小切口白内障手术联合隧道内小梁切除术治疗白内障青光眼26例临床疗效观察

江军 孙云玲 张鹏飞

白内障与青光眼是老年人常见的眼病, 两者常同时存在。现在越来越多的医生采取一次性联合手术的方法, 治疗白内障合并青光眼, 达到有效控制眼压, 恢复有用视力的目的。淮南新华医院采取小切口白内障囊外摘除人工晶体植入联合隧道内小梁切除术, 治疗白内障合并青光眼共26例, 取得了良好的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年10月～2011年6月, 在本院行小切口白内障囊外摘除人工晶体植入联合隧道内小梁切除术,治疗白内障合并青光眼患者24例(26眼), 其中男2例(3眼),女22例(23眼)；年龄57～76岁；术前视力手动～0.05者14例,0.05～0.3者10例, 0.3～0.5者2例；原发性闭角型青光眼20眼(其中急性闭角型14眼, 慢性闭角型6眼), 开角型青光眼1眼, 白内障导致的继发性青光眼5眼。术前眼压26.2～45.6 mmHg［平均 (31.8±6.3)mmHg,1 mmHg=0.133 kPa］, 术前局部滴降眼压滴眼液, 口服降眼压药物, 必要时静脉滴注20%甘露醇, 使术前眼压降低到最低水平。

1.2 手术方法 术前1 h散瞳(尽量散大瞳孔), 球后神经阻滞麻醉, 做以上穹窿为基底的结膜瓣, 烧灼止血, 用隧道刀于角膜缘后2～3 mm, 做1/2板层反眉弓巩膜隧道切口, 达到透明角膜1 mm处, 宽约6 mm, 穿刺入前房, 环形撕囊, 水分离活动晶状体核并旋转进入前房, 劈核, 娩核, 抽吸残留皮质, 植入人工晶体, 卡米可林缩瞳。在巩膜隧道两边剪开,做成巩膜瓣, 用显微小梁咬切器在巩膜瓣下咬切包括小梁组织在内的深层角巩膜组织, 一般咬切范围为两个咬切口, 在相应的虹膜部位, 行虹膜周边切除术, 巩膜瓣两角各缝合一针, 观察巩膜瓣密闭情况, 整合球结膜瓣, 10-0无损伤缝线缝合一针, 结膜下注射妥布霉素20 mg+地塞米松2.5 mg。术后1周内每天进行眼部常规检查, 包括视力、眼压、结膜滤过泡及眼部并发症, 此后每隔2周～1月复查1次, 随访时间6个月。

2 结果

2.1 术后视力(表1)与术前视力相比, 23眼(88.5%)术后视力有不同程度的提高, 在视力不提高的3眼(11.5%)中, 有1眼因为视神经萎缩, 2眼因为糖尿病视网膜病变。

表1 手术前后视力的比较(眼数)

2.2 术后眼压(表2)术后所有病例均停用降眼压药物治疗,术后各观察时间点眼压值均比术前有所下降, 差异有统计数学意义(P<0.05)；术后各观察时间点眼压值两两比较发现,差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 术后不同时间眼压情况(眼数)

2.3 滤过泡 参考Kronfeld分型将滤过泡分为4型［1］, Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡, Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡。术后早期均出现弥漫性微隆起的滤过泡, 术后6个月随访时, 23眼(88.5%)形成弥漫扁平的功能性滤过泡, (Ⅰ型滤过泡14眼,Ⅱ型滤过泡9眼), 3眼(11.5%)为非功能性滤过泡(Ⅲ型滤过泡2眼, Ⅳ型滤过泡1眼)。

2.4 并发症 术后早期并发症主要为：①角膜水肿：9眼角膜水肿, 均未给予特殊治疗, 5～7 d后角膜水肿好转。②浅前房：3眼浅前房中, 有2眼因为滤过过畅, 经加压包扎处理后好转, 余1眼未予特殊处理, 3～5 d前房恢复正常。③前房渗出：2眼前房渗出经散瞳、激素治疗后, 5～7 d后渗出吸收。④瞳孔不规则：2眼瞳孔散大, 瞳孔不规则。没有角膜内皮失代偿、脉络膜上腔大出血、眼内炎等严重并发症。

