视频脑电图对神经重症监护室意识障碍患者的应用

王勤鹰 ，余 敏，顾 勤，邓 冰，姜嘟嘟，詹 青，赵江民

(1同济大学附属同济医院神经重症监护室，上海 200065;2上海交通大学医学院附属第三人民医院放射科，上海 200190)

收住神经重症监护室(NICU)的患者，常伴有意识障碍，检测与评价脑功能有助于早期病因诊断和预后判断。目前用于脑部检查及监测的主要技术有连续脑电图 (continuous electroencephalogram，CEEG)、视频脑电图(video EEG，VEEG)、诱发电位、经颅多普勒超声、计算机断层扫描(CT)、正电子发射体层摄影(PET)、单光子发射型计算机体层摄影(SPECT)、核磁共振(MRI)及颅内压监测等［1］。本研究对2009年12 月—2011年12 月间收住我院NICU 的71例意识障碍患者进行床边VEEG 检查，分析VEEG 检查对这些患者的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本研究对2009年12 月—2011年12 月间收住于同济大学附属同济医院NICU 的意识障碍患者71例，男42例，女29例;年龄为18～88岁，平均年龄为(67.0 ±16.5)岁;患者入院时的Glasgow 昏迷量表(GCS)评分为3～12分，其中8～12分者39例、≤8分32例;71例患者中，国立卫生研究院卒中评分(NIHSS)≥30分者26例、20～30分者18例、10～20分者19例、＜10分者8例。患者的主要临床诊断包括急性脑卒中(49例)、癫 持续状态(6例)、病毒性脑炎(4例)、脑病(糖尿病合并感染及酮症酸中毒2例、重症肺炎后缺氧性脑病2例、重症胰腺炎后Wernicke 脑病1例、肠道感染后中毒性脑病1例、狼疮脑病1例、肝性脑病1例和不明原因脑病1例)及其他情况(进行性多灶性白质脑病、桥脑中央髓鞘溶解症和多发颅脑外伤各1例)。

1.2 研究方法

1.2.1 采用EB NEURO SPA 公司的BE Plus-PC PERIPHERAL 脑电图机进行VEEG 检查。所有患者均于入院后24 h 接受检查，检查时间为4～20 h，平均检查时间为(6.2 ±3.1)h。采用10～20 电极放置法(盘状电极)进行F3、F4、C3、C4、P3、P4、T3、T4的8 导监测(Cz，Fz为参考电极，前臂放置接地电极)，滤波通道0.5～30 Hz，时间常数0.3 s，走纸速度为30 mm/s。

1.2.2 VEEG分级标准诊断标准参考Synek［2］的分级标准(见表1)。

1.2.3 非惊厥性癫 (non-convulsive seizures，NCS)诊断参考Chong 等［3］的诊断标准。

表1 Synek分级标准

1.2.4 临床预后标准参考Pittsburgh 脑功能分级［4］标准，分为良好转归(良好康复及轻度残疾)，不良转归(中度残疾及植物状态)和死亡3个级别。以患者出院为观察时间的终点。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 VEEG 结果与病因的关系

71例患者的VEEG 结果按Synek分级标准分为Ⅰ级24例，Ⅱ级20例，Ⅲ级11例和Ⅳ级16例，Ⅴ级0例。患者的VEEG分级与不同病因的比较(见表2)。

表2 VEEG分级与病因的比较

2.2 VEEG 结果与患者预后的关系

患者的VEEG分级与其预后关系有统计学意义(见表3)。进一步分析VEEG分级为Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级者与预后的关系，差异无显著统计学意义(χ2=6.838，P=0.145)。

2.3 VEEG 在急性脑卒中患者中的分析

除2例蛛网膜下腔出血外，47例急性脑卒中患者的病灶部位位于颈动脉系统25例、椎基底动脉系统22例。急性脑卒中患者的VEEG分级与预后分析有显著统计学意义(见表4)。但卒中部位按颈内动脉系统及椎－基底动脉系统分组，两组的VEEG分级比较，差异无显著统计学意义(χ2=4.111，P=0.250)。

表3 VEEG分级与患者预后的比较

表4 VEEG分级与急性脑卒中患者的预后比较

2.4 NCS 的识别及预后影响

71例患者经VEEG 检查发现合并NCS 有18例，NCS 检出率为25.4%。18例合并NCS 的患者预后不良，死亡11例、不良转归3例、良好转归仅4例。与未检出NCS 的患者预后相比，有NCS 者的预后明显差(χ2=8.227，P=0.016)。

3 讨论

NICU 收治的患者，通常病情重且易伴有意识障碍，早期了解其脑功能对治疗选择及预后判断具有重要意义。床边VEEG 检查具有经济、安全、能连续动态监测的优势。对生命体征不稳定的重危患者，在外出检查存在风险时，可在不影响治疗监护的前提下进行床边检查，提供病因诊断及预后判断的依据。

对意识障碍患者，仅通过临床体格检查并不能充分地评估脑功能。临床常用的评估量表，如GCS和NIHHS 等，虽然有应用方便及对中枢神经系统功能和预后评价有一定的特异性等优点，但评估易受主观因素影响，使其准确性受到影响。对于缺乏定位体征的意识障碍患者，早期明确病因对治疗方案的确定及预后密切相关。脑电图对大脑代谢异常、缺血、缺氧和神经功能异常较为敏感［5］，即使患者表现有相似的临床表现，VEEG 也能提供鉴别诊断的线索。本组资料中，不同病因的患者的VEEG分级有显著不同，脑病组9例患者中，VEEG分级为Ⅰ级者占6例，显著高于其他病因者，该些患者的预后均为良好。提示在意识障碍的早期，部分患者脑功能虽然受损但仍处在可逆期。

