急性心力衰竭急诊救治的临床观察

黄海燕 李玉兰 李美峰

急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)是急诊科临床经常遇到的急危重症之一, 主要是由于急性心脏结构或功能异常导致的心脏排血量急剧降低, 肺水肿, 组织及器官低灌注,心源性休克等表现的临床综合征［1］。患者病情非常危重, 短时间内可导致休克、昏迷, 甚至死亡。作者总结观察了2011年1月～2012年12月在吉林省延边第二人民医院急诊科抢救治疗的78例急性心力衰竭患者的救治体会, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共78例急性心力衰竭患者中男45例,女33例, 年龄32～78 岁, 平均(59.0±2.0)岁。其中原发病为冠心病(包括陈旧性或急性心肌梗死)42例, 高血压病20例,风心病5例, 扩心病5例, 肾功能衰竭(尿毒症)4例, 甲亢性心脏病1例, 其他原因者1例。患者中69例左心功能衰竭患者有严重呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽(咳白色或粉红色泡沫痰)、哮鸣、大汗、面色苍白或青紫, 其中5例严重者以昏迷、休克入院。另有9例右心功能衰竭患者主要表现为呼吸困难、哮鸣、颈静脉怒张、尿少、下肢水肿等。全部患者查体可闻及双肺哮鸣音及双肺底湿啰音。

1.2 治疗方法 根据患者具体情况, 采取综合性抢救措施：患者取坐位, 双腿下垂以减少回心血量, 减轻心脏负荷, 严密观察呼吸、心率、血氧饱和度, 并行心电监护。鼻导管或面罩吸氧, 氧流量4～8 L/min, 将25%～60%乙醇置于氧气的滤瓶中, 以降低肺泡内泡沫表面张力, 减轻肺水肿。有呼吸衰竭时, 给予气管插管机械通气治疗。及时建立静脉通道, 给予速尿20～40 mg静脉注射。严重AHF患者立即给予吗啡3～5 mg, 5 min内静脉推注, 减轻烦躁, 缓解心脏负担, 必要时重复用药, 昏迷及严重呼吸道疾病者禁用。对急性冠脉综合征所致AHF患者, 将10 mg硝酸甘油溶于5%的葡萄糖溶液50 ml中,微量泵给药, 起始剂量为10 μg/min, 之后根据患者血压情况调整剂量。对血压高的AHF患者, 将50mg硝普钠溶于5%的葡萄糖溶液50 ml中, 微量泵给药, 起始剂量12.5 μg/min, 以血压波动逐渐调整剂量。AHF患者哮鸣明显时可给予氨茶碱静脉注射以强心利尿和扩张支气管, 地塞米松10mg静脉推注以减轻肺水肿。对血压较低, 心室率快, 特别是房颤伴快心室率时给予西地兰0.2～0.4 mg溶于5%的葡萄糖溶液20 ml中,15 min内静脉推注。对有低心排血量综合征的AHF患者, 因血压偏低, 扩张血管药物应用受限, 应给予多巴胺及多巴酚丁胺治疗。

1.3 治疗效果评估 疗效判断可根据以下几方面, ①显效：患者治疗后3 h 内呼吸困难、哮鸣、咳粉红色泡沫痰、烦躁得到控制, 且两肺干湿啰音消失；②有效：治疗3～6 h 后患者仅存在轻度呼吸困难、发绀、出汗, 两肺少量干湿啰音,但粉红色泡沫痰消失；③无效：临床症状、体征无缓解, 心功能恶化甚至死亡［1］。总有效= 显效+ 有效。

2 结果

78例患者经给予吸氧、镇静、利尿, 以及血管扩张剂和正性肌力药物等综合治疗, 72例患者症状好转, 呼吸困难、哮鸣、烦躁及咳粉红色泡沫痰等减轻, 两肺啰音减少或消失。3例肾功能衰竭合并AHF患者, 因难治性心衰给予急诊血液透析治疗, 其中1例因多器官功能衰竭死亡。3例由急性心肌梗死引起急性肺水肿、昏迷, 给予气管插管机械通气治疗,其中1例因室颤死亡。78例患者临床抢救效果见表1。

表1 78例急性心力衰竭患者临床抢救效果(n, %)

3 讨论

急性心力衰竭(AHF)是急诊科常见急危重症, 症状严重,病情凶险, 临床症状主要表现为呼吸困难、极度烦躁、端坐呼吸、哮鸣、咯白色泡沫或粉红色泡沫痰, 双肺干湿性啰音［2］,严重者可导致晕厥、休克、昏迷、心搏骤停甚至死亡, 其发病率及死亡率均高［3］。以往AHF的治疗主要是增加心排出量和降低肺毛细血管楔压, 但是最新的急性心力衰竭诊疗指南同时强调了其他综合治疗方法的重要性, 包括控制血压、保护心肌、纠正神经激素异常及保护其他脏器的功能(如肝肾功能)和治疗基础疾病［4］。

本组78例患者经双腿下垂、高流量吸氧、静脉注射吗啡、快速利尿、血管扩张剂、减轻心脏前后负荷、强心等综合性抢救措施后, 多数患者症状明显改善, 总有效率达92.31%。在急诊救治中作者的体会是：①及时静脉注射吗啡, 吗啡一般用于严重AHF的早期阶段, 特别是患者烦躁和呼吸困难较重时, 吗啡既有镇静作用, 还对静脉和动脉具有轻度扩张及降低心率作用, 可缓慢静脉注射3～5mg, 必要时重复, 需注意禁忌证, 老年患者可酌减剂量或改为肌内注射。②利尿剂：对存在液体潴留, 肺淤血或肺水肿的患者, 首先选用静脉注射利尿剂减轻症状, 通常首选呋塞米。对肾功能衰竭合并AHF的患者应采用大剂量利尿剂, 因肾功能衰竭患者对利尿剂反应差, 首剂用速尿100～200 mg加入0.9%氯化钠50 ml中静脉滴注, 30 min内静脉滴注完毕。③血管扩张剂是AHF的一线治疗药, 常选用硝酸甘油或硝普钠等, 此类药物可不同程度的扩张动脉及静脉, 降低心脏前后负荷, 以减轻肺淤血症状。但此类药物应在抢救早期即开始使用, 并要注意监测血压和控制滴速, 以免血压波动剧烈。④气管插管机械通气适用于心肺复苏时、严重的呼吸衰竭经常规治疗无效者、明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态者。另一种需要使用有创机械通气的情况是继发于ST段抬高型急性冠脉综合征所致的肺水肿［4］。本组3例由急性心肌梗死引起急性肺水肿与昏迷, 给予气管插管机械通气治疗后症状缓解。

总之, 急性心力衰竭的抢救治疗要争分夺秒, 根据患者的具体情况, 迅速采取综合抢救措施, 尽快纠正危及生命的各种症状及原因, 稳定生命体征, 提高抢救效果, 挽救患者生命。

［1］中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志, 2010,38(3):195-208.

［2］陈灏珠.实用心脏病学.第4版.上海:上海科学技术出版社,2007:9-10.

［3］马荣国, 沈银华, 王志强.144 例急性心力衰竭患者病因、诱因分析.心脑血管病防治, 2009, 9(3):228-229.

［4］赵水平, 胡大一.心血管病诊疗指南解读.第2版.北京:人民卫生出版社, 2006:77-79.