闭塞性动脉硬化症髂股动脉形态学表现与中医证型的相关性研究

王建国，陈柏楠，王雁南

（山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

闭塞性动脉硬化症（arteriosclerosis obliterans，ASO）为全身动脉粥样硬化在四肢的局部表现，属血瘀证疾病，早期的中西医结合治疗可取得显著疗效。诸多学者从征象分析入手，认为ASO湿热下注型与血瘀型CT血管造影表现存在差异[1－3]。本研究借助CTA对髂股动脉各分支截面积进行测量、比较，初步探讨ASO髂股动脉形态学变化特点与中医辨证分型的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院ASO住院患者79例，其中血瘀型54例，男46例，女8例，年龄43～84岁，平均（64.43±11.31）岁；湿热下注型25例，男21例，女4例，年龄45～84岁，平均（70.08±10.45）岁。病程3d～40年，平均（4.57±5.83）年。选取30例无心、脑、肺、肝、肾疾病和血栓性疾病或无已知影响研究指标疾病的健康人作为对照，其中男18例，女12例；年龄41～89岁，平均（64.98±11.60）岁。所有患者均行腹部及下肢CTA检查。

1.2 ASO 证型诊断 参照相关标准[4－5]，ASO 血瘀型诊断标准为：血瘀型，严重肢体瘀血，气血瘀闭，血脉阻塞；此型多属ASOⅡ期，严重肢体缺血、缺氧，可能发生肢体坏疽。湿热下注型诊断标准为寒凝血瘀，瘀久化热的初期阶段；此型多属ASOⅢ期（坏死期）1级，发生轻度肢体坏疽感染或肢体瘀斑感染等。

1.3 仪器与方法 采用东芝Aquilion 4层CT扫描，受检者取足先进、仰卧位，扫描范围自肾动脉水平至小腿中部。使用非离子碘对比剂，经肘前静脉以3.5ml／s快速团注，总量100ml，延迟扫描时间25s。电压120kV，电流400mA，层厚5mm，重建间隔2.5mm，螺距5.5。采集数据重建后输入Vitrea 2图像工作站，以原始轴位图像及MPR技术进行处理，以软组织窗及血管窗进行观察[6]。

1.4 层面的确定与测量 选取腹主动脉远端分叉、双侧髂总动脉分叉及股总动脉分叉为研究对象，分别测量其主支及分支血管截面的内、外面积。血管断面选取距离分叉点1cm处与血管纵轴垂直的截面，分别代表各分支近端或远端血管断面，内面积为血管截面对比剂充盈区，外面积为血管壁外缘所围成的面积，其中包括内面积。面积测量以箭头光标获取，采取工作站“free”测量模式，数值精确到1mm2。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0统计软件，所有计量资料均采用均值±标准差表示，对数值资料进行方差分析。统计每组动脉截面内面积均数、标准差，计算每组动脉截面的相对狭窄度（内面积与外面积的比值）、血管扩张率（子分支动脉内面积之和与母分支动脉内面积之比）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组髂股动脉内面积均值比较（见表1）ASO组与对照组比较，双髂总动脉远端、右髂外动脉、双髂内动脉、股总及左股深动脉、双侧股浅动脉的内面积ASO组显著小于对照组。证型比较，血瘀型右股总动脉内面积显著小于湿热下注型；腹主动脉远端及双髂总动脉近端、右股深动脉各组内面积间差异无统计学意义。

2.2 各组髂股动脉相对狭窄度比较 髂股动脉各分支相对狭窄度ASO组明显小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。证型比较，湿热下注型左股深动脉相对狭窄度明显小于血瘀型（P＜0.01）。

2.3 各组髂股动脉内面积扩张率比较 腹主动脉远端分叉扩张率ASO组（血瘀型0.76±0.127，湿热下注型0.87±0.116）明显小于对照组（1.22±0.123）（P＜0.01），ASO 组小于1，对照组大于1。证型比较，湿热下注型右髂总动脉、双侧股总动脉内面积扩张率大于血瘀型（P＜0.01）。

