两种止血法对卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后卵巢储备功能的影响

冯兰青 黄惠英 王明波 黄小平 李超强

2.东莞东华医院超声科，广东，东莞 523110

3.东莞东华医院中心实验室，广东，东莞 523110

子宫内膜异位症是育龄妇女常见的疾病，目前公认腹腔镜手术是卵巢子宫内膜异位囊肿的最佳手术方法[1,2]。术中对卵巢创面止血也有缝合、单极电凝、双极电凝及喷洒生物止血药物等多种方式，其中电凝止血快捷简便为多数临床医生所采用。随着腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术的增多，术后患者卵巢储备功能下降甚至发生卵巢早衰的报道也逐渐增多[3～5]，成为近来颇受关注的热点。我们采用随机对照研究，就腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中采用创面双极电凝和镜下缝合2种止血方式对患者卵巢功能的影响进行对比研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选择2011年1月至2012年12月在东莞东华医院妇科因卵巢子宫内膜异位囊肿初次住院手术的患者60例，年龄在24～35岁之间，平均年龄29岁，囊肿直径均≥5 cm，所有入组患者术前月经周期、月经量均正常，且术前至少半年无激素类药物治疗史，无其他内分泌及全身性疾病；术前进行血清肿瘤标志物CA125、CA199、AFP及CEA检测，初步排除卵巢恶性肿瘤。所有患者均自愿选择腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，并手术后经标本病理检查证实为卵巢子宫内膜异位囊肿。根据腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中采用的不同创面止血方式分为2组：双极电凝止血组、镜下缝合止血组，每组各30例。两组患者年龄、月经周期及卵巢子宫内膜异位囊肿的直径大小、内膜异位症分期[美国生育学会1985年修订的内异症分期法（r-AFS）]等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。其中电凝止血组患者囊肿大小为6.1±1.6 cm，r-AFS评分为24.6±4.6分；缝合止血组患者囊肿大小为5.9±1.8 cm，r-AFS评分为25.3±4.8分。

1.2 手术方法

采用气管插管全身麻醉，头低臀高倾斜30°，建立气腹，腹腔镜常规操作。缝合组用3/0（快微乔/美国）可吸收线缝合创面，采用间断、连续、锁边或“8”字缝合法缝合止血并使卵巢外观成形。电凝组采用双极电凝止血，手术中电凝功率均采用40～50 W，电凝时间均为 2～4 s。

1.3 监测指标

分别于术前和术后1个月、6个月月经周期的第2～3天空腹抽取肘静脉血采用电化学发光法测定卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）的浓度。试剂盒由罗氏诊断产品（上海）有限公司提供，检测仪器应用罗氏诊断产品（上海）有限公司生产的罗氏全自动电化学发光免疫分析仪，型号E170。

取部分当日静脉血，分离血清，-20℃冰箱内保存备用以检测抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）。血清AMH的检测应用固相夹心法酶联免疫吸附实验（ELISA），试剂盒均由美国DSL公司提供，批内批间误差均＜5%。检测方法按照试剂盒提供的说明书进行，主要步骤如下：（1）将样品加至酶标板，37℃温育2 h；（2）甩干，加检测工作液A，37℃温育1 h；（3）洗板 3 次，每次浸泡 l～2 min，甩干；（4）加检测工作液B，37℃温育1 h；（5）去孔内液体，甩干，洗板5次，方法同步骤（3）；（6）加底物溶液；37℃避光显色，加终止溶液；（7）用酶标仪在450 nm波长处测量各孔的吸光度（A）值。

抽血当日阴道超声探测窦状卵泡数目（antral follicle count，AFC）、患侧卵巢动脉收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）。检查卵巢动脉血流时测量无干扰的3～6个频谱波形，求平均值。术后重复检查时，调取术前工作站存档图片，保证多普勒取样位置前后一致。

