初发神经精神狼疮患者神经精神损害危险因素分析

邓代华，杨 静

(四川省绵阳市中心医院风湿科，四川 绵阳 621000)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种全身多器官受累的自身免疫性疾病。神经精神狼疮(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE)为SLE患者病情累及神经系统而出现精神症状和(或)神经症状的一组症候群，是SLE重症表现，有很高的致死率及致残率，在SLE患者中发生率高达15% ～70%［1］，死亡率高达7%～19%［2］为患者死亡的重要原因。本文通过回顾性分析比较初次起病的NPSLE患者神经精神损伤和无神经精神损伤者临床一般情况、临床指标及实验室指标，旨在探讨引发NPSLE患者神经精神损伤可能的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参照美国风湿病学会(ACR)1997年修订的SLE诊断标准及ACR 1999年对NPSLE命名和定义的分类标准［3］，并排除其他原因如感染、电解质紊乱、高血压、尿毒症等原因所致的神经系统症状，收集1998年1月至2010年8月因初次起病于四川大学华西医院住院治疗的NPSLE患者162例，其中男17(10.49%)例，女145(89.51%)例，平均年龄(30.1±11.6)岁，系统性红斑狼疮病程(28.1±38.1)月。所有患者均参照系统性狼疮国际临床合作组与美国风湿病学会(SLICC/ACR)脏器损伤评价标准中的神经精神损伤评估标准进行经精神损伤指数评估［3］。其中118例患者有神经精神损伤(NPDI≥1)，44例无神经精神损伤(NPDI=0)。

1.2 研究方法 对神经精神损伤与无神经精神损伤患者以下指标进行比较分析:①一般情况如性别、生活习惯、高血压、感染与否、SLE起病年龄、SLE病程、年龄等;②一般临床表现如浆膜腔积液、发热、皮疹、关节痛、肌痛、肾炎等;③神经精神表现如性格改变、急性意识障碍、认知障碍、癫痫、精神病、头痛等;④免疫学指标如抗ANA抗体、抗dsDNA抗体、抗RNP抗体、抗SM抗体、抗Rib抗体、免疫球蛋白、补体等;⑤常规实验室检查如外周血白细胞、血小板、红细胞、血红蛋白、尿蛋白等;⑥脑脊液压力、总蛋白、白蛋白、IGG蛋白、LGG合成率等脑脊液指标及头颅MRI检查。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0软件进行处理。计数资料采用χ2检验;计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NPSLE神经精神表现 162例患者共表现16种神经精神症状，50例(30.86%)患者仅有1种神经精神症状，112例(69.14%)患者同时出现了2种及2种以上的神经精神症状，其中有1例患者出现了6种神经精神症状。

2.2 单因素分析结果 见表1～4。神经精神损伤患者狼疮疾病活动度指数SLEDAI、急性意识障碍、认知障碍、癫痫、头痛、血小板数、C3、C4与无神经精神损伤患者比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 一般情况分析

表2 临床表现分析 (n)

续表

表3 自身抗体分析 (n)

表4 一般实验室指标分析

2.3 Logistic回归分析 对有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，结果见表5。其中SLEDAI指数、急性意识障碍与神经精神损伤呈正相关(P＜0.05);头痛与神经精神损伤呈明显的负相关(P＜0.05)。

表5 NPSLE患者危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前国内外已有不少关于NPSLE发病、预后及某些神经精神症状相关因素的报道，但尚无初次发病的NPSLE神经精神损伤危险因素的报道。探讨初发NPSLE患者神经精神损伤的危险因素有助于对神经精神做到早期的认识与重视，为采取针对性的治疗措施提供依据。

疾病的活动指数与各个脏器损伤及疾病的严重程度密切相关［4，5］。本研究 162 例患者 SLEDAI均达到10分以上，最高55分，均处于疾病的活动期。出院时神经精神损伤评估指数为0患者入院时的SLEDAI指数明显低于有神经精神损伤组，多因素回归分析发现疾病的活动指数与患者神经精神损伤呈正相关，疾病的活动是神经精神损伤的危险因素。有学者指出SLE疾病活动指数与NPSLE有者密切的联系，而且是神经精神损伤的危险因素［6］;也有学者［7］指出NPSLE的发病在SLE的任何时期，无论疾病活动与否，但并未指出在初次发病时疾病活动度对神经精神损伤的影响，而本研究发现二者之间有着密切的联系。

