急性缺血性卒中患者早期处理指南:美国心脏协会/美国卒中协会的健康职业者指南

2013-11-04耿介立孙亚蒙宋叶平曹雯炜杨晓岚杨立刚潘元美糜建华苏爱萍高枚春李焰生摘译

神经病学与神经康复学杂志 2013年1期

耿介立，俞羚，孙亚蒙，宋叶平，曹雯炜，杨晓岚，杨立刚，林岩，潘元美，糜建华，苏爱萍，董荃，邹静，陈莺，高枚春，李焰生摘译

(上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科，上海 200127)

尽管卒中在全球的疾病负担在增加，但相关的研究也取得了进展。自2008年起，卒中就从多年的美国的第3 位致死原因降至第4 位，这部分地反映了美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)在10年前的承诺的结果，即到2010年，卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心血管风险下降25%(此目标已在2009年完成)。这个巨大成功的原因是多方面的，包括预防措施改善和急性卒中发病初期治疗的改善。为保持这种令人鼓舞的趋势，公众和医疗保健专业人员必须时刻保持警惕并保证对卒中整体治疗的改进。本文件强调了缺血性卒中急性期的最佳卒中治疗时机。

这个更新的指南的主要对象是参与急性缺血性卒中紧急识别、评估、转运和处理的医务人员，涉及院前照料提供者、急诊医师和护士、卒中团队成员、住院部护士、院派医师、普通内科医师、医院管理人员及辅助医疗人员。本指南涉及急性缺血性卒中的早期诊断和稳定、急性期药物和手术治疗、早期住院处理、二级预防和并发症的处理。在过去的数年中，AHA/ASA 发表了一系列指南、政策声明、实施策略和建议，涉及卒中治疗体系中的急诊医疗服务、急性缺血性卒中的影像、婴儿和儿童的卒中处理、急性卒中的照料和跨学科照料、缺血性卒中一级预防、卒中照料系统、短暂性脑缺血发作(TIA)处理等，为避免长篇累牍，读者可以跳至文章适合的地方阅读。

AHA/ASA 卒中委员会保证来自各个领域的作者共同修订和更新急性缺血性卒中处理指南，这些领域涉及心脏病、急诊医疗、神经外科、护理、放射学、康复、神经重症医疗、血管内放射学和血管神经病学等。在撰写指南时，专家组采用了AHA/ASA 所采用的证据等级规则和推荐力度形式(见表1和2)。通过对文献的系统性回顾进行数据的收集。由于指南包括的范围很广，因此将专家组成员分配到不同的领域进行最初的数据回顾，然后整个专家组对完整的指南进行评价。如果专家组认为资料能够或不够支持一项治疗，那就会对此作出恰当的推荐。一些情况下，某些特殊的干预措施难以得到临床试验研究的证据，但是专家组可根据病理生理学推理和临床实践经验做出特别的推荐。若是既无临床试验，也无生理学和临床实践经验，则不做特别推荐。本指南是现行急性缺血性卒中患者处理的全面性指导。本指南将取代之前的指南和AHA/ASA 发表的急性缺血性卒中相关实践报道。

表1 应用的推荐分类和证据水平

证据水平为B 级和C 级时，并不意味着推荐强度较弱。本指南中的许多重要临床问题无法进行临床试验。即使没有随机试验资料可以应用，但仍然可有非常明确的临床共识表明某种特异性试验或疗法有益或有效。* 来自临床试验或登记性数据，不同亚人群中的有用性/有效性，如性别、年龄、糖尿病史、心肌梗死病史、心衰史、阿司匹林服用史。+就比较(不同疗法)有效性的建议(只是Ⅰ级和Ⅱa 建议、A 级和B 级证据)，研究如支持使用比较动词，应当对评估的疗法或策略进行直接比较。

表2 AHA/ASA 推荐中使用的分类定义和证据水平

公众卒中教育

急性缺血性卒中良好功能结局始于发病时对卒中的识别。数据显示公众对卒中预警症状的知识仍然匮乏。呼叫9－1－1 的卒中患者中，不到半数是在发病1 h 内呼叫，也仅不到半数的患者认识自己的症状是由卒中引起。许多研究已经证实强化和持续的有关卒中的症状和体征的公众教育能改善患者对卒中的识别。加利福尼亚急性卒中试行登记(California Acute Stroke Pilot Registry，CASPR)报道，如果所有的患者发病后早期到达医院，3 h 溶栓治疗的总体预期比率可从4.3%增至28.6%，表明需要开展教育活动促使患者尽早寻求治疗。有效的社区教育工具，包括印刷材料、视听材料、讲座、电视和广告宣传。卒中教育的目标不仅是可能的患者，而且包括他们的家庭成员和照料者，使他们能呼叫紧急医疗系统(emergency medical system，EMS)。卒中教育活动已经在中小学生中成功开展。

