肝门部胆管癌手术治疗的临床疗效观察

张立贵

(湖北省荆州第五人民医院普外科,湖北荆州,431000)

肝门部胆管癌(HCC)是指位于胆囊管开口以上的胆管黏膜上皮癌,是中国最常见的肝癌类型。多年的研究发现,手术切除肿瘤或肝移植是HCC唯一的根治手段。目前对于HCC手术切除方式的临床疗效及可行性还存在争议,本研究以本院行手术切除的HCC患者为研究对象,旨在探讨不同的手术切除方式治疗HCC的临床疗效,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2006年1月—2008年1月由本院同组医师成功实施手术切除的130例HCC患者为研究对象,所有患者术前均术前经上腹部CT平扫加增强扫描检查、胸片、以及血常规、肝肾功能、凝血酶原时间测定等相关辅助检查。排除有凝血机制障碍,合并其他严重疾病,肝动脉、门静脉广泛浸润或同时受侵者,癌肿无法切除的患者。血清总胆红素水平为 64.7～513.8 μ mol/L。所有患者均经术后病理学证实为HCC。130例患者中有126例患者有梗阻性黄疸临床表现,占96.67%(126/130),主要表现为上腹部不适,伴或不伴疼痛、黄疸,皮肤瘙痒等症状。将130例患者随机分为观察组和对照组,观察组采用根治性切除,对照组采用非根治性切除。2组患者性别、年龄、肝肿瘤Bis-muth-Corlette分型等比较差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法

观察组采取根治性切除R0:显微镜下近端胆管切缘无残存癌。对照组采用非根治性切除,分为R1和 R2,其中 R1:术中肉眼未见残留肿瘤,但显微镜下近端胆管切缘有癌残存;R2:术中肉眼及术后病理均可见癌残存[1]。基本手术方法为:HCC切除、胆囊切除、肝十二指肠韧带骨骼化高位胆管-空肠 Roux-en-Y吻合术。2组患者术后随访3～5年,观察患者手术并发症(包括肝肾综合征、肝功能衰竭、胸腔积液、腹腔感染、呼吸道感染、胆系感染、胆漏、切口脂肪液化、切口感染等)发生率,生存时间及 1、3、5年的生存率。

1.3 统计学方法

数据均经SPSS 17.0统计软件进行分析,各组数据以均数±标准差表示,计量资料采用独立样本配对t检验,计数资料采用卡方检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者生存时间和长期生存率情况

130例患者围术期死亡9例,死亡率为6.92%,其中观察组4例,对照组5例。观察组生存时间,1、3、5年的生存率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后并发症差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.2 2组患者并发症发生情况

2组患者均有部分发生相关并发症。观察组22例发生并发症,其中3例为肝肾综合征,7例为肝功能衰竭,5例为切口脂肪液化,2例切口感染,2例胆系感染,2例呼吸道感染,1例胆漏;对照组23例发生并发症,其中4例为肝肾综合征,6例为肝功能衰竭,6例为切口脂肪液化,3例切口感染,3例胆系感染,1例呼吸道感染。2组患者术后并发症均经保守治疗治愈。

表2 2组患者的并发症及生存率比较

3 讨 论

HCC是中国的常见多发病,其发病率在逐年提高。HCC约占肝外胆管癌的58%～75%,是肝外胆管癌中最常见的类型[2]。HCC生长缓慢,早期多无明显的临床表现或仅表现为不明显的黄疸,临床上不易引起重视,同时无典型的放射学特征,因此目前早期诊断较困难,一旦发现往往为中晚期肝癌。由于HCC的病因及发病机制尚未完全阐明,预后差,一直是外科医生亟待解决的难题之一。目前手术切除仍是治疗HCC的主要治疗方法及首选治疗方式。近年来,随着影像学技术的提高及临床上围术期的管理更加合理,HCC手术切除率及成活率不断提高[3]。虽然目前HCC外科手术治疗取得了长足的进步,但要达到无癌组织残留的根治性切除还存在较大困难。同时,由于HCC特殊的解剖位置,手术治疗常常导致肝肾衰竭等严重并发症甚至死亡[4],且绝大多数患者术后肿瘤复发率仍较高,长期生存率较低,因此大多数HCC患者手术治疗效果较差[5]。相关文献报道,HCC联合肝叶切除术可使HCC根治性切除率达到50%～80%,手术病死率为6%～12%,而5年生存率为30%～50%[6]。

