外周型脊柱关节炎的MRI表现

吴俊华，张德洲，李 敏，谈 伟，邓开鸿

（1.四川省骨科医院，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院放射科，四川 成都 610041）

血清阴性脊柱关节病（spondyloarthritis，SpA）是一组风湿性疾病的统称，包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎症性肠病和反应性关节炎等[1]。根据发病部位和临床表现的不同，SpA可分为外周型和中轴型，外周型脊柱关节炎（peripheral spondyloarthritis，PsA）可渐进性累及中轴骶髂关节，最终发展为强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）。有学者[2－3]认为，PsA 是 AS的早期阶段，故提高对PsA MRI表现特点的认识，可为临床及时提供诊治信息，以阻断或延缓病情进展。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年10月～2012年10月期间在四川省骨科医院确诊为PsA患者共19例（31个病变）的临床及影像资料，其中男12例，女7例；年龄15～68岁，平均33.6岁。病程2周～18个月不等。5例有外伤史，2例有感染史。临床表现为病变部位肿胀、疼痛、压痛及活动不适，均无明显腰背部疼痛。实验室检查：19例HLA-B27检查均为阳性，血沉、C反应蛋白均不同程度升高，类风湿因子均为阴性，血常规均正常。

1.2 仪器与方法 19例均采用0.35T的Siemens MR仪，依据不同的外周关节选择合适的线圈。患者取常规仰卧位，将扫描部位置于线圈中央并加以固定，分别行冠状位、矢状位及横轴位扫描。扫描序列包括：SE T1WI（TR／TE 411ms／16ms）、TSE T2WI（TR／TE 2570ms／79ms）以及快速反转恢复（turbo inversion recovery magnitude，TIRM）脂肪抑制序列（TR／TE 4570ms／24ms）；层厚4.0mm，层距4.0mm，矩阵256×256。

1.3 图像分析 由2名有经验的影像医师共同阅片，分析并记录19例患者病变部位的 MRI表现。观察指标如下：关节积液、骨髓水肿、软组织肿胀、韧带或肌腱附着点炎、滑膜炎、骨及软骨侵蚀破坏。有分歧时通过协商达成一致意见。PsA的诊断依据2011年国际评估强直性脊柱炎工作组（ASAS）发布的 PsA 分类标准[4]。

2 结果

本组19例患者以单侧发病为主（17／19），31个病变部位包括肩、腕、髋、膝、踝及足部，其中膝关节最多见（12／31），踝关节次之（7／31）。病变部位MRI表现为关节积液、骨髓水肿、软组织肿胀、附着点炎、滑膜炎。关节积液31个病变部位中24个有关节积液（见图1，2），且均为大关节，足及腕部小关节均无明显积液，肩关节积液发生于肩周滑囊（见图3）。31个病变部位中23个有骨髓水肿，TIRM序列显示最优；TIRM序列除1个足及1个踝关节骨髓水肿明显、接近血管信号（见图4）外，其余21个骨髓水肿程度均较轻（21／23），呈淡薄的高信号影。31个病变部位中11个关节周围软组织肿胀，其中6个足、1个腕（见图5）、2个膝及2个踝关节，且以小关节为主（7／11），大关节发生软组织肿胀相对较少。31个病变部位中3个有附着点炎，包括1个踝关节及2个足；踝关节为内侧副韧带胫骨附着处肿胀，各序列上信号增高，TIRM序列显示最佳；2个足为跟腱及跖腱膜跟骨附着处肿胀，各序列上信号增高，TIRM序列显示最佳，邻近滑囊少量积液。31个病变部位中3个有滑膜炎，分别见于1个踝关节及2个膝关节，表现为滑膜增厚及血管翳形成（见图2），T1WI序列为等信号，T2WI及TIRM序列为低于关节积液信号的较高信号。