2008年前，5个“突发”的卒中预警症状(突发无力、突发言语困难、突发视觉障碍、突发头晕、突发严重头痛)已经在公众教育活动中广泛应用。10年前，首次提出了FAST(face、arm、speech、time)信息活动，被再次引入公众教育。面瘫、上肢无力和言语障碍症状占所有卒中和TIA 患者的88%。一项研究显示，接受公众教育3个月后，100%的卧床患者能回忆起面瘫和言语障碍是卒中的预警信号，98%的人能回忆起上肢无力或麻木。但无论怎样，要获得持续的效应必须进行反复有效的公共教育。

另一个公众教育的关键点是教育患者一旦怀疑有卒中时应立即呼叫9－1－1。尽管多年来一直强调9－1－1和EMS 在卒中救治中的作用，也有多个研究表明了急性卒中时使用9－1－1和EMS 的益处，但最近的国家医院急救医疗调查(National Hospital Ambulatory Medical Care Survey，NHAMCS)显示，只有53%的卒中患者使用了EMS。使用救护车转运患者能够缩短院前延迟的时间，并且尽早进行CT 或MRI 检查。通过EMS 预先通知卒中患者到达，还能缩短患者等待急诊医师初始评估的时间和等待影像学检查的时间，增加使用重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)的静脉溶栓。

院前卒中处理

EMS 系统

在2007年发表“成人缺血性卒中早期处理指南”后，AHA/ASA 发表了卒中照料系统中急救医疗服务的实施策略(Implementation Strategies for Emergency Medical Services Within Stroke Systems of Care)。此声明起到了蓝图的作用，它详述了EMS和EMS 系统(EMSS)在最佳卒中照料中的决定性作用。EMS 涉及到所有卒中院前处理的各方面，包括拨打9－1－1和派遣、急救医疗的反应、分类、稳定以及陆地或空中救护转运。EMSS 指的是一个系统，它包括了公共和私人资源组织，包括了社区、急救医疗人员、公共安全、急救设备和急救护理单元。相关的通讯、交通、护理、转运、互助以及系统的审查和评价问题也写在了EMSS 中。为充分发挥潜能，卒中照料系统必需将EMSS 整合到流程中。

卒中照料系统中急救医疗服务的实施策略声明概括了具体的评价EMSS 质量的参数，包括:①卒中患者尽可能在最短时间内被派遣而能获得最高级别的照料;②收到呼叫到派遣应急响应小组的时间＜90 s;③EMSS 响应时间＜8 min(时间从派遣单位收到呼叫到配有合适的装备和人员的救护车到达现场);④调遣时间＜1 min;⑤出动时间(从收到呼叫到出发)＜1 min;⑥到达现场的时间＜15 min(除非发生情有可原的情况);⑦行程时间与外伤或急性心肌梗死呼叫相同。呼叫9－1－1 调度员是卒中生存链的第一个环节。为了便于识别卒中以及由EMS 提供足够的卒中院前护理，建议电信项目、卒中教育模块以及照料方案实现国家或州级别的标准化。对于调度员的持续教育将提高他们对于卒中症状和体征识别的技能。在一项研究中发现，呼叫者如果提到一些特定的词汇，如卒中、面部下垂、无力、摔倒或言语困难，9－1－1 调度员对于所有卒中呼叫的正确呼叫率达80%。如果调度员和医护人员之间对于卒中的诊断一致，那么现场时间和运行时间将缩短。一旦怀疑是卒中，此次派遣则应为优先级别的派遣。

EMS 评估和处理

EMS 的主要目标是迅速评估、早期稳定、神经系统评估、迅速转运到有卒中诊治条件的医院。如同所有的现场反应，EMS 人员必需评估和管理患者的气道、呼吸和循环(ABC)。大多数急性缺血性卒中患者不需要紧急气道处理或急性呼吸和循环支持干预。

几项为提高总体生理状态的院前处理对于疑似急性卒中的患者有益。院前照料应遵循复苏的一般性原则。虽然院前急救的临床试验数据并非特指卒中，但他们的确也为疑似卒中患者提供了推荐。虽然常规使用氧气仍未被证实，但是对于心脏停跳复苏后使用氧气且保证氧饱和度在94%以上是推荐的，所以对于疑似卒中患者使用也是合理的。对有低血压(指血压显著低于病前状态或收缩压＜120 mmHg)的疑似卒中患者，保持头位放平和使用等渗盐水可增加脑灌注。相反，对高血压者(指收缩压≥140 mmHg)，常规的院前血压干预的益处尚未得到证实。低血糖常见于有卒中样症状的患者中，故院前血糖检测至关重要。若发现血糖＜60 mg/dL，静脉注射葡萄糖可缓解神经功能缺损。对无低血糖者，过量使用含有葡萄糖的液体可能加重脑组织损伤，故若需要补液，适合用0.9%氯化钠溶液。最后，现场开通静脉通道，不仅有利于院前使用药物和液体，也可缩短急诊的治疗时间。在可能的情况下，EMS 应在去急诊室的途中采集患者的血样，这样到达医院时便可将血样立即交给实验室。这些步骤可在卒中患者转运途中完成。建立静脉通路、检查血糖水平以及采集血样，任何一项都不应该延误对患者的运送。