临床症状是最直接体现疾病，让我们认识疾病的门户。疾病的某些损害往往与临床症状密切相关。NPSLE19种临床亚型中急性意识障碍、认知障碍、癫痫、精神病、狼疮性头痛最常见。多种神经精神症状叠加表现在NPSLE患者较常见，本研究中162例初次发病的NPSLE患者出现的神经精神症状达到了16种，而且112例(69.14%)出现了两种或两种以上的症状叠加，说明初发NPSLE临床亚型亦具有复杂性。对两组患者一般临床症状比较发现，有神经精神损伤的患者(NPDI≥1)与无神经精神损伤(NPDI=1)患者没有明显差异，也就是说在初次发病时这些临床表现与神经精神损伤可能没有相关性。神经精神损害有别与这些一般临床表现，具有自己独立的临床特点与发病机制。对两组患者的神经精神症状进行比较发现，在急性意识障碍、认知障碍、头痛、癫痫与神经精神损伤有一定的关系，多因素回归分析显示急性意识障碍是初次发病的NPSLE神经精神损伤的危险因素，而头痛则是保护因素。以头痛为首发表现的患者神经精神损害轻于其他患者，而头痛为神经精神狼疮最常见的临床表现，头痛在狼疮发病时发挥了预警作用，临床上得到及时的干预，防止了进一步的神经精神损伤。血液系统中血小板是SLE最常受累的血液成分，NPSLE患者在初次发病时往往也伴有血小板的损害。有报道称血小板较少是NPSLE发病的危险因素之一［7，8］。本研究发现两组患者血小板数量比较差异有统计学意义，神经精神损伤患者血小板明显低于无神经精神损伤患者，但在血小板降低比较二者差异无统计学意义。Logistic回归分析发现血小板数量与初发NPSLE神经精神损伤并无相关性。一般认为脑脊液的改变会与神经精神损伤有一定的联系，而本研究中神经精神损伤患者与无神经精神损伤患者脑脊液压力、蛋白、免疫球蛋白等指标比较差异无统计学意义，可能系样本量太小的缘故。

免疫因素一直以来被认为是SLE等自身免疫性疾病发病的主要机制，同样NPSLE的发病与免疫因素之间具有重要的联系［9］。本研究常规检测初发NPSLE神经精神损伤患者与无神经精神损伤患者自身抗体，发现两组差异无统计学意义，也就是说这些自身抗体对初发患者神经精神损伤没有影响。抗磷脂抗体(aPL)、抗核糖体P蛋白抗体(Rib)是近年来一致认为与NPSLE发病密切相关的自身抗体，在脑组织损伤、脑血管病变、神经精神症状的发生等方面起着重要的作用，而本研究中初发NPSLE神经精神损伤患者与无神经精神损伤患者抗心磷脂抗体、抗Rib抗体阳性率比较，两组患者无显著差异，可能系患者初发时间太短，它们所造成的损伤还未显示出来。

［1］Sanna G，Khamaashta MA，Sanni G.Low-dose pulse cydophosphamide in the treatment of neumpsychiatric lupus［J］.Lupus，2003，12(1):l－2.

［2］West SG.Neuropsychiatric lupus［J］.Rheu Dis Clin North Am，1994，20:129－158.

［3］Stoll T，Seifert B，Isenberg DA，et al.SLICC/ACR Damage Index is valid，and renal and pulmonary organ scores are predictors of severe outcome in patients with systemic lupus erythematosus［J］.British Journal of Rheumatology，1996，35:248－254.

［4］América GU，Luis MV，Gerald MG，et al.The Systemic Lupus Activity Measure-revised，the Mexican Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index(SLEDAI)，and a modified SLEDAI－2K are adequate instruments to measure disease activity in systemic lupus erythematosus［J］.J Rheumatol，2004，31:1934－1940.

［5］Becker-Merok A，Nossent HC.Damage accumulation in systemic lupus erythematosus and its relation to disease activity and mortality［J］.J Rheumatol，2006，33:1570－1577.

［6］Tomietto P，Annese V，Dagostini S，et al.General and specific factors associated with severity of cognitive impairment in systemic lupus erythematosus［J］.Arthritis Rheum，2007，57:1461－1472.

［7］Font J，Cervera R，Ramos-Casals M，et al.Clusters of clinical and immunologic features in systemic lupus erythematosus:analysis of 600 patients from a single center［J］.Semin Arthritis Rheum，2004，33:217－230.

［8］Karassa FB，Ioannidis JP，Touloumi G，et al.Risk factors for central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus［J］.QJ Med，2000，93:169－174.

［9］Tomita M，Khan RL，Blehm BH，et al.The potential pathogenetic link between peripheral immune activation and the central innate immune response in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus［J］.Med Hypotheses，2004，62:325－335.