等比重和重比重的罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的临床疗效比较

董文理,汪 涛,王 伟

(湖北省咸宁市中心医院麻醉科,湖北咸宁,437100)

罗哌卡因作为长效酰胺类局部麻醉药,具有中枢神经系统及心血管系统毒性低、运动神经阻滞程度低、持续时间短及感觉和运动阻滞分离(低浓度)等优点,目前已广泛地应用于各科手术麻醉中[1]。但不同比重的罗哌卡因经蛛网膜下腔阻滞在妇产科手术中的应用报道较少。本研究通过比较不同比重的罗哌卡因经蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产手术的临床效果,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2009年1月—2012年1月拟行剖宫产手术的患者100例,年龄23～36岁,平均(26.9±7.3)岁;体质量51～86 kg,平均(53.9±11.3)kg;ASAⅠ～Ⅱ级。所有患者肝、肾功能正常,无心、肺疾病、血液系统疾病、腰麻和硬膜外麻醉禁忌证。所有入选对象均签署知情同意书,并上报医院伦理道德委员会批准。按照数字随机表将上述患者分为0.75%罗哌卡因1.3 mL+回抽的脑脊液0.7 mL共2 mL等比重罗哌卡因组(Ⅰ组)和0.75%罗哌卡因1.3mL+10%葡萄糖0.7 mL共2 mL重比重罗哌卡因组(Ⅱ组),每组50例。Ⅰ组身高(155.29±4.97)cm,体质量(68.82±6.28)kg,手术时间(46.63±6.45)min;Ⅱ组身高(155.01±5.20)cm,体质量(65.31±5.99)kg,手术时间(45.02±6.08)min。2组患者年龄、身高、体质量及手术情况等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

产妇术前禁食,进入手术室后面罩吸氧,应用迈瑞多功能监护仪连续监测SBP、DBP及心率等,开通静脉通道,快速滴入羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液300～500 mL,嘱产妇左侧卧位,L2～3间隙穿刺,成功后将细腰穿针穿刺至蛛网膜下腔,有脑脊液滴出后向头端30 s内注入不同比重的罗哌卡因,拔出腰穿针,向头端置入硬膜导管3.5～4.0 cm备用。操作完成后,改为平卧位,左侧倾斜15°,或者右侧垫高10cm。心率低于55次/min给予阿托品0.5 mg纠正。主要操作由同一副主任以上的麻醉师完成。

1.3 观察指标

观察指标包括:①采用无创检测产妇麻醉前 5 min 及给药后 5、10、15、30 min 的 BP、HR等;②观察麻醉起效时间;③用针刺法测试定确定最高感觉阻滞平面及达最高感觉平面所需时间,采用Bromage 0-3级评分法评估最高运动阻滞评分;④麻醉效果评价:优:患者安静、无痛、肌松良好;良:患者无痛、肌松可不影响手术操作;中:患者有轻微疼痛、肌松欠佳、静脉辅助;失败:加用局麻药或者改为全麻;⑤观察恶心、呕吐、低血压、寒战等不良反应发生率。

2 结 果

2.1 血流动力学变化

2组患者BP在麻醉后5、10 min时较麻醉前有所降低,其中Ⅰ组 5、10 min和Ⅱ组 5 min的BP与同组麻醉前比较差异有统计学意义(P<0.05),且Ⅰ、Ⅱ组5、10 min时BP比较差异有统计学意义(P<0.05);2组HR比较无显著差异。见表1。

表1 2组麻醉前后血压变化情况(,mmHg)

表1 2组麻醉前后血压变化情况(,mmHg)

