62例肝损伤患者围术期凝血功能紊乱的治疗体会

2013-11-07邓东海

实用临床医药杂志 2013年15期

邓东海

(广东省东莞市桥头医院普外科,广东东莞,523520)

肝脏是腹部最大的器官,也是腹部外伤中较常受累的器官,腹部外伤中有15%～20%合并肝损伤[1-2]。肝脏损伤一旦发生,往往会导致大量出血,易造成凝血系统功能紊乱,使出血更加难以控制,最终导致治疗失败,甚至患者死亡[3-4]。作者总结了近5年来救治的严重肝损伤患者的临床资料,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月—2012年12月在本院进行手术治疗的Ⅲ～Ⅳ级严重肝外伤患者62例,其中男42例,女20例,年龄19～ 66岁,平均(44.0±13.4)岁;ISS评分28～70分,平均(36.0±15.6)分;受伤原因包括高空坠落伤15例,道路交通伤33例,挤压伤6例,其他原因致伤8例;围术期失血量2000～10000 mL,平均(4432±1642)mL;受伤至进行手术时间1～8 h,平均(4.2±2.7)h。伤情评估标准采用美国创伤外科学会修订的肝损伤6级分类法[5],具体标准为:①Ⅲ级标准:肝包膜下血肿面积>50%肝表面积或肝包膜下血肿进行性扩张;肝实质内血肿直径>10 cm或进行性扩张;肝实质裂伤深度>3 cm;②Ⅳ级标准:肝实质破裂,累及肝叶在25%～75%之间,或在一叶内累计肝段≥3个;伴有肝旁静脉损伤,如肝中央主要静脉损伤或肝后腔静脉损伤。一般认为Ⅲ级及以上损伤为严重肝损伤,另由于Ⅴ～Ⅵ级患者救治成功率低,难以获得所需的全部实验资料,故不列入研究范围。排除标准:①有高血压、糖尿病、肝肾功能不全等全身性系统性疾病的患者;②月经期及妊娠期妇女、原有凝血功能障碍疾病的患者、3个月内使用过影响凝血功能药物的患者;③存在可独立导致大出血、凝血功能障碍的合并伤患者,如合并严重颅脑损伤、心肺损伤、脾损伤、肾损伤、胰腺损伤等;④在围术期期间由于感染、多器官功能衰竭等与凝血功能无关的原因死亡的病例和家属放弃治疗的病例。

1.2 治疗方法

采用输注全血、血浆、浓缩红细胞、新鲜血小板、冷沉淀、补充纤维蛋白原和凝血酶原复合物等方法纠正患者围术期凝血功能紊乱,具体方法如下:①输注全血、血浆、浓缩红细胞,目标值为:红细胞计数(RBC)3.0～4.0×1012/L,血红蛋白(Hb)90～110 g/L,血细胞比容(HCT)30%～40%,中心静脉压(CVP):4～10 cmH2O。术前及术中输注全血、血浆、浓缩红细胞比例为2∶1～2∶1,术后如无明显活动性出血,则采用 2～3∶1的比例输注血浆和浓缩红细胞;②输注血小板,目标值为:术前和术中血小板计数(PLT)50～100×109/L,术后如无明显活动性出血,只需将PLT控制在40～60×109/L;③补充冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物,目标值为凝血酶原时间(PT)10～16 s,纤维蛋白原(FIB)>1.5 g/L,活化部分凝血酶原时间(APTT)30～45 s,输注比例为1 U∶2 g∶300 U;④如果术中出现患者FIB<0.5 g/L,可给予静注巴曲酶2000 U,以预防术中出血。其他治疗包括:①预防低体温:手术床垫加热毯,除血小板外所有输注液体预先进行加热;②纠正酸碱平衡和水电解质紊乱;③防治低钙血症;④术后抗凝治疗:当患者PT恢复正常后,给予口服阿司匹林肠溶片治疗,用量为25 mg,3次/d,服用2～3周;注射低分子肝素钙5000 U,1次/d,持续1～2周。

2 结果

本研究中,62例患者平均输注全血400 mL,新鲜冰冻血浆2600 mL,浓缩红细胞16 U,血小板65×1011个,冷沉淀6 U,纤维蛋白原8 g,凝血酶原复合物1800 U。术后患者PT恢复正常用时24～42 h,平均(48.0±15.1)h,PLT回升至50×109/L用时8～48 h,平均(32.2±12.3)h。65例患者围术期凝血功能紊乱均得到显著改善,见表1。

