超声弹性成像与常规超声联合应用在诊断乳腺肿块中的价值

赵向忠，赵文莉 (.山西省朔州市平鲁区中医院，山西 朔州 036800;.山西省人民医院，山西 太原 030000)

乳腺肿块是妇科的常见疾病，随着人们健康意识和医学检查技术的提高，乳腺普查增多，乳腺病灶的检出率明显增高，乳腺病变已经成为危害女性健康的重要问题。据统计，在全球范围内每年约有100万新增加的乳腺癌患者，每年的死亡人数也有47.8万［1－2］。乳腺肿块良、恶性的诊断对治疗方案的选择及预后的评估有直接影响，因此，鉴别乳腺肿块的良、恶性显得十分重要。本文旨在研究常规超声与实时超声弹性成像在鉴别诊断乳腺肿块良、恶性中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集2011年2月～2013年1月在我院经术后病理证实良、恶性的女性患者154例、158个乳腺肿块，所有病变术前均经常规超声及弹性成像检查，术后均行病理切片。年龄23～71岁，中位年龄46岁。

1.2 设备及方法:采用Philips HDI 5000彩超仪，线阵探头频率7～12 MHz。依次启动二维灰阶超声、彩色能量多普勒超声和超声弹性成像检查模式。患者取仰卧位，应充分暴露乳房，平静均匀呼吸。

所有患者术前均行常规超声及超声弹性成像技术检查。先用常规超声检查病灶，包括其大小、形态、边缘、横、纵切面，观察肿块位置、数量、内部回声、后方回声、有无钙化、血流、肿块周边有无包膜。彩色多普勒血流观察肿块的血流数量及分布情况，采用Adler血流分级法［3］，以0、Ⅰ级诊断为良性，Ⅱ、Ⅲ级诊断为恶性。

超声弹性成像检查时手持探头轻轻加压，根据仪器指示，使压力始终控制在“3～4”左右，调整取样框(即感兴趣区ROI)范围应大于病变的大小，其内包含正常乳腺组织，通过取样框内颜色的变化，得出肿块与周围正常组织硬度的相对比较。弹性图中不同组织弹性的大小以不用颜色代表，绿色表示ROI内的平均硬度，蓝色表示比平均硬度更硬，红色表示较平均硬度软。

1.3 弹性成像诊断标准［4］:根据超声结节在弹性成像中颜色的不同，以5分法作为其诊断标准。1分:病灶与周围组织呈均匀的绿色;2分:病灶区蓝绿相间，以绿色为主;3分:病灶区呈混杂的蓝绿相间分布或病灶区以蓝色为主;4分:病灶区完全为蓝色覆盖。5分:病灶区完全为蓝色覆盖，且邻近部分组织亦呈蓝色。1～3分诊断为良性，4～5分诊断恶性。所有乳腺肿块均由两位经验丰富的超声医师以盲法评分，意见不一致时经商讨后进行评分。

1.4 统计学方法:应用SPSS18.0统计软件对所有数据进行分析，用Kappa检验方法评价常规超声、弹性成像及二者联合应用诊断肿块良、恶性与术后病理诊断结果的一致性。Landis和Koch［5］将Kappa系数按大小分为六个等级，分别代表一致性的强弱程度。若Kappa系数＜0，一致性强度极弱;Kappa系数=0～0.2，微弱;Kappa系数=0.21～0.40弱;Kappa系数=0.41～0.60中度;Kappa系数=0.61～0.80高度;Kappa系数=0.81～1.0极强。

2 结果

术后病理结果证实158个乳腺肿块中，良性115个(纤维腺瘤71个，乳腺腺病34个，导管内乳头状瘤6个，炎性病变3个，中度不典型增生1个，恶性43个(浸润性导管癌35个，导管内癌3个，髓样癌2个，浸润性小叶癌2个，黏液腺癌1个)。三者诊断乳腺肿块良、恶性与术后病理结果的一致性见表1。

表1 三种方法诊断乳腺肿块良、恶性与术后病理结果对照比较(个)

根据表1用kappa检验方法分加评价常规超声、弹性成像、常规超声与弹性成像联合诊断乳腺肿块良、恶性与术后病理诊断结果的一致性，kappa值分别为 0.6059、0.7283、0.8137。统计结果显示，常规超声与弹性成像联合诊断乳腺肿块的Kappa值最高，与术后病理一致性极强。

3 讨论

超声以其无辐射、无创、方便、低费用、动态观察等优势已成为乳腺疾病的首选检查方法。目前，临床常规超声包括二维灰阶超声和彩色多普勒超声。常规超声可以观察到乳腺肿块的部位、大小、形态、数量，肿块内部及其后方回声、有无钙化、与邻近组织关系及其内部血流情况等来分析乳腺的良、恶性。研究显示［6－9］，乳腺良性肿块的常规超声特点为:形态规整、肿块界清有包膜、内部回声均匀、后方回声增强或无明显变化、纵、横径比值小于1，其内部的血管管腔略细，一般形态较单一，以细管状多见。而乳腺恶性病灶多表现为:形态不规则，呈分叶状、边界欠清，内部回声不均匀，部分病变内含沙砾样钙化，呈强回声、后方呈低回声;纵、横径比值大于1，肿块内部血管数量多，管壁薄，走形迂曲紊乱，多为穿入型血管。然而，常规超声图像上乳腺肿块可出现异病同象、同病异象的现象，对乳腺肿块良、恶性的诊断常规超声存在一定的不足和一定程度的重叠［10］，仅仅依靠常规超声对乳腺肿块的良、恶性做出准确诊断比较困难。本研究统计结果显示，常规超声诊断与术后病理的Kappa值为0.6059，一致性为中度，因此，常规超声在诊断乳腺肿块的良、恶性中存在一定的交叉，与文献报道一致。