3 讨论

近年来，由于对于SpA认识的不断提高，ASAS制定了新的诊断标准，规范了PsA及AS的定义，但大多临床医师对前者还比较陌生，易误诊误治。本组19例中除了3例青少年男性患者因疑为PsA而行相关检查确诊外；其余16例发病时均误诊漏诊，4例因合并退变而漏诊，4例误诊为外伤，3例误诊为类风湿关节炎，2例误诊为痛风，3例误诊为AS。因此，对PsA的鉴别诊断尤为重要，而MRI具有优良的软组织分辨力，尤其对骨髓水肿及关节积液敏感，对于PsA的诊断及鉴别有重要作用[5]。

本组19例中，4例因有外伤史，经保守治疗1个疗程后骨髓水肿、关节积液及软组织肿胀均无明显好转，遂行炎性指标检查，发现血沉及C反应蛋白升高，再进一步行HLA-B27检查后确诊为PsA。PsA与外伤性关节炎MRI表现相似，多数患者根据病史即可鉴别；但对创伤诱发的PsA，极易误诊，单纯创伤性病变常规手术或保守治疗后骨髓水肿、关节积液及软组织肿胀会逐渐消退吸收，如经久治疗无效或效果差、疑诱发PsA者应行炎性指标及HLA-B27检查鉴别。

当PsA合并有退变时，常易漏诊。本组中因合并退变而漏诊4例，年龄均大于50岁，MRI图像上均有骨质增生、骨髓水肿、关节积液，3例关节面有软骨软化、囊变，2例有附着点炎表现；炎性指标及HLA-B27检查均为阳性，给予抗炎免疫治疗后病情明显好转。

图1 右膝冠状位快速反转恢复（TIRM）图像，示关节囊积液（黑箭），股骨内髁骨髓水肿（白箭） 图2 左踝矢状位TIRM图像，示滑膜增厚、血管翳（黑箭），距骨骨髓水肿（白箭） 图3 同一肩关节患者 图3a 左肩矢状位TIRM图像，示喙突下滑囊积液（黑箭），肩峰下滑囊积液（白箭） 图3b 冠状位TIRM图像，示肩锁关节骨髓水肿（白箭） 图4 右踝矢状位TIRM图像，示跖腱膜附着点炎（黑箭），跟腱附着点炎（白箭） 图5 同一腕关节患者图5a 右腕矢状位TIRM图像，示软组织肿胀（黑箭），尺骨茎突骨髓水肿（白箭）图5b 冠状位TIRM图像，示软组织肿胀（黑箭），尺骨茎突骨髓水肿（白箭）

PsA与类风湿关节炎的鉴别点包括：PsA主要为少数关节、非对称性发病，且以下肢关节为主，并常伴有附着点炎；而类风湿关节炎则为多关节、对称性，且四肢大小关节均可发病。PsA无类风湿结节，类风湿因子为阴性；而类风湿关节炎类风湿因子的阳性率占60%～95%。PsA以HLA-B27阳性居多；而类风湿关节炎则与HLA-DR4相关。

本组中误诊为痛风性关节炎2例，MRI表现为关节囊积液、滑膜炎，增生的滑膜及血管翳被误认为痛风结节，仅依据MRI表现不易对PsA与痛风性关节炎进行鉴别，需综合临床特点、实验室检查结果仔细鉴别。

PsA与AS均属于SpA类病变，当AS病变累及外周关节时，与PsA的外周关节影像学表现极为相似，均以骨髓水肿、关节囊积液及软组织肿胀为主，且实验室检查结果相同，因而极易误诊。AS患者常有腰骶部及背部疼痛表现，骶髂关节影像学检查可表现为骨质破坏、骨髓水肿、脂肪沉积、关节间隙积液或融合等，伴或不伴有外周病变关节的疼痛不适[6]；PsA大多仅表现为外周关节的肿痛不适，骶髂关节影像学检查正常[4]，借此鉴别。二者治疗方法相似，但转归有所不同，PsA可能发展为AS，也可能持续为外周关节炎[7]，目前国内外相关报道甚少，机制尚不清楚。

综上所述，PsA的MRI主要表现为关节积液、骨髓水肿、软组织肿胀，少数可表现为附着点炎、滑膜炎。PsA的MRI表现不具有特异性，确诊需结合临床表现及实验室指标综合考虑[8]。

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