吞咽障碍治疗仪联合吞咽训练对治疗吞咽障碍的疗效观察

李本夫，张怀安，李召鹏 (徐州矿务集团第二医院神经内科，江苏 徐州 221011)

脑卒中后吞咽障碍的发生率约为30% ～40%［1］，巩尊科等报道［2］，62.5%的脑卒中患者发生吞咽障碍。其主要原因为脑卒中后脑干疑核受损引起的延髓麻痹及双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓麻痹，影响生活质量，且常导致脱水、电解质紊乱、营养不良与吸入性肺炎，甚至窒息危及生命。因此，对患者的早期干预治疗十分重要，本文探讨了吞咽障碍治疗仪联合吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院100例急性非进展性脑卒中至吞咽功能障碍的患者，随机分成观察组和对照组各50例，观察组年龄在44～82岁，平均(61.2±13.4)岁，脑出血7例，脑梗死43例，假性球麻痹40例，真性球麻痹10例，11例须留置胃管。对照组年龄在45～82岁，平均(62.4±12.2)岁，脑出血6例，脑梗死44例，假性球麻痹42例，真性球麻痹8例，9例须留置胃管。两组患者在年龄、性别、病情、吞咽障碍评估［3－5］，经统计学检验差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准:所有入选病例诊断均符合1995年全国第四次脑血管病会议制订的诊断标准［6］，全部经头CT或MRI诊断确诊为脑梗死或脑出血，病程≥15 d，饮水试验≥3级，且无严重意识障碍及感觉性失语，无影响吞咽的口腔或咽喉疾病，无严重心肺疾病;排除合并心脏安装金属支架或起搏器者。

1.3 方法:两组均给予神经内科常规药物基础治疗，观察组进行吞咽障碍治疗仪联合吞咽训练治疗。

1.3.1 吞咽障碍治疗仪:吞咽障碍治疗仪(VitalStim，美国Chattanooga公司)，双向方波，波宽 300us，0 ～4000Ω 电荷，波幅0－25mA(±10%)，小电极，连续性收缩。患者头部中立位，通道1将电极l、2水平排列位于舌骨上方，两电极之间距离大于通道2电极之间距离，通道2电极3、4沿正中线水平排列，分别置于甲状上切迹上下方，打开电源，患者有轻微刺痛、烧灼或抓挠感，此时患者配合做吞咽动作。电流强度因人而宜，以患者适应并能见到患者有吞咽动作为最佳。每次治疗时间60 min，1次/d，15 d为1个疗程。

1.3.2 吞咽训练［7－8］:①颈部活动度训练:活动颈部，增强颈部肌力，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，防止误咽。②口唇训练:用指尖、冰块叩打口唇周围。③舌肌运动训练:嘱患者把舌伸出做不同方向主动运动。④咽部冷刺激:咽部冷刺激系使用蘸少许凉水的棉棒冰冻成冰拭子，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁等咽部肌群，诱发吞咽反射，并嘱患者做吞咽动作。⑤呼吸道的训练:深吸气、憋气、咳嗽，目的是提高咳出能力和防止误咽，同时努力咳嗽，建立排除气管异物的各种防御反射。⑥进食训练:体位选择坐位或半卧位，颈部前屈，如不能取坐位可采取健侧卧位。食物的形态应根据吞咽障碍的程度来选择，可先用蛋羹、米糊等糊状食物，每次1～2 ml，逐渐加量，最后到正常饮食。每次训练时间30 min，1次/d，15 d为1个疗程。

1.4 疗效观察

1.4.1 吞咽功能评定方法:采用洼田氏饮水试验［3，5］评价其吞咽功能。具体操作:患者取坐位，嘱患者饮用一杯30 ml温水，观察患者饮水经过，并记录所用的时间、简况和细节，根据饮水时间、有无呛咳和分饮次数进行评价。标准如下:1级，5 s之内一饮而尽，无呛咳;2级，5 s以上分两次以上喝完，无呛咳;3级，能一次喝完，但有呛咳;4级，分两次以上喝完，且有呛咳;5级，常常呛住，无法全部喝完。1级为正常，2级为可疑，3～5级为异常。

1.4.2 疗效判断标准:两组患者治疗前后均参照藤岛一郎吞咽疗效评价标准评价［4］，基本治愈:总积分达9～10分;显效:积分增加6～8分;有效:积分增加3～5分;无效:积分增加1～2。

1.5 统计学处理:采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量及计数资料分别用均数±标准差()及百分率表示，方差分析，t及χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

