不典型脑膜瘤的CT、MRI表现

张 伟，戴士林，路 凯，李凤陈，唐竹晓，温 杰

（河北省沧州中西医结合医院CT／MRI室，河北 沧州 061001）

脑膜瘤是颅内好发肿瘤，约占颅内肿瘤中13%～26%[1]，具有典型影像表现的脑膜瘤多在术前正确诊断；而不典型脑膜瘤由于其发病率低，且其影像表现复杂多样，误诊率较高。笔者总结经手术病理证实的15例不典型脑膜瘤的CT、MRI表现，以提高其诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年5月～2012年6月我院经临床或手术病理证实的183例脑膜瘤中的不典型脑膜瘤15例，其中男8例，女7例；年龄11～73岁，平均43.3岁。病程1周～2年不等，平均10.3个月。主要临床表现：不同程度的头痛伴恶心呕吐9例；头痛伴抽搐2例；肢体运动障碍2例；头痛伴视力下降1例；反应迟钝1例。

1.2 仪器与方法 15例均行横断面CT平扫，11例行横断面CT增强扫描。13例行MRI检查，采用常规横轴位T1WI、T2WI及FLAIR，矢状位T1WI，10例加扫横轴位DWI，10例加行增强扫描。CT检查采用美国GE Lightspeed VCT 64排容积CT扫描仪，扫描参数：管电压120kV，管电流220mA，层厚5mm，重建间隔5mm，矩阵512×512。增强扫描采用非离子型对比剂优维显（370mgI／ml）75～100ml（1.5ml／kg体质量），采用双筒高压注射器以3～4ml／s流率肘静脉团注，分别延迟30s和60s行动脉期和静脉期扫描。MRI检查采用德国西门子Avanto全景成像1.5T超导型MR，相控阵头线圈，采用SE-T1WI序列：TR 450ms，TE 9.9ms；TSE-T2WI序列：TR 3500ms，TE 96ms；FLAIR T2WI序列：TR 8500ms，TE 130ms，TI 2500ms；DWI采用单次SE-EPI序列：TR 3400ms，TE 93ms，b＝1000s／mm2；层厚5mm，层距1mm。MRI增强扫描对比剂为Gd-DTPA，剂量为0.1mmol／kg体质量，静脉注射后行T1WI横轴位、矢状位及冠状位扫描。

1.3 图像分析 由2名高年资医师共同观察图像并取得一致意见；阅片内容包括肿瘤的部位、大小、形态、边缘，肿瘤周围水肿程度，肿瘤颅板变化，瘤体的密度及信号情况，肿瘤强化程度等。

2 结果

2.1 临床特点 15例不典型脑膜瘤占同期脑膜瘤的8.2%（15／183），男女比例为8∶7。病程较典型脑膜瘤短，发展较迅速。术前2例误诊为脑胶质瘤，1例误诊为室管膜瘤，1例误诊为垂体瘤，1例误诊为听神经瘤。

2.2 影像学表现

2.2.1 肿瘤的部位 大脑凸面5例，大脑镰及矢状窦旁5例，桥小脑角区2例，鞍旁2例，脑室内1例。

2.2.2 肿瘤的大小 采用平均径线计算肿瘤大小[2]，即横径、竖径、矢状径之和除以3。将脑膜瘤分为大、中、小型，大肿瘤直径＞5cm，小肿瘤直径＜2cm，两者之间为中等。15例中5例为大肿瘤，9例为中等，1例为小肿瘤。

2.2.3 肿瘤的形态与边缘 类圆形5例，不规则形6例，分叶状4例（见图1a）。6例边缘清晰，9例边缘模糊，与周围结构分界不清。

2.2.4 肿瘤周围水肿程度[3]瘤周水肿宽度大于肿瘤最大径为重度，小于肿瘤最大径的1／2为轻度，两者间为中度。15例肿瘤都存在占位效应，5例为轻度水肿（见图1a），4例为重度水肿（见图2a，2b），6例为中度水肿。

2.2.5 颅板变化 5例肿瘤邻近局部颅骨骨板增厚、硬化，7例肿瘤邻近局部颅骨不同程度骨质破坏，另3例颅板无明确变化。

2.2.6 肿瘤的CT表现及强化特点 瘤体内密度均匀者仅3例，余12例病灶肿块密度不均匀，CT呈略高、等或低混杂密度（见图1b）；4例存在钙化（1例几乎完全钙化），7例病灶以囊实性肿块为主，2例囊腔较大，边界清晰，1例存在出血。10例行增强扫描：2例均匀强化；8例不均匀强化；其中囊实性肿块可见肿块实质部分强化较明显，多呈不规则形，而囊腔或坏死区不强化。增强扫描后可见7例肿块邻近脑膜出现短粗线状结构的“脑膜尾征”。

2.2.7 肿瘤的MRI表现及强化特点 13例中信号不均匀者10例，呈混杂长T1长T2信号，信号均匀者2例，以等信号为主；10例加扫DWI像，3例呈高信号，2例等信号，5例高低混杂信号；10例增强扫描中，1例明显均匀强化，9例不均匀强化，其中肿瘤实质部分明显强化者6例（见图2c），轻～中度强化3例（见图1c）；增强扫描后可见8例肿块邻近脑膜出现“脑膜尾征”，短粗、不规则者6例（见图2c）。

3 讨论

脑膜瘤是最常见的颅内非神经上皮组织起源肿瘤，主要起源于蛛网膜帽状细胞，少数来源于硬膜的成纤维细胞、蛛网膜或脉络膜[4]。2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类中脑膜瘤共分为3级[5]，Ⅰ级为良性脑膜瘤；Ⅲ级为恶性脑膜瘤；Ⅱ级病理学表现及组织学特性介于Ⅰ级与Ⅲ级之间，具有潜在恶性。不典型脑膜瘤的病理类型多为Ⅱ～Ⅲ级，预后较差，术前的正确诊断对治疗方案的确定有着重要作用。

