胸腔内注射尿激酶联合微波理疗治疗结核性包裹性胸腔积液的疗效评价

李 勇,徐利浩

(南京医科大学附属苏州市立医院呼吸科,江苏苏州,215002)

结核性胸膜炎在中国是常见的胸膜疾病,在各种胸膜炎中占首位,是结核分岐杆菌及其自溶物和代谢物进入正处于超敏感机体的胸膜腔所引起的胸膜炎症,病变胸膜充血肿胀,表面纤维索性渗出,继而出现浆液性渗出。胸腔积液中含有丰富的纤维蛋白、白细胞等成分[1],治疗上以积极的胸腔穿刺抽液和抗结核化疗为主,若治疗不合理、不及时,大量的纤维蛋白沉积于胸膜,使胸液吸收困难,胸膜广泛增厚粘连,形成包裹性胸腔积液,加重患者呼吸困难,并使住院治疗时间延长、住院费用增加。本研究采用胸腔注射尿激酶联合微波理疗治疗结核性包裹性胸腔积液,取得了良好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

选取2007年6月—2012年5月在本院呼吸科住院治疗的结核性包裹性胸腔积液患者60例,经B超和(或)胸部CT检查证实有不同程度的胸膜粘连包裹,有多个小房形成,积液中有漂浮物。所有患者中男42例,女18例,年龄18～65岁(20～40岁者45例,占75%),平均 33.7岁,排除活动性肺结核病灶、脓胸、恶性肿瘤及合并心功能不全、肝肾功能损害患者。采用抽签法将上述患者随机分为对照组、尿激酶组和尿激酶联合微波理疗组(联合治疗组),每组20例。3组患者性别、年龄及病情构成等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

3组患者均采用2HRZ/4HR抗结核化疗方案,即异烟肼(H)0.3 g/d,利福平(R)0.45 g/d,吡嗪酰胺(Z)0.5 g,3次/d,强化期为2个月,4个月的巩固期为异烟肼0.3g/d、利福平0.45 g/d。所有入选患者在B超检查定位后,胸腔内置入中心静脉导管充分引流胸液,并支持治疗。对照组在充分引流胸液后胸腔内注射生理盐水20 mL,注射后夹闭胸管,嘱患者多转换体位,24 h后胸管开放引流胸液,若胸液每日引流量<100 mL则复查B超,若B超提示仍有胸液分隔,则重复注射生理盐水;尿激酶组在充分引流胸液后,向胸腔内注射20万单位尿激酶(沈阳光大制药有限公司)+生理盐水20 mL,注射后夹闭胸管,嘱患者多转换体位,使药液与胸膜充分接触,24 h后胸管开放引流胸液。若胸液每日引流量<100 mL则复查B超,若B超提示仍有胸液分隔,则重复注射尿激酶20万单位;联合治疗组在尿激酶组基础上辅以微波理疗,采用南京康友微波能应用研究所YWY-2K型医用微波仪,频率2450 MHz,将微波探头置于患侧置管部位旁,距离胸壁皮肤间隙5～10cm,功率为20W,每次20 min,1次/d,直至胸腔积液基本吸收为止。B超检查证实胸腔积液厚度<0.5 cm时拔除胸管。记录胸腔积液累计引流量。

胸腔内注药前和治疗2个月后行胸部CT检查。先行常规CT扫描检查,选择胸膜最厚部位行高分辨薄层扫描,采用局部放大观察,由2位高年资放射科医师分别测量胸膜厚度,取平均值。评估胸膜黏连情况,当2位放射科医师同时诊断为胸膜粘连则判定为粘连。

2 结 果

联合治疗组胸腔积液消失时间为(8.5±5.2)d,显著短于对照组的(10.4±5.1)d和尿激酶组的(11.2±4.9)d,差异有统计学意义(P<0.05);联合治疗组和尿激酶组的引流总量也显著多于对照组(P<0.05),见表1。