近年来，随着超声技术的发展，超声弹性成像的出现，对乳腺肿块良、恶性的鉴别有了进一步的提高。超声弹性成像原理是利用不同组织具有不同的弹性系数(应力/应变)，在外力作用下产生不同的应变，将组织内不同的应变分布进行彩色编码成像即产生弹性图，通过图像颜色反应被测组织的硬度。超声弹性成像可以反映被测组织硬度方面的信息，而组织的硬度是由其内部病理结构决定的。本研究弹性分级中1～3分多为良性，4～5分多为恶性，说明恶性乳腺肿块的硬度一般要大于良性肿块，这与其相应的内部病理结构密切相关。Krouskop等［11］报道乳腺不同组织的弹性系数从小到大依次为:脂肪组织＜正常乳腺腺体组织＜乳腺纤维腺瘤＜非浸润性导管癌＜浸润性导管癌。硬度随着弹性系数的升高而增加。乳腺癌弹性指数高于正常乳腺组织及良性肿块主要是由于乳腺癌分泌多种肿瘤细胞因子，刺激成纤维细胞的增殖和胶原合成，恶性肿瘤生长较快，内部坏死与修复同时存在，致使纤维成分增多。另外，肿瘤与周围组织粘连，活动度减低，肿块的弹性减小而整体硬度增加［12－13］。但是弹性超声对乳腺肿块的良、性的诊断也存在一些不足，本组病例中13个良性肿块弹性分级在Ⅲ级以上，分析原因可能为:良性结节发生继发改变，如出血、钙化、纤维化等会是良性结节硬度增加，分级增高。本组中5个生长时间较长的纤维腺瘤术后病理显示其内存在粗大钙化灶或出血，弹性评分较高。5个恶性肿块分级为Ⅱ级，主要是由于恶性肿瘤分化较好、病变较小时或病变内有液化时，往往会导致肿瘤硬度较小，分级过低，另外黏液癌内黏液腺细胞较丰富、髓样癌内富含癌细胞而纤维成分少，故二者弹性较低。

本研究中，规超声、弹性成像及二者联合应用诊断乳腺肿块良、恶性与术后病理结果的一致性，kappa值分别为0.6059、0.7283、0.8137。统计结果表明，弹性成像技术提高了乳腺肿块良、恶性结节鉴别诊断能力，一定程度上弥补了常规超声的不足。将常规超声和弹性成像联合应用能够获得更多的病变信息，提高诊断乳腺肿块良、恶性的准确性，为临床选择治疗方案及评估预后提供可靠的影像学依据。

［1］Tanter M，Bercoff J，Athanasion A，et a1.Quantitative as-sessment of breast lesion viscoelasticity:initial clinical results using supersonic shear maging［J］.Ultrasound in Med＆Biol，2008，34(9):1373.

［2］宇雪豹.B超在乳腺肿块诊断中的检查意义分析［J］.吉林医学，2012，33(34):7952.

［3］Aler DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:Prel iminary findings［J］.Ultrasound Med Biol，1999，16(3):553.

［4］罗葆明，欧 冰，智 慧，等.改良超声弹性成像评分标准在乳腺肿块鉴别诊断中的价值［J］.现代临床医学生物工程学杂志，2006，12(5):396.

［5］Landis JR，Koch GG.The measurement of observer agreement for Gategorical data［J］.Biometrics，1977，33(1):159.

［6］付志勇，万淑华，孙志芳.彩色多普勒超声对乳腺癌诊断的价值［J］.中国超声杂志，2006，7(2):94.

［7］崔建华，李燕.二维超声和彩色多普勒超声诊断乳腺癌的应用价值［J］.徐州医学院学报，2006，26(3):205.

［8］李殿秋，王 辉，张丽荣.彩色多普勒超声诊断乳腺癌的价值［J］.中国老年学杂志，2008，28(18):1851.

［9］Giannoula S，Filippos P，George S，et al.Transcriptional deregulation of VEGF，FGF2，TGF－β1，2，3 and cognate receptors in breast tumorigenesis［J］.Cancer Lett，2006，235(1):100.

［10］盘丽娟，肖 萤.超声弹性成像在乳腺病灶良恶性诊断中的价值研究［D］.中南大学，2010.

［11］罗建文，白 净.超声弹性成像的原理及理论分析［J］.国外医学·生物医学工程分册，2003，26(3):97.

［12］孙卫健，范晓芳，康 莉，等.超声弹性成像参数在乳腺肿瘤诊断中的应用价值［J］.中国超声医学杂志，2009，25(4):362.

［13］Ashcroft GS，Dodsworth J，Van Boxtel E，et al.Estrogen accelerates crtaneous wound healing associated with an increase in TGF－betal levels［J］.Nat Med，1997，3(11):1195.