脑膜瘤为脑外肿瘤，其典型影像表现为：肿瘤平扫常表现为类圆形均一略高密度或均一等信号肿块，边缘清晰锐利，以宽基底与颅骨内板或硬脑膜相连，肿瘤周围水肿轻或无，瘤灶邻近的脑实质受挤压，推移出现“白质塌陷征”，肿瘤邻近的颅骨可增厚，增强扫描后均匀强化。

文献[6]报道，不典型脑膜瘤约占脑膜瘤的5%～8%，本组15例约占同期脑膜瘤的8.2%，与文献基本相符。不典型脑膜瘤的CT与MRI表现：①发病部位与典型脑膜瘤基本相同，93.3%（14／15）好发于大脑镰、矢状窦旁、大脑凸面、桥小脑角区、鞍旁等。②多为大、中等肿瘤，本组占93.3%（14／15）。③由于不典型脑膜瘤多生长迅速，各向生长不均，故肿瘤形态多不规则或呈分叶状，本组占66.7%（10／15）；边缘模糊不清或部分边界与周围脑组织分界不清，提示肿瘤无包膜或包膜不完整、呈浸润性生长；本组中9例瘤脑界限不清，术后证实脑组织侵犯。④轻～重度不等的瘤周水肿，本组占66.7%（10／15）；脑膜瘤周围水肿程度受肿瘤的大小、组织学类型、自身血管结构、供血动脉类型、炎性反应和脑组织侵犯范围等因素影响[7]。⑤局部颅骨骨板增厚、硬化或颅骨破坏，本组占80.0%（12／15），其中7例肿瘤邻近局部颅骨不同程度骨质破坏。⑥瘤体内密度或信号不均匀，可见囊变、坏死、出血或钙化，其中囊变、坏死多由于肿瘤生长速度快且不均衡，导致瘤内部分缺血坏死或囊变；钙化少见，常为细小点状或沙砾状，罕见整个瘤体钙化。增强扫描多呈不均匀强化，平扫瘤体内密度或信号不均匀，其相应的强化亦不均匀，但肿瘤的实性部分多有强化，强化程度高且大部分较均匀。⑦“脑膜尾征”短粗而不规则；资料[8]显示，良恶性脑膜瘤“脑膜尾征”发生率相近，但其形态表现有差别：良性组光滑细长，恶性组多短粗而不规则。本组所显示的“脑膜尾征”多短粗而不规则。

不典型脑膜瘤归属于脑膜瘤的范畴，但因其CT、MRI表现不典型，使其定性诊断存在一定的困难，但它仍具有脑外肿瘤的定位诊断的征象：如肿瘤广基底与硬膜相连，局部颅骨增生或破坏，“白质塌陷征”，肿瘤邻近脑沟裂、脑池增宽等。准确的定位及对脑膜瘤不常见影像学表现的充分认识，是提高不典型脑膜瘤诊断准确率的重要手段[9－10]。

不典型脑膜瘤的影像表现多样，需与以下肿瘤相鉴别：①良性脑膜瘤，一般肿瘤形态规则，边缘清晰锐利，密度或信号均匀，以宽基底与颅骨内板或硬脑膜相连，增强扫描后明显均匀强化，“脑膜尾征”光滑细长。②间变性星形细胞瘤，为脑内肿瘤，多发生于脑白质，浸润性生长，不规则环形强化。③转移瘤，多位于脑灰白质交界区，常为多发病灶，明显强化，瘤周水肿更明显，结合病史不难诊断。④位于鞍区的不典型脑膜瘤需与垂体瘤鉴别。垂体瘤常位于鞍内向后下生长，正常垂体结构消失，强化程度不及脑膜瘤，且蝶鞍常有增大，矢状位及冠状位可清楚显示肿瘤与周围正常结构的关系。⑤位于桥小脑角区的不典型脑膜瘤需与听神经瘤鉴别[11]。听神经瘤常引起内听道的扩大，囊变常见，钙化少见，强化程度低于脑膜瘤；脑膜瘤很少侵犯内听道。

综上所述，当发现常见部位的脑膜瘤体积偏大[2]，且出现如形态不规则、边缘模糊、瘤周水肿、瘤体密度或信号不均匀、强化不均匀、颅骨改变及不规则“脑膜尾征”等多种不典型影像表现时，应考虑不典型脑膜瘤的可能，结合临床症状，可提高该病的诊断准确性，为治疗方案的确定及预后判断提供重要依据。

图1 左顶部不典型脑膜瘤图1a 轴位T2WI像示左顶部占位性病变，边界尚清，呈不均匀高信号，其内可见类圆形低信号，周围可见轻度水肿，邻近脑组织受压图1b CT平扫示左顶部半圆形低密度影，其内可见斑点状钙化，左侧额顶叶见低密度水肿带图1c 冠状面T1WI增强扫描示肿块边缘及壁结节可见强化，内部不均匀轻度强化 图2 左颞部不典型脑膜瘤（脑膜皮型）图2a 轴位T1WI示肿瘤呈等、低信号，形态不规则图2b 轴位T2WI示左颞部囊实性肿块，肿瘤呈等、高混杂信号，肿块边缘欠规则，周围可见大面积水肿带，周围脑实质受压图2c 冠状面T1WI示肿瘤增强扫描后实性部分不均匀明显强化，囊性部分无强化，可见短粗的“脑膜尾征”

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