表1 3组胸腔积液引流量和吸收时间比较()

表1 3组胸腔积液引流量和吸收时间比较()

与对照组比较,＊P<0.05;与尿激酶组比较,#P<0.05。

组别 n 吸收时间/d 引流总量/mL对照组 20 10.4±5.1 1915±430尿激酶组 20 11.2±4.9 2663±462＊联合治疗组 20 8.5±5.2＊# 2583±531＊

治疗2个月后,胸腔内注射尿激酶联合微波理疗组胸膜厚度为(1.57±0.82)mm,明显小于对照组的(4.06±0.76)mm和尿激酶组的(2.33±0.85)mm,差异有统计学意义(P<0.01),而胸膜粘连发生率(30%)则明显低于对照组(80%)和尿激酶组(50%),差异也有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组治疗后胸膜厚度和胸膜黏连情况比较()

表2 3组治疗后胸膜厚度和胸膜黏连情况比较()

与对照组比较,＊P<0.05,＊＊P<0.01;与尿激酶组比较,#P<0.05。

组别 n 胸膜厚度/mm 胸膜黏连发生率/%对照组 20 4.06±0.76 80尿激酶组 20 2.33±0.85＊＊ 50＊联合治疗组 20 1.57±0.82＊＊# 30＊#

3 讨 论

尿激酶可溶解包裹性胸腔积液的小房间隔及沉积在胸膜上的纤维蛋白,一方面使积液自由流动,使单纯穿刺引流难以排出的包裹性胸腔积液易于排出;另一方面可以释放胸膜上的淋巴微孔,增加胸腔积液的回吸收,从而达到治疗的目的[2-3]。本研究结果显示,胸腔内注射尿激酶后胸腔积液较非注药组明显增多,胸膜增厚和胸膜粘连减轻,同对照组比较有显著差异。Kwak等[4]研究结果也显示,胸腔置管内注射尿激酶治疗包裹性结核性胸膜炎,可使引流量增多或纤维包裹减少,其有效率达100%,治疗后平均随访约8个月,患者胸膜增厚程度较对照组明显减轻。Strange等[5]研究证实,胸腔内注射尿激酶可以降低四环素所致的胸膜损伤、胸膜粘连,提示早期抗凝治疗或纤溶治疗可以减少继发的胸膜增厚与粘连。还有研究[6-7]表明,胸腔内注射尿激酶治疗和预防结核性包裹胸膜炎安全有效,其主要机制是非特异性地激活纤溶酶原为纤溶酶,从而降解纤维蛋白,抑制胸膜黏连和增厚。

本研究结果还显示,联合治疗组胸膜黏连发生率和壁层胸膜厚度较尿激酶组及对照组降低更为明显,表明微波理疗可以促进胸腔积液吸收,减轻胸膜肥厚和黏连。郑道蕊[8]研究发现,微波具有增强免疫力,减轻临床症状,增强抗结核药物的作用,促进病灶对药物的吸收,从而有利于炎症的好转。目前认为微波治疗胸腔积液,促进胸液吸收并减少胸膜黏连的机制是微波能产生高频电磁辐射,产生深部热效应,增加局部血液及淋巴循环,促进胸液的吸收,同时促进白细胞、巨噬细胞和免疫蛋白等充分到达炎症部位,提高机体组织新陈代谢和抗感染能力,促进局部炎症的吸收,加速局部炎症组织修复,从而减少胸液生成,促进胸液吸收,并减少胸膜肥厚黏连,改善肺功能[9-11]。

胸腔内注射尿激酶治疗结核性胸腔积液是安全的,胸腔内注药后24 h测定血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间及凝血酶时间与治疗前相比无显著变化,说明胸腔内注射尿激酶并不影响血液系统的凝血和纤溶活性,可能与胸膜不吸收或吸收较少有关,或注射的药量较少有关。联合治疗组也未见局部疼痛及皮肤红肿破溃、血胸等明显的不良反应。

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