按洼田饮水试验，治疗前观察组与对照组吞咽障碍程度相比，差异无统计学意义(P＞0.05);15 d后，观察组吞咽功能评级明显优于对照组(P＜0.05)，见表1。治疗15 d后滕岛一郎吞咽功能评分，两组均显著提高，但观察组明显高于对照组;临床疗效比较，观察组基本痊愈率及总有效率均明显高于对照组，见表2。治疗后，观察组11例鼻饲饮食有8例可拔除鼻饲管由口腔自主进食;对照组9例鼻饲只有1例能拔除鼻饲管由口腔进食。

表1 两组吞咽障碍评级比较(例)

表2 两组治疗前后滕岛一郎吞咽功能评分及临床疗效比较

3 讨论

吞咽运动是一种复杂的反射。食团从口腔进入胃，可以分为3期［9］:第l期是口腔期，需要口轮匝肌、咬肌参与;第2期是咽喉期，需要舌肌、咽喉肌参与;第3期是食道期。脑卒中后吞咽障碍主要出现在第1、2期，系随意性运动失调、吞咽开始动作延迟、与吞咽有关的肌肉运动协调性降低;致使患者吞咽费力，咽食或饮水时有梗阻感觉或发噎感，吞咽过程较长，伴有或不伴有吞咽痛，严重时不能咽下食物。严重影响了患者的生活质量，且出现吸入性肺炎、电解质紊乱、营养不良等并发症。

吞咽治疗仪是利用脉冲电流刺激，把电极放置于患者的颈部，通过输出电流对喉返神经、舌下神经、舌咽神经、吞咽功能相关的神经进行刺激，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损神经的复苏，从而加强吞咽肌群的运动，缓解肌废用性萎缩，加强其功能，改善咽部血流，实现吞咽反射弧的恢复与重建，从而提高摄食、吞咽的能力。这一新兴的康复疗法已在我国开展了一定的时间，并且取得了一定的效果［10－12］。但其已有一定的局限性，其疗效对咽喉期的吞咽障碍疗效确切，但对口腔期、食道期疗效甚微，故需要配吞咽康复训练。吞咽训练是根据神经促通技术和神经元再塑的原理，通过口唇、面颊部、舌部的主动及被动运动，一方面可促进吞咽及构音器官血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性，并可反射性刺激中枢神经系统使神经网络重组及侧支发芽，皮质感觉区扩大;另一方面早期训练可防止咽部肌群发生废用性萎缩。

目前，对脑卒中后吞咽障碍尚无快速、特效的治疗方法;本研究观察组在内科药物治疗的基础上选择吞咽训练联合吞咽治疗仪治疗急性脑卒中吞咽障碍，疗效明显优于对照组(P＜0.05)，拔除鼻饲管后经由空腔自主进食成功率明显提高;表明其对脑卒中后吞咽功能障碍的恢复疗效确切。此方法简便、实用，无明显痛苦，改善患者的吞咽功能，减少误吸、营养不良等并发症，极大地提高了患者的生存质量，是治疗脑卒中吞咽障碍较理想的早期综合康复治疗方法，值得推广应用于广大急性脑卒中后吞咽障碍患者。

［1］Paciaroni M，Mazzotta G，Corea F，et al.Dysphagiafollowing stroke［J］.Eur Neurol，Neurol，2004，51(3):162.

［2］巩尊科，陈 伟，孙 浩，等.神经肌肉电刺激并吞咽训练对急性脑卒中患者吞咽障碍的影响［J］.中华物理学与康复杂志，2010，32(10):782.

［3］大西幸子，孙启良.摄食－吞咽障碍实用技术［M］.北京:中国医药科技出版社，2000:7－18.

［4］藤岛一郎，大熊るリ.假性球麻痹による咽下障害とリハヒリテ－ツョソ［J］.神经内科，1997，47(1):32.

［5］窦祖林.吞咽障碍评估与治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2009:62－65.

［6］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379.

［7］赵 婧，李 颖.脑卒中吞咽障碍的早期康复训练［J］.吉林医学，2008，7(23):1072.

［8］尹韦华.吞咽训练对脑卒中后吞咽功能障碍的疗效观察［J］.中国康复，2009，24(1):36.

［9］范少光，汤 浩，潘伟丰.人体生理学［M］.北京:北京医科大学出版社，2000:198.

［10］顾巧华.吞咽治疗仪对脑卒中后吞咽障碍功能康复的影响［J］.中国医学创新，2009，6(31):50.

［11］沈慧强.吞咽障碍治疗仪的作用原理及效果［J］.生物医学工程学进展，2011，2(2):120.

［12］王兰华.吞咽治疗仪在脑卒中患者吞咽功能康复中的应用观察［J］.中外健康文摘，2011，8(45):145.