切除术、子宫切除术等，刮宫术由于缺乏直视，即使在超声或腹腔镜监测下，仍有可能发生子宫穿孔、子宫破裂、大出血的可能。随着介入治疗的发展，可采用子宫动脉栓塞术后行人工流产术，可快速止血，并可保留子宫，对有条件的医院、有生育要求的患者不失为首选的治疗方案。但由于子宫动脉栓塞术的治疗价格昂贵，若胎囊突向膀胱，胎囊与膀胱间肌层菲薄，子宫动脉栓塞术效果有限，大大限制了其应用范围[7]。病灶切除术及子宫切除术均会给患者带来较大的身体创伤及治疗费用，较长时间的住院时间及恢复期也往往让患者难以接受。与手术治疗相比，药物治疗除具有保留生育功能、无创伤性优点外，还能直接减少治疗费用[8]。药物治疗常用的有氨甲蝶呤、米非司酮、氯化钾或高渗糖妊娠囊内注射等，其中MTX作为异位妊娠保守治疗的一线药物，目前临床应用最广泛、疗效最确切，能够干扰RNA和DNA的合成，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育、坏死，妊娠组织完全溶解，最终消失。其给药方法可采用局部用药及全身用药，局部用药多采用B超引导下孕囊内直接注射MTX，因该方法需附加腹腔镜、宫腔镜或超声等设备，增加出血及感染的可能，且局部用药较全身用药临床效果及安全性并无显著不同[9]，现临床已很少采用，多倾向于肌肉注射法。因具有使用方便和副作用小等优势，MTX 50 mg/m2单次肌肉注射用途广泛，该方法于用药第4 d及第7 d复查血β-HCG，若血β-HCG下降<15%或较治疗前升高，则重复用药。研究表明，与MTX单次肌肉注射相比，MTX多次给药治疗异位妊娠的成功率更高(P< 0.05)[10]。

中医学认为本病主要病机是脏腑虚弱、瘀结少腹，属妊娠腹痛、癥瘕范畴。治疗以活血化瘀、杀胚消癥为主。天花粉用于妊娠病的最早记载是明代《景岳全书》的“下胎方”，谓之“下死胎俱效”。故本方重用天花粉活血杀胚为君药，蜈蚣、紫草、桃仁杀胚、消癥共为臣药，佐以三棱、莪术行气活血、破瘀散结，促进包块病灶坏死和吸收。诸药合用，共奏杀胚、消癥、活血、祛瘀之功。现代药理研究表明，天花粉可以迅速作用于胎盘合体细胞，从而催化细胞内核糖体失活，继而抑制细胞内蛋白质合成，导致细胞死亡，细胞合体滋养层变性坏死，细胞解体，其碎片阻塞血窦，造成血液循环障碍，组织坏死，内分泌功能受损，HCG下降[11]。临床实践验证，蜈蚣是一味比较有效而安全的杀胚药，但其机制尚未做深入的研究。紫草含有乙酰紫草醌、紫草醌等，有一定的抑制滋养细胞生长和分化的作用[12]。桃仁中的苦杏仁苷水解后产生的氢氰酸可麻痹胚胎中枢神经系统，使胚胎发育停滞，结合甲氨蝶呤干扰滋养细胞DNA合成，增强疗效[13]。本观察将中西药物联用，充分发挥了中西医各自的长处，起到协同和互补作用，于应用MTX的第3 d才加用杀胚消癥方是因为MTX能在24 h内杀死胚胎，在这之前用活血化瘀药会加重内出血，而胚胎杀死后使用方可达到中药活血化瘀、祛瘀生新的作用[14]。本研究结果显示，中药杀胚消癥方联合MTX多次给药优于单纯MTX治疗，加之MTX多次给药优于单次给药[10]，提示杀胚消癥方联合MTX多次给药治疗剖宫产瘢痕妊娠成功率高，并可缩短治疗疗程，值得推广及使用。

[1] Kang SY，Park BJ，Kim YW，et al.Surgical management of cesarean scar ectopic pregnancy：hysterotomy by transvaginal approach[J].Fertil Steril，2011，96(1)：e25-e28.

[2] 程泾.妇科疑难病现代中医诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2003：764.

[3] Tinelli A，Tinelli R，Malvasi A.Laparoscopic management of cervical-isthmic pregnancy：a proposal method[J].Fertil Steril，2009，92(2)：829.e3-e6.

[4] 吴跃芹.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠6例临床分析[J].中国全科医学，2010，13(24)：2743-2745.

[5] 刘志强，彭芝兰，刘辉.剖宫产子宫切口部位异位妊娠的诊断与治疗[J].现代妇产科进展，2006，15(10)：781-782.

[6] 陈海锋，杨开勇，鞠延，等.半椎板切除显微手术治疗椎管内肿瘤542例临床分析[J].中华医学杂志，2010，90(13)：874-877.

[7] 邢海燕.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗[J].中国妇幼保健，2008，23(22)：3089-3091.

[8] Sowter MC，Farquhar CM，Gudex G.An economic evaluation of single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured ectopic pregnancy[J].BJOG，2001，108(2)：204-212.

[9] 高海红.甲氨蝶呤联合米非司酮终止瘢痕妊娠的安全性探讨[J].中国医药指南，2012，10(11)：76-77.

[10] 刘尧芳，黄薇.甲氨蝶呤在异位妊娠保守治疗中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，11(22)：869-872.

[11] 田德明，石少凤.天花粉与MTX治疗异位妊娠的疗效对比分析[J].中华实用中西医杂志，2008，21(5)：452-453.

[12] 杨柳，王秀华，张西玲，等.紫草乙醇提取物对体外培养人绒毛组织分泌HCG功能的影响[J].甘肃中医学院学报，2001，18(1)：21-23.

[13] 陈飞.中西药联合治疗异位妊娠136例分析[J].现代中西医结合杂志，2008，17(6)：864-865.

[14] 丁枫，张压西，赵丹，等.化癥消胚汤和甲氨碟呤治疗异位妊娠的临床研究[J].时珍国医国药，2011，22(9)：2276-2278.