3 讨论

白内障合并青光眼以往常采用分期分次手术方法来治疗, 现在多主张联合手术［2-4］, 一次联合手术既能提高视力又能控制眼压, 且可避免多次手术给患者带来的痛苦。因为多次手术可导致眼球表面的结膜、巩膜瘢痕形成和新生血管的形成, 进而影响功能性滤过泡的形成, 导致术后眼压下降不理想。另有研究证明［5］, 急性闭角型青光眼患者的晶状体比正常人要厚, 且位置要靠前。手术摘除混浊的晶状体, 就解除了青光眼发病机制中的晶状体因素, 解除了瞳孔阻滞,有利于房水的正常循环和前房的自然形成, 同时在巩膜隧道下切除了小梁组织, 使房水流至球结膜下被吸收, 这样一次手术就解决了多个青光眼的发病因素［6］。

由于超乳设备的昂贵, 手术难度较大, 费用较高, 在基层医院难以开展, 而传统的白内障囊外摘除术由于切口大,损伤大, 术后散光大等缺点逐渐被放弃。作者采用小切口白内障摘除联合人工晶体植入小梁切除术, 治疗白内障合并青光眼患者。姚克等报道［7］, 小切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术与超声乳化白内障摘除人工晶体植入术的效果无明显差异。术中采用隧道刀做反眉状的隧道切口, 代替了传统的巩膜瓣的制作方式, 使小切口白内障摘除术和小梁切除术的切口有机的结合在一起, 且由此制作的巩膜瓣厚薄均匀, 巩膜瓣分离面光滑, 术后不易粘连, 容易形成功能性滤过泡。

在手术中应注意以下几点：①隧道外切口应距离角膜缘不应小于3 mm, 太短容易导致滤过泡局限或形成滤过泡渗漏。②可在植入人工晶体前先行小梁切除。如在植入人工晶体后再切除小梁组织, 操作易导致浅前房的发生, 反复发生浅前房可导致人工晶体的移位或损伤角膜内皮。③白内障合并青光眼患者多数为高龄患者, 一般病情比较复杂, 晶状体核一般较硬, 角膜内皮细胞数较少, 虹膜弹性差, 术中要仔细操作, 保护好虹膜, 尽量减少对虹膜组织的刺激, 合理使用粘弹剂, 保护好角膜内皮。

本组病例中有3眼(11.5%)术后视力未见提高, 有1眼因为视神经萎缩, 2眼因为糖尿病视网膜病变。因此, 术前判断患者眼底情况是判断预后的重要依据。术后1周有6眼(23.1%)眼压大于21 mmHg, 可能与术后反应性的一过性眼压升高有关。

术前充分降低眼压, 术中仔细操作, 术后严密观察, 小切口白内障手术联合隧道内小梁切除术可一次性治疗白内障合并青光眼患者, 使两次手术一次完成。该手术不需要特殊设备, 手术时间短, 损伤小, 并发症少, 也避免了患者多次手术的痛苦, 适合在各级医院开展。小切口白内障手术联合隧道内小梁切除术是一种安全、有效、经济、实用的手术方法。本研究是在基层医院, 样本量小, 术前诊断和术后观察不够规范, 数据采集不够精确是此次研究欠缺之处。

［1］Skuta GL, Parrish RKⅡ.Wound healing in glaucoma filtering surgery.Surv Ophthalmol , 1987(32):149-170.

［2］戴成华.小梁切除联合小切口白内障摘除人工晶体植入术疗效观察.实用防盲技术, 2007(1):16.

［3］高萍.小切口白内障青光眼联合手术的临床观察.眼外伤职业眼病杂志, 2008(30):903-905.

［4］丁晓艳.联合手术治疗白内障合并青光眼的临床观察.临床眼科杂志, 2009(17):232-233.

［5］葛坚, 郭彦, 刘奕志, 等.超声乳化白内障吸出术治疗闭角型青光眼的初步临床观察.中华眼科杂志, 2001(37):355-358.

［6］张舒心, 唐炘, 刘磊.青光眼治疗学.北京:人民卫生出版社,2009:181-182.

［7］姚克, 吴仁毅, 徐雯, 等.超声乳化白内障吸除折叠人工晶体植入联合青光眼小梁切除术.中华眼科杂志, 2000(36):330-333.