随着医疗科技的进步及各种新的治疗观念的提出,HCC的治疗不再局限于选择外科手术切除,如结合新辅助放化疗的肝移植、微创介入治疗等,HCC治疗效果较前有了巨大进步,患者5年生存率逐步提高,生活质量也得到了显著的改善。但目前国内治疗效果与国外相比还有很大差距。据相关报道,国内HCC根治性切除率仅为10%左右,而3年生存率仅为15%[7]。因此,要提高HCC手术切除率及长期生存期关键在于早期明确诊断。在诊断HCC的过程中应该注意几个方面:①重视临床表现。HCC患者绝大部分表现为黄疸伴皮肤瘙痒和陶土样大便等梗阻性黄疸表现。本研究中,梗阻性黄疸为96.67%,与相关文献报道相似;②实验室辅助生化检查。HCC患者血清总胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶等生化指标常明显异常,其中直接胆红素占总胆红素50%以上,本组约77.67%患者直接胆红素占总胆红素50%以上。另外,肿瘤标记物往往也对诊断HCC起到一定的提示作用。肿瘤标记物以CA199意义最大,本组患者中85%病例升高。相关报道也表明[8],HCC往往与硬化性胆管炎有关,当有原发性硬化性胆管炎病史患者CA199>100 kU/L时,诊断HCC的敏感度及特异度可达到90%、80%;③重视影像学检查结果。常用检查方法有B超、CT、ERCP、MRCP等。本研究中均联合了2种以上的影像学方法,B超检查显示胆管扩张,术前B超、CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)检查确诊率分别为84.2%(109/130)、94.6%(123/130)、95.4%(124/130)。近年来,随着各种影像学检查设备的完善,临床上早期诊断HCC也取得了长足的进步。本研究目的在于探讨不同手术方式治疗HCC的临床疗效,结果表明:观察组生存时间,1、3、5年的生存率明显高于对照组,2组术后并发症差异无统计学意义,表明HCC手术治疗还是应该尽量做到肿瘤根治性全切除,这样才能有效延长HCC患者的生存期,减少并发症,提高患者的生活质量,降低死亡率。

[1]杨建,马良健.20例肝门部胆管癌患者手术切除临床疗效分析[J].中国医药指南,2010,8(24):86.

[2]Angelica M I,Jarnagin W R,Blumgart L H.Resectable hilarcholangiocarcinoma:surgical treatment and long-term outcome[J].Surg Today,2004,34(11):885.

[3]黄志强.肝门部胆管癌的外科治疗与发展[J].中国普外基础与临床杂志,2003,10(5):425.

[4]陈镇武.肝门部胆管癌12例手术切除疗效观察[J].亚太传统医药,2011,7(6):129.

[5]菅志远,沈先锋,周猛,等.肝门部胆管癌患者的手术治疗[J].中国普通外科杂志,2011,20(2):114.

[6]卢再鸣,张军,温锋,等.晚期肝门部胆管癌手术治疗和介入治疗疗效观察[J].陕西医学杂志,2010,39(7):824.

[7]陈永标,张绍庚,江艺,等.肝门部胆管癌的外科治疗(附65例报告)[J].中国现代医学杂志,2006,16(21):3327.

[8]韩晓玉,吕云福,宫晓光.肝门部胆管癌的诊断与手术治疗[J].中国热带医学,2012,12(2):207.