一旦完成了最初的评估和稳定，EMS 人员可以从患者或旁观者中获得针对性的病史。最重要的一条潜在溶栓治疗所需的信息是发病时间，定义为患者最后看起来正常的时间。通常，患者失语或者不清晰发病时间或是没有可提供必要信息的家属陪同，故EMS 人员了解患者最后已知正常的时间是至关重要的。其他重要的病史包括发病前任何性发作或外伤的迹象。既往史对于院前诊断卒中或假性卒中是有帮助的，如癫史或低血糖史。既往卒中、糖尿病、高血压和心房颤动病史都增加了患者的症状是由卒中造成的可能性。EMS 人员可确定目前的用药情况，特别是抗凝药、近期疾病、手术或外伤。EMS 人员也可获得家庭成员或目击者的电话号码，在患者到达医院后，急诊室人员可以让他们到场提供更多的病史。当患者无法向医院提供信息时，EMS人员可考虑载一位家庭成员陪同患者。

一旦初步调查完成，EMS 人员需进行更为针对性的器官系统评估，但运送不可被延误。目前已开发了大量的神经功能评估工具以用于正确识别卒中，这有利于适当的现场处理、抵达前通知以及转运到适合的医院。考虑到卒中照料系统的地区差异，当地EMS 人员可以使用适合的、有效的院前神经功能评估工具。与所有院前评估一样，EMS 人员通常需完成二次调查，检查头和颈部外伤的迹象，听诊心脏和肺部，并观察患者四肢外伤的迹象。为了确保最佳的院前护理，作为持续质量改进项目的一部分，医院的卒中照料者需向EMS 机构提供反馈。

与外伤或急性心肌梗死患者一样，疑似卒中患者由EMS 进行院前告知是必要的。一些研究表明，院前告知可显著减少多个卒中救治时间，包括医师到达评估的时间、做CT 时间和CT 判读时间，这些都与高的静脉rt-PA 使用率相关。

院间转运

随着能提供动脉内治疗的初级卒中中心(PSC)和综合性卒中中心(CSC)的建立，急性卒中患者院间转运就变得越来越普遍。有些患者在溶栓治疗前被转运，而有些患者在静脉使用rt-PA 后被转运以获得更高级别的照料。因转运而延迟使用rt-PA 会减少患者获益的机会。在“滴注－转运”(drip-ship)模式中，患者在转运前先接受标准剂量的rt-PA，其设计良好的方案中包括了严格遵守血压控制指南、评估临床恶化和出血及预防误吸，以确保安全的院间转运。运送人员在途中，应能及时得到医疗指令并能接触到反映患者病情变化的设备。

结论和推荐

EMSS 是所有卒中照料中心必不可少的元素。教育大众识别卒中的症状和体征以及呼叫9－1－1的重要性，是卒中生存链中的最重要部分。呼叫9－1－1和使用EMS 是提供最佳院前卒中照料和运送至卒中中心的首选方式。关于派遣、响应和现场活动的具体时间框架已经建立，EMSS 需遵守并被持续监察。在抵达前通知接收机构是至关重要的，因为这有助于卒中患者的快速诊断和处理。在转运过程中，必需尽一切努力避免不必要的延误。州级的标准化EMS 教育和EMSS 卒中照料方案可提高院前卒中的识别和管理。

卒中照料系统

ASA 的卒中系统建立工作组已确立了区域性卒中照料系统的关键内容并推荐了卒中系统的实施方法。卒中照料系统(stroke care system)整合了区域的卒中设施，包括急性脑卒中－可备医院(acute stroke ready hospital)(通常有远程医疗和远程放射学读片能力)、初级和综合卒中中心、EMSS、公共和政府机构和资源。建立卒中照料系统的目的是为了卒中预防、社区卒中教育、最佳使用EMS、有效的急性和亚急性卒中照料、康复以及卒中照料提供的绩效考核。有效的卒中照料系统的核心是有能力并愿意提供急性卒中照料的医院，无论是在急诊还是卒中单元。在具有有效卒中系统的地区，大多数患者被转运到这些卒中中心，优化了得到及时有效治疗和入住卒中单元的机会，这两者都可以减少卒中相关的发病和死亡。

医院的卒中诊治能力

初级卒中中心(PSC)

PSC 的定义于2000年首次提出。自2004年联合委员会(The Joint Commission，TJC)开始PSC 资格认证后，截止2011年1 月，美国有超过800个PSC 获得认证。无论有无认证机构(TJC 或国家卫生部)，对所有的PSC 而言，严格地遵循卒中照料质控的关键是强制性的。对照的临床试验比较了在PSC 与不具备专业卒中诊治资源的社区医院中患者的结局，显示在专业卒中诊治中心接受治疗者的结局更好，且静脉rt-PA 溶栓率高。此外，许多观察性研究证实了PSC 资格认证能在多方面改善卒中的治疗，如缩短到院后医师