下肢动脉形态学超声改变与糖尿病肾病进展的相关性研究

安 娜，郭 玲，张 晨

（中国中医科学院望京医院超声科，北京 100102）

糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱的综合征。其中糖尿病肾病患者糖尿病病程往往长达数年，相关的大血管病变及微血管并发症的患病率远高于一般人群[1－3]。彩色多普勒超声检查可对糖尿病肾病下肢动脉的动脉管壁、内－中膜厚度（intima-media thickness，IMT）、斑块形成、狭窄程度、血流动力学等进行评估[4－5]。本研究旨在通过比较糖尿病肾病不同进展期患者的下肢动脉形态结构及血流动力学情况，分析其一般规律，指导临床对不同程度糖尿病肾病动脉病变的干预及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院收治的糖尿病肾病患者共115例（230条下肢动脉），其中女68例，男47例；年龄30～87岁，平均51.9岁。均符合1999年糖尿病诊断标准[6]，确诊为2型糖尿病，并且符合持续性微量白蛋白尿（每24h30～300mg），尿白蛋白排泄率在20～200μg／min，24h尿蛋白＞0.5g为糖尿病肾病[7]的诊断标准。参考 Mogensen等[8]提出的糖尿病肾病分期方法，本研究依据尿微量蛋白及血肌酐分为4组：A组（正常白蛋白尿组），B组（微量白蛋白尿组），C组（临床肾病组），D组（肾功能不全组），同时排除吸烟、高血压及其他继发尿蛋白的原因和原发性肾小球疾病。

1.2 仪器与方法 使用飞利浦iu22彩超仪，探头频率5～12MHz，选择下肢动脉血管条件，脉冲多普勒取样容积为1mm，声束与血流夹角＜60°。高频实时超声动态观察糖尿病肾病患者双侧股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉IMT、动脉硬化斑块、血管腔内血流充盈情况，IMT＞1.4mm即可视为斑块形成。并用下列公式计算动脉狭窄度：狭窄率＝（血管内面积－血管有效面积）／血管面积×100%。血管狭窄分级：0级，无狭窄；1级，狭窄程度20%～50%；2级，狭窄程度50%～99%；3级，管腔闭塞。同时记录患者糖尿病病程、体质量指数、糖化血红蛋白（HbAlc）及血脂（甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）等资料。

1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件，计算组间的差异性采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病肾病各组下肢动脉斑块发生情况

2.1.1 通过对糖尿病肾病各组股动脉、腘动脉及足背动脉斑块发生率进行组间χ2检验，得出其差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.1.2 糖尿病肾病正常白蛋白尿组的胫前动脉及胫后动脉斑块发生率与微量白蛋白尿组、临床肾病组及肾功能不全组差异有统计学意义（P＜0.05）。但B、C、D组间差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 糖尿病肾病各组胫前动脉及胫后动脉斑块的发生情况 条（%）

2.2 糖尿病肾病各组下肢动脉狭窄发生率

2.2.1 糖尿病肾病各组股动脉及腘动脉狭窄发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.2 糖尿病肾病正常白蛋白尿组的胫前动脉、胫后动脉及足背动脉狭窄发生率与微量白蛋白尿组、临床肾病组及肾功能不全组差异有统计学意义（P＜0.05）。但 B、C、D 组间差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 糖尿病肾病各组胫前动脉、胫后动脉及足背动脉狭窄发生情况 条（%）

3 讨论

糖尿病肾病患者糖尿病病程往往长达数年，相关的大血管病变及微血管并发症的患病率远高于一般人群[1－3]；轻者出现肢体疼痛、麻木、感觉异常及间歇跛行，重者下肢缺血性坏疽病变面临截肢的危险[9]。本文结果表明，糖尿病肾病中微量白蛋白尿组、临床肾病组、肾功能不全组患者的胫前动脉及胫后动脉的斑块发生率均高于正常白蛋白尿组，膝以下动脉（胫前动脉、胫后动脉及足背动脉）管腔狭窄率均明显高于正常白蛋白尿组。斑块的形成主要与糖尿病肾病无炎性细胞浸润及脂质沉积有关。这一结果也表明了糖尿病肾病患者尿微量白蛋白及肌酐的水平不同，相应的下肢血管斑块出现与否以及狭窄的发生情况都有一定不同，尤其以膝以下动脉，即胫前动脉、胫后动脉及足背动脉最为敏感。但微量白蛋白尿组、临床肾病组及肾功能不全组的下肢斑块发生情况及狭窄发生情况差异无统计学意义，这表明一旦进入微量白蛋白尿期，且出现下肢血管病变，其病变严重程度并不与进展程度有相关性。所以，通过高频超声定期观察下肢动脉的IMT厚度、斑块发生情况及狭窄发生情况的变化，可判断糖尿病肾病患者的动脉硬化程度、病情进展情况，对于并发症的预防和治疗均是有利的。