与同组麻醉前比较,＊P<0.05;与同期Ⅱ组比较,#P<0.05。

组别 BP 麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后20 min 麻醉后30 minⅠ组 SBP 121.90±6.37 97.50±11.12＊# 96.60±10.47＊# 113.9±11.80 118.34± 9.01 DSP 66.87±6.05 61.51± 8.43＊# 59.59± 9.33＊# 67.55± 8.66 70.05±10.32Ⅱ组 SBP 121.60±7.33 103.55±11.15＊ 107.30±10.10 106.37± 7.74 119.08± 9.81 DSP 66.59±6.11 61.40± 7.75＊ 64.13± 7.36 65.12± 9.33 65.79± 8.41

2.2 感觉及运动阻滞情况

2组在感觉起效时间、最高感觉阻滞平面、达最高感觉阻滞平面时间、达运动最大阻滞时间等方面比较差异无统计学意义(P>0.05);Ⅰ组的运动阻滞Bromage评分高于Ⅱ组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 麻醉效果及不良反应

Ⅰ组麻醉效果中优39例,良9例,中1例,失败1例;Ⅱ组麻醉效果中优 27例,良12例,中9例,失败2例。Ⅰ组麻醉效果明显优于Ⅱ组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组感觉及运动阻滞情况()

表2 2组感觉及运动阻滞情况()

组别 麻醉起效时间/s 最高平面 达最高平面时间/min 运动阻滞程度 达到最高运动阻滞时间/minⅠ组 48.11±13.54 T6 7.49±1.14 2.45±0.39 13.5±1.14Ⅱ组 49.97±11.25 T6 7.38±1.11 2.52±0.47 13.7±1.32

不良反应方面,2组麻醉后均出现不同程度的血压下降情况,其中Ⅰ组10例,Ⅱ组15例,给予积极补液等治疗后得以纠正,2组血压下降情况经比较无显著差异(P>0.05);此外,Ⅰ组发生恶心呕吐患者有4例,Ⅱ组7例,差异无统计学意义(P>0.05);Ⅰ组发生寒战2例,Ⅱ组6例,差异也无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

罗哌卡因是单一对映结构体(S形)长效酰胺类局麻药,其作用机制与其他局麻药相同,均通过抑制神经细胞钠离子通道,阻断神经兴奋与传导[2-3]。对运动神经的阻滞作用与药物浓度有关,浓度为0.2%时对感觉神经阻滞较好,但几乎无运动神经阻滞作用;0.75%时则产生较好的运动神经阻滞作用。丁哌卡因能使皮肤血管扩张,而罗哌卡因则使之收缩,且有动物实验也显示罗哌卡因以浓度依赖性收缩脊髓软膜血管,影响脊髓血供,其用于蛛网膜下腔麻醉的安全性一直备受关注,因此学者们也一直在寻找低浓度、小剂量的麻醉方法以增加其临床安全性。本研究通过对比不同比重的罗哌卡因经蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产手术的临床效果,以期为其合理应用于临床提供依据。

罗哌卡因因其脂溶性小,而使其绝对效能有所减弱,到达粗大运动神经的时间拖后,但对Aδ和C神经纤维的阻滞比丁哌卡因更为广泛,同时也形成该药独特的作用特点—运动与感觉阻滞分离[4-6]。本研究发现2组均能提供相似的感觉阻滞平面、感觉阻滞起效时间,而最高运动阻滞Bromage评分不同,Ⅰ组明显低于Ⅱ组;Ⅰ、Ⅱ组组间比较差异无统计学意义,这与国内外相关研究[7-10]的结果相一致。

蛛网膜下腔注射罗哌卡因后可出现低血压、心动过缓、恶心和焦虑。血药浓度过高时发生中枢神经系统和心血管系统毒性反应,临床症状呈现抑制和兴奋双相性[11-12]。本研究中,等比重罗哌卡因硬膜外注射后产妇出现不同程度的血压降低,这与低浓度时运动神经阻滞较弱,下肢的肌肉仍能保持一定的张力,能够挤压下肢静脉,对回心血量减少不明显有关。但低血压患者均出现严重的循环障碍,经积极的静脉补液等治疗后低血压得到了迅速纠正。

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