1.4 判定标准

FSH＞15 U/L，或 E2＞293 pmol/L，或 FSH/LH＞3.6，或患侧卵巢AFC＜5作为评价卵巢储备功能下降的指标；患侧卵巢AFC 5～15为卵巢储备功能正常；FSH＞40 U/L，AFC=0为卵巢功能衰退[6,7]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，多组间计量资料比较采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后性激素水平的比较

术前两组患者FSH、LH、E2及AMH四种激素水平比较无显著差异，无统计学意义（P＞0.05）；缝合止血组术后1、6个月FSH稍升高，AMH、E2稍有下降，但与术前相比均无显著差异（P＞0.05）；电凝止血组术后1、6个月FSH明显升高，AMH、E2明显下降，与术前相比差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月两组组间比较和术后6个月两组组间比较，FSH、AMH、E2差异均有统计学意义（P＜0.05），LH水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.2 两组患者手术前后不同时间阴道超声检查结果的比较

两组患者术前AFC、PSV比较差异无统计学意义（P＞0.05）；缝合止血组术前与术后1、6个月AFC、PSV比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；电凝止血组术后1、6个月与术前比较AFC、PSV差异均有显著性，有统计学意义（P＜0.05)。术后1、6个月两组组间比较，AFC、PSV差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

腹腔镜手术是卵巢子宫内膜异位囊肿的首选治疗方式，术中使用电凝的方法对卵巢创面止血，是否会影响到卵巢的储备功能，进而影响患者的生育能力甚至造成卵巢早衰，越来越引起人们的重视，但尚无统一的认识[8～13]。目前评估卵巢储备功能的常用激素指标有FSH、E2、LH及P（孕酮）。卵巢功能受损后，E2和P均下降，而FSH和LH表现为上升，FSH上升比LH更显著[14]。血清AMH可以作为卵巢储备功能的标志物[15]，然而关于AMH在卵巢子宫内膜异位囊肿手术前后评估卵巢功能的研究少有报道。

本研究选取60例卵巢子宫内膜异位囊肿的患者，采用对照方法研究腹腔镜下剥除术中缝合和电凝两种止血方法对卵巢储备功能的影响。本研究发现缝合止血组手术前后性激素水平、AFC及PSV无显著差异；而电凝止血组术后1、6个月FSH明显升高，AFC、PSV、AMH、E2明显下降，与术前相比差异均有统计学意义。在本研究中，两组术后共发生卵巢储备功能下降6例，未发现卵巢早衰。6例卵巢储备功能下降患者中，缝合组2例（6.7%）；电凝组4例（13.3%），无统计学差异（χ2=0.74，P＞0.05）。以上结果均提示电凝止血比缝合止血对卵巢功能的影响更大，更容易影响卵巢的储备功能。因此我们认为腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中采用缝合止血能更好的保护卵巢功能。医师提高手术技巧，并减少对所保留正常卵巢组织的电凝损伤是预防卵巢功能下降的关键。本研究中AMH在电凝止血组术前、术后对比差异有统计学意义，而缝合组差异无统计学意义，AMH的下降提示卵巢功能下降，进一步证实缝合止血可以更好的保护卵巢功能，本研究表明AMH可联合其他卵巢储备功能的检测指标评估卵巢子内膜异位囊肿患者手术前后卵巢功能的变化。AMH是否可以作为独立指标评估手术前后卵巢功能的变化，仍需要更大样本的资料进行研究。我们认为卵巢子宫内膜异位囊肿患者术前必须进行卵巢功能的评估，对于卵巢功能下降且有生育要求的患者应慎行手术治疗，需要手术的患者注意术中尽量保留正常卵巢组织和血液供应，以免影响生育功能。

表1 两组患者手术前后血清性激素水平比较（n=30，x±s）Table l Comparison of serum hormone level between two groups at different time (n=30 ，x±s)

表2 两组患者手术前后不同时间阴道超声检查结果比较（n=30，x±s）Table 2 Comparison of transvaginal ultrasound examination result between two groups at different time (n=30，x±s)

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