表1 髂股动脉内面积均值比较 S／mm2

3 讨论

3.1 髂股动脉测量位置的选择及测量 ASO下肢发病率高于上肢，常侵犯髂股动脉。大量研究及观察[7]表明，动脉粥样硬化以动脉分叉处受累最常见。鉴于此，本研究选择腹主动脉远端、双侧髂总动脉及股总动脉分叉的各分支动脉为测量对象。通过观察，血管在分支过程中形态在不断变化，分支之前的母分支管腔由圆形逐渐向椭圆形过度，而子分支由分叉处的类椭圆形，逐渐移行为圆形，距离分叉下缘约1cm处的血管断面已趋于管腔的恒定状态。Hollinshead[8]和 Callum 等[9]测量股动脉分支管径时，分别在股深动脉发出处上方1.0cm和下方1.0cm处测量股总动脉和股浅动脉的管径，本研究亦选择距离分叉点约1cm处的血管横断面为测量点。为了减少测量误差，同一截面面积测量3遍，取其平均值为最终值。

本研究统计指标包括内面积、外面积、血管相对狭窄度及血管扩张率。血管相对狭窄度并不代表血管的绝对狭窄，只是外面积与内面积的比值，包括血管瘤样扩张或正性重构。血管扩张率是分支几何学的重要参数，反映分支系统截面积的增加程度，是进一步计算得出血管内血液流态参数的基础。其概念和计算方法首先由Phillips等[10]提出，王丽华等[11]用于对肺内小血管横径数据的分析处理，计算肺小血管分支的特点。血管分支扩张率能反映活体状态下肢血流分布情况，本研究借此尝试分析ASO血瘀型、湿热下注型及对照组下肢供血的差别。

3.2 ASO组与对照组比较 髂股动脉内面积及相对狭窄度ASO组小于对照组，除腹主动脉分叉外，其余分支二者差异均有统计学意义，反映了动脉粥样硬化使髂股动脉分支管腔变狭窄的事实。原有血压（压强）没有改变的情况下，髂股动脉血流速度不变，管腔变窄，下肢动脉供血量必然绝对的降低，因此可能产生下肢缺血症状。测量对比得知，二者髂股动脉外面积差异无统计学意义。血管相对狭窄度减小，是由于ASO组动脉粥样硬化、管壁增厚，内面积显著减小造成。

髂股动脉扩张率各组于各级分叉略有不同。腹主动脉分叉扩张率ASO组明显小于对照组，表明ASO患者腹主动脉远端分叉动脉硬化显著，预示下肢来自腹主动脉正常供血较对照组减少，如果没有充分有效的侧支循环建立，必将引起下肢动脉缺血症状。

3.3 不同中医证型ASO病变特点 统计显示，右髂总动脉及双侧股总动脉扩张率湿热下注型与血瘀型差异有统计学意义，尤其双侧股总动脉扩张率，湿热下注型明显高于其他2组。可能原因如下：①ASO患者下肢动脉管壁粥样硬化、增厚，管腔狭窄，甚至闭塞。湿热下注型，寒凝血瘀，母支血管病损相对严重，出现更明显狭窄或闭塞。②血瘀型，气血瘀闭，血脉阻塞，病程较长，右髂总动脉及双侧股总动脉的远侧分支血管处于长期慢性狭窄过程。③毛俊俊[12]及谭建峰[13]分别通过测定湿热下注型、血瘀型ASO患者及健康人的各炎症细胞因子水平，认为ASO中医各证型均存在 Hs-CRP、TNF-α及 IL-6增高现象，并在不同证型中存在差异，其中湿热下注型促炎症细胞因子水平明显高于血瘀型。湿热下注型，瘀久化热，肢体坏疽感染，急性瘀血炎症，红、肿、热、痛，炎症的参与是否对下肢中小动脉管径产生影响有待进一步研究。

统计结果中，血瘀型右股总动脉内面积显著小于湿热下注型，而湿热下注型左股深动脉相对狭窄度明显小于血瘀型，这种人体双侧动脉的不对称性，是变异的原因，还是疾病所致，一直存在争论。殷嘉孟[14]测量50具成人尸体，认为股动脉左、右管径的差异无统计学意义；吴让让等[15]测量了50具国人髂总动脉和髂内动脉，结果表明右侧髂总动脉外径较大，两侧比较差异有统计学意义，同体左右配对比较，P＜0.05。由于人体的个体差异，双侧髂股动脉及其分支的外径及面积差异较大[16]，这种差异来源于解剖变异或生活中单侧优势发育所致。动脉形态的差异必然导致血流动力学细微差别，在疾病发展过程中可能出现双侧不同之处。本研究中双侧动脉出现的差异还可能与样本量小有关，仍需大样本进一步研究。

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