表1 患者围术期凝血功能指标变化情况()

时间 PLT/(×109)FIB/(g/L) PT APTT手术前 47.2± 7.80.64±0.6424.3±2.543.5±5.5手术结束 40.5± 9.30.78±0.7220.4±2.637.5±4.9术后24 h67.6± 8.61.28±0.7317.1±2.929.6±5.6术后7 d 98.6±11.43.33±0.7613.4±1.920.3±5.1

3 讨论

严重肝损伤患者早期(1～3 d)出现凝血功能紊乱的主要原因是失血造成凝血因子、血小板的大量丢失[6-7],同时在补充血容量的过程中输入大量晶体、胶体和浓缩红细胞,导致凝血因子和血小板的稀释[8]。同时,大量补液造成患者体温降低、酸碱失衡和低钙血症,导致患者体内血栓素B2生成障碍,进而影响血小板的功能,降低凝血酶活性[9-10]。在治疗的中后期,患者肝脏功能逐渐恢复,凝血因子多数恢复到正常值,部分可达到正常值的数倍,同时患者血液黏度上升,抗凝血酶和蛋白S、蛋白C合成不足,导致患者处于高凝状态[11]。

对于严重肝损伤患者,纠正凝血功能障碍应作为一项贯穿始终的理念,既不能因为术前未能纠正凝血功能障碍而推迟手术,也不应等到患者凝血因子和血小板耗竭后再进行补充[12]。在手术前,一方面要补充凝血物质,改善患者凝血功能;另一方面要恢复患者循环血量,保护重要脏器功能。新鲜冰冻血浆含有全部凝血物质,因此最适合在术前进行输注,对于严重凝血障碍的患者可以联合输注血小板、纤维蛋白原等,一般比例为血浆400 mL,纤维蛋白原2 g,冷沉淀1 U,凝血酶原复合物300 IU[13]。在手术过程中,应严密监测患者血常规和凝血指标,如患者术中失血量较大则应成倍提高凝血物质的输注量。同时,术中要补充足量的Ca2+,以防Ca2+过低加重凝血障碍。在手术结束后,应密切监测患者APTT和TT值,一旦两项指标恢复正常,应立即开始进行抗凝治疗。由于新鲜冰冻血浆可以提供抗凝血酶和蛋白S、蛋白C,因此同样可以对患者应用新鲜冰冻血浆进行治疗[14]。

严重肝损伤患者的凝血功能状态时刻处于变化之中,因此临床医生必须预先对患者情况作出判断并进行处理,而不是等待患者凝血指标发生变化后再被动地治疗[15]。本研究中,通过上述措施的综合应用,62例患者在围术期期间均未发生因凝血功能紊乱所致的并发症,取得了良好的治疗效果。

[1]李军,张辉.外伤性肝破裂的手术治疗[J].中国普通外科杂志,2010,19(7):834.

[2]买买提力·斯迪克,亚力坤·赛来,帕尔哈提·拜合提.闭合性肝外伤非手术治疗的临床探讨[J].中国现代医学杂志,2010,20(5):781.

[3]徐慧,朱军丽,姜德清.膈肌包埋法救治重度肝破裂出血的护理体会[J].实用临床医药杂志,2011,15(18):121.

[4]苏联春,何应芹.改良带蒂网膜套在严重外伤性肝破裂手术中的应用研究[J].中国医学创新,2010,7:59.

[5]Moore E E,Cogbill T H,Jurkovith GJ,et al.Organ injury sealing:spleen and liver[J].T rauma,1995,38(3):323.

[6]詹慧春,徐早华,曾卫华,等.手术治疗外伤性肝破裂23例[J].世界华人消化杂志,2012,20(33):3277.

[7]徐明,卢明柱.外伤性肝破裂58例诊治体会[J].实用临床医药杂志,2012,16(20):104.

[8]王东,朱继业.复杂肝外伤的手术治疗[J].中国实用外科杂志,2010,30(8):656.

[9]刘小玲,郭惠,蒋姝婷.严重创伤性患者中D-二聚体与凝血功能的探讨[J].血栓与止血学,2011,17(4):158.

[10]陈战,窦科峰,王德盛,等.川芎嗪对肝创伤后早期大鼠残肝组织保护作用的评价[J].世界华人消化杂志,2011,19:3291.

[11]卢昕,张磊,熊俊,等.损伤控制性手术原则在严重肝外伤治疗中的应用[J].中国普通外科杂志,2012,21(1):13.