房性期前收缩未下传伴心房分离1例

鲍颖 杜振兰

心房分离(AD)是一种少见的心律失常。而房性期前收缩未下传与心房分离同时并存就更少之又少。现将我们见到的1例房性期前收缩未下传伴心房分离报告如下。

患者，男，69岁，因进食哽噎1月余入院，入院后行胃镜检查并活检，诊断为下段食管鳞状细胞癌，全麻下行下段食管癌切除术。既往有高血压、糖尿病史。查体:体温36.6℃;脉搏76次/min;呼吸19次/min;血压153/98 mmHg;颈部浅表淋巴结无肿大，胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音。术后6 d，患者感胸闷憋喘，呼吸困难，胸部正位片示:双肺炎症，双侧胸腔积液可能。12导联同步动态心电图监测V1导联显示:有3组独立、形态迥异的P波。① 一种呈窦性P波规律出现，频率85次/min，均下传产生QRS波群。② 另一种P波位于T波升支上，在V1导联直立，而且是提前出现的、与窦性P波不同的 P'波，其后无 QRS波群，代偿间歇不完全，为房性期前收缩未下传。③尚可见第三种尖锐低小的P″波(箭头处)，在V1导联倒置，有别于前述的窦性P波及房性期前收缩未下传。P″波重叠于窦性P波之上、位于基线或隐藏于QRS波群之中，既不干扰正常窦性节律，也不受窦性节律的干扰，以自己固有频率规则出现，频率为30～33次/min。第1个P″波落于窦性P波升支上，类似房性融合波，实为两种P波的重叠波，第5、6个P″波分别落在QRS波群的起始和终末。所有P″波均未下传心室产生QRS波群。动态心电图诊断:窦性心律，房性期前收缩未下传，心房分离伴缓慢性房性自主性节律(图1)。

图1 房性期前收缩未下传伴心房分离

讨论心房分离又称心房脱节或局限性心房内传导阻滞，是一种极为少见的房性心律失常［1］。其发生机制是在心房肌病理生理改变的情况下，某一块心房肌周围出现了完全性双向性阻滞圈，圈内起搏点发放冲动，只能引起圈内的心房肌除极，产生异位的P'、F、f波。阻滞圈内的激动不会通过阻滞区传至圈外，更不会通过房室结下传心室，故异位的P'波后面无下传的QRS波群。阻滞圈外的心房肌通常被窦性激动所控制，因此下传心室的节律多为窦性节律，也可为房性节律或伴有逆行心房传导的交界性节律。基本节律的激动也不会通过阻滞区进入圈内。心房肌被阻滞圈所分割，两个起搏点独立存在，互不干扰且不同步，即所谓房－房脱节。即使两个起搏点发放的激动几乎同时引起心房除极，也不能形成房性融合波。但窦性P波与异位P'波可互相重叠形成房性重叠波。心房分离的诊断必须排除各种干扰所致的“伪性P'波”、房性并行心律及房性期前收缩未下传，方可作出诊断。房性并行心律时仅存在保护性传入阻滞，异位起搏点可干扰基本节律，可形成房性融合波。房性期前收缩未下传时，P'只有落在正常心动周期的有效不应期方可出现不能下传心室，而且可干扰基本节律［2］。在本例中，基本节律为窦性，既有落在有效不应期内不能下传的房性期前收缩，也有独立存在、与窦性及房性期前收缩互不干扰的孤立起搏点，因此可确定为房性期前收缩未下传与心房分离并存。

心房分离主要发生于各种严重的器质性心脏病、洋地黄中毒、肺部感染等疾病。此种心律失常持续时间短暂。不少心房分离成为临终的表现，也有个别患者预后良好。

［1］郭继鸿.心电图学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:612－615.

［2］赵云霞.心房分离36例分析［J］.中国误诊学杂志，2007，7(5):776.