糖尿病肾病是危害较大的糖尿病并发症，其诊断对于患者的干预和治疗至关重要，本研究发现该病除临床化验[10－11]以外，通过观察下肢动脉病变也可以间接评价肾病进展情况。既往血管造影被视为下肢动脉病变检查的金标准[12]，但费用高，属于创伤性检查[13]。MRA费用昂贵，不易推广，也难以成为首选检查[14]。彩色多普勒超声显像能清晰显示血管壁、管腔及血流动力学[15－17]，无创，测量可靠，可重复检查外周动脉，反映早期动脉硬化；同时对病变段远侧动脉血流状态的显示，彩色超声明显优于血管造影，与MRI相比也有相当高的诊断符合率[18－19]。

综上所述，通过对糖尿病肾病下肢动脉的彩色多普勒超声检查，可对动脉管壁、IMT、斑块形成、狭窄程度等进行全面评估，糖尿病肾病正常白蛋白尿组的膝以下动脉斑块及狭窄发生情况与微量白蛋白尿组、临床肾病组及肾功能不全组差异有统计学意义，这一相关性研究可以为糖尿病肾病正常白蛋白尿组的临床诊断提供更多信息，从而辅助临床通过超声观察糖尿病肾病下肢动脉形态结构改变，了解其肾病临床进展情况。

[1]尹青桥，夏瑷瑜，罗丹，等.糖尿病肾病患者颈动脉粥样硬化的调查[J].实用糖尿病杂志，2005，1（3）：28-29.

[2]Mathew V，Gersh BJ，Williams BA，et al.Outcomes in patients with diabetes mellitus undergoing percutaneous coronary intervention in the current era：a report from the Prevention of RES-tenosis with Tranilast and its Outcomes（PRESTO）trial[J].Circulation，2004，109：476-480.

[3]张萌，简小金，黄清梅，等.2型糖尿病患者外周动脉病变与慢性肾脏病的相关性分析[J].中国糖尿病杂志，2012，20（2）：105-107.

[4]陈丽萍，于国良，杨春海.高分辨率超声检测高血压和冠心病患者的动脉壁增厚及粥样硬化斑块[J].中国超声医学杂志，1998，14（3）：13.

[5]张武.现代超声诊断学手册[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996：328.

[6]叶任高，陆再英，谢毅，等.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2007：790.

[7]郑法雷，章友康，陈香美，等.肾脏病临床与进展[M].北京：人民军医出版社，2005：95.

[8]Mogensen CE，Christensen CK，Vittinghus E.The stages in diabetic renal disease.With emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy[J].Diabetes，1983，32：64-78.

[9]肖青，李龙，徐隆福.彩色多普勒超声对糖尿病下肢血管病变的诊断价值[J].中国超声诊断杂志，2005，6（12）：927-928.

[10]兰平，尹爱萍，申斐.2型糖尿病肾病患者血清内脂素水平的变化[J].西安交通大学学报：医学版，2012，33（6）：735-738.

[11]林毅辉.糖尿病肾病患者肾功能指标检测的临床意义分析[J].中外医学研究，2011，9（31）：42-43.

[12]Ota H，Takase K，lgarashi K，et al.MDCT compared with digital subtraction angiography for assessment of lower extremity arterial occlusive disease：importance of reviewing cross-sectional images[J].AJR Am J Roentgenol，2004，182：201-209.

[13]江金带，谭理连，李扬彬，等.16层螺旋CT血管造影在下肢动脉硬化性病变中的临床应用[J].实用医学杂志，2006，22（15）：1784-1786.

[14]张时秒，翟正艳，黄文才.团注追踪法增强MRA对糖尿病患者下肢血管病的诊断价值[J].医学研究杂志，2011，40（2）：104-106.

[15]Sigel B.A brief history of Doppler ultrasound in the diagnosis of peripheral vascular disease[J].Ultrasound Med Biol，1998，24：169-176.

[16]Newman AB.Peripheral arterial disease：insights form population studies of older adults[J].J Am Geriatr Soc，2000，48：1157-1162.

[17]孔学军，刘莉.超声检查在糖尿病患者动脉硬化中的应用[J].临床超声医学杂志，2004，6（1）：50-51.

[18]Hofmann WJ，Walter J，Ugurluoglu A，et al.Preoperative highfrequency duplex scanning of potential pedal target vessels[J].J Vasc Surg，2004，39：169-175.

[19]胡小玲，王雷，杨文，等.老年下肢闭塞性动脉硬化症患者80例下肢疼痛、跛行与局部多普勒的相关性[J].中国临床康复，2004，8（6）：1065.