有研究显示，意识障患者的VEEG分级与预后相关。但本研究中，1例脑干梗死患者，即使按照较高预测准确率［6］的Synek分级标准定为Ⅰ级，仍然死亡;而VEEG分级为Ⅱ～Ⅳ级的患者的预后间无显著统计学差异。原因可能是:①Synek分级以有无反应性进行分级，有反应性比无反应性预后更好，但意识障碍患者不能很好地配合完成检查;②脑电图主要反应皮质神经元的功能，不能确切的反映脑干功能［7］;③VEEG易受麻醉或镇静药物影响［8］;④有报道脑干病变所致昏迷者的VEEG 准确性为66.7%［7］;⑤本组患者均在起病24 h 内进行VEEG 检查，而意识障碍患者病情复杂多变，可能多次VEEG 监测会提供更高的临床判断价值。

近年来，VEEG 检测在重症脑卒中患者预后的判断中发挥着越来越重要的作用。在本组资料中，急性脑卒中患者的VEEG分级与预后有显著相关:7例VEEG分级为Ⅲ级者全部死亡，8例分级为Ⅳ级的患者，仅1例预后良好，该患者为合并癫 的患者，经癫

治疗后复查VEEG 显示其分级明显好转。周月琴等［9］报道，在脑水肿及颅内压增高的患者中，VEEG表现为慢波活动增多并持续，随着脑水肿的加重，脑波变慢，由θ 波向δ 波转变。本组资料显示，前循环卒中与后循环卒中者的VEEG分级无显著统计学差异，除了大脑神经元功能受到影响可导致VEEG 的变化，脑白质被累及时，VEEG 可表现为弥漫、多形、无节律的δ 波活动［10］;起自脑干上行网状激活系统的冲动，可以通过上行投射系统干扰丘脑电位活动的起步结构同步性，使脑电活动的节律性消失，表现为低波幅快波活动，当处于昏迷状态时可混入δ 波及θ 波［11］。

有报道约11%～55%的NICU 患者可出现NCS［1］。Lowenstein 等［12］报道70%的NCS 昏迷患者仅有很细微的运动症状，更有10%的患者无任何临床表现，故临床医师若只通过临床症状判断就难以诊断，从而延误治疗，连续脑电图或VEEG 检测是唯一能发现NCS 及非痉挛性癫 持续状态的辅助检查［13］。本组71例患者中，通过VEEG 检查明确的NCS 占25.4%，与文献报道相近。有研究提示，合并NCS 或NCS 持续状态后，患者急性结构性脑损害导致神经元的异常放电，脑部损伤进一步加重，治疗时间延长，导致死亡率上升［14］。本组18例NCS 中，11例死亡、3例转归不良，也提示NCS 与不良预后相关。随着NCS 及其持续状态的越来越被重视，对意识障碍患者，VEEG 检查提供了有效手段。

综上所述，脑电图对缺血、缺氧和脑代谢改变异常敏感，VEEG 是发现NCS 及其持续状态的辅助检查，VEEG 对入住NICU 的意识障碍患者的诊断、治疗方案选择及预后评价有一定临床意义。

［1］Scheuer ML.Continuous EEG monitoring in the intensive care unit［J］.Epilepsia，2002，43(Suppl 3):114－127.

［2］Synek VM.Prognostically important EEG coma patterns in diffuse anoxic and encephalopathies in adults［J］.J Clin Neurophsiol，1988，5:161－174.

［3］Chong DJ，Hirsch LJ.Which EEG Patterns warrant treatment in the critically ill?Reviewing the evidence for treatment of periodic epileptiform discharges and related patterns［J］.J Clin Neurophysiol，2005，22:79－91.

［4］Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest［J］.N Engl J Med，2002，346:549－556.

［5］Jordan KG.Continuous EEG monitoring in the neuroscience intensive care unit and emergency department［J］.J Clin Neurophysiol，1999，16:14－39.

［6］王晓梅，宿英英.重症脑血管疾病的脑电图分级评价标准研究［J］.中国危重病急救医学，2005，17:282－285.

［7］黄华品，郑安，车春晖，等.动态脑电图对皮层或脑干病变昏迷病人预后的评估价值［J］.福建医科大学学报，2005，39:342－344.

［8］张洪来，袁捷，靳瑞.电针治疗颈椎病的体感诱发电位研究［J］.湖北中医杂志，2004，26:5－7.

［9］周月琴，黄祖春.连续脑电图监测在神经科重症监护室的应用进展［J］.重庆医学，2005，34:1095－1097.

［10］杨丽，刘南平，范学文，等.脑电图和磁共振成像对病毒性脑炎早期诊断和预后的评价［J］.宁夏医学杂志，2006，28:507－508.

［11］杨申，秦丽晨，周广安，等.连续脑电图监测对脑干梗死患者预后的评价［J］.泰山医学院学报，2008，29:263－264.

［12］Lowenstein DH，Aminoff MJ.Clinical and EEG features of status epilepticus in comatose patients［J］.Neurology，1992，42:100－104.

［13］Young GB.The EEG in coma［J］.J Clin Neurophysiol，2000，17:473－485.

［14］Young GB，Doig GS.Continuous EEG monitoring in comatose intensive care patient:Epileptiform activity in etiologically distinct groups［J］.Neurocritical Care，2005，2:5－10.