不同剂量尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死的疗效比较

董 磊，崔 亚，宋吉法 (滨州医学院附属乳山市人民医院心内科，山东 威海 264500)

急性心肌梗死(AMI)能否早期开通闭塞冠脉与临床疗效密切相关。尽早开通闭塞冠脉可挽救濒死心肌或缩小心肌梗死范围，显著降低AMI的病死率。我院自2010年6月～2012年5月对120例AMI患者应用注射用尿激酶(辽宁天龙药业)静脉溶栓，1周后以冠状动脉造影(CAG)评价AMI尿激酶溶栓的疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:120例AMI患者，男95例，女25例，年龄37～79，平均(58.2±10.2)岁。急性前壁心肌梗死70例(包括前间壁、前侧壁、前壁和广泛前壁心肌梗死)，急性下壁心肌梗死50例(包括下壁、下后壁与下侧壁以及下壁+右室心肌梗死)。上述120例患者均首次发病，且发病均＜12 h确诊。

1.2 治疗方法:所有患者采用参考文献［1］方案行溶栓治疗。其中尿激酶选用150万U 100例，选用200万U 20例;其中0～6 h接受治疗的有90例，7～12 h有30例。两组间年龄、性别、梗死部位、溶栓距发病时间均无显著差异(P＞0.05)。

1.3 疗效评价:尿激酶静脉后1周行CAG，判断梗死相关血管的通畅率。以CAG第一帧图像显示的梗死相关血管:TIMI 2级或3级为血管再通(其中TIMI 3级为完全再通)，TIMI 0或1级定为血管闭塞未通［1］。

1.4 统计学方法:各种率及例数比较用χ2检验，计量资料用t或u检验。

2 结果

2.1 两组1周后CAG尿激酶不同剂量、不同溶栓时间的血流分级及血管通畅率。见表1。

表1 两组90 minCAG血管再通率

表1中2组溶栓治疗TIMI 3级分别为32例(32.0%)、9例(45.0%)，200万单位组明显增高(P＜0.01)。150万U组在发病0～6 h及7～12 h再通率分别为70.5%(55/78)及53.1%(17/32)，即发病距溶栓时间越短，血管再通率越高，两者存在显著差异(P＜0.01)。

2.2 不同梗死相关血管的再通率为:左前降支61.6%(45/73)，左旋支58.3%(7/12)，右冠状动脉58.6%(17/29)，左主干100.0%(2/2)。不同梗死血管间再通率无显著差异(P＞0.05)。

2.3 两组间病死率与不良反应比较:见表2。

表2 两组溶栓患者的病死率与不良反应［例(%)］

在8例死亡患者中，6例为溶栓失败的前壁心肌梗死，其中1例为心脏破裂，5例为心力衰竭，均在8～10 d死亡。2例虽然溶栓再通，但出现脑出血及其并发症，分别在20、23 d因坠积性肺炎及严重的心力衰竭而死亡。轻度出血指局部穿刺部位的皮下淤斑。在150万U组发生低血压状态6例，均出现在下壁心梗患者，为一过性，经对症治疗后4～6 d好转。在200万U组发生肉眼血尿9例，牙龈渗血2例，粪便潜血阳性5例，仅持续3～5 d，均自行好转，无需治疗纠正。

3 讨论

急诊PCI可有效使心肌再灌注，是治疗AMI的最佳方法，但限于经济、设备和技术等条件，基层医疗机构无法开展急诊PCI，药物静脉溶栓成为重要的治疗手段［2］。本文用尿激酶静脉溶栓对IRA的再通率为62.5%，与相关文献报道的60%基本相符［3］，其中TIMI－3级血流占34.2%，疗效与安全性较可靠。溶栓的疗效与开始溶栓时间关系密切，发病距溶栓开始时间越短，再通率越高，与高德才［4］、潘有平［5］报道结论一致。本文2组尿激酶溶栓血管再通率≤6 h与6～12 h相比具有显著的差异。其中≤6 h两组再通血流TIMI－3级的分别占78.1%(25/32)，77.8%(7/9)。本组8例死亡的患者中6例为溶栓失败，显示血管再通可明显降低AMI死亡率。本文应用协作组推荐的尿激酶量150万U，符合国人体重，将剂量增加至200万U，并不增加冠脉再通率，尽管使再通梗死相关血管TIMI－3级的情况有增加趋势，但其出血相关并发症明显增加。AMI中梗死相关血管以左前降支最多，其次为右冠状动脉、左回旋支，而三支冠脉血管再通率接近，溶栓的疗效与心梗部位无明显相关性。

尿激酶溶栓并发症中最严重的是脑出血。本文120例患者中出现脑出血2例，均发生在有高血压病患者中，但并无1例患者出现脑梗死。在尿激酶溶栓的经验显示血管穿刺部位出血是出血并发症的主要原因，所有溶栓剂均可明显增高，其中尿激酶150万U组明显低于200万U组，但均无需治疗纠正。故临床上出现轻度出血(包括血尿)似无重要性。

本文以溶栓后1周CAG结果为金标准，以病死率为终点的尿激酶静脉溶栓疗效的观察结果表明，AMI根本原因是在冠脉粥样硬化狭窄基础上急性出现可溶解的血栓。尿激酶溶栓极大地改变了AMI预后。我们用尿激酶静脉溶栓疗效与安全性均较为可靠，罕有严重并发症，是治疗AMI有重要效的方法，值得基层医院临床推广［6］。

［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38(8):679.

［2］郭木恭.尿激酶联合低分子肝素治疗急性心肌梗死46例临床疗效分析［J］.中外医学研究，2010，8(8):75.

［3］曹 倩，代掁涛.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床观察［J］.中国社区医师，2007，21(1):46.

［4］高德才.急性心肌梗死尿激酶溶栓治疗40例临床分析［J］.医学理论与实践，2011，24(1):38.

［5］潘有平.早期尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死25例临床观察［J］.临床和实验医学杂志，2011，10(12):906.

［6］夏 峰.尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死32例临床体会［J］.吉林医学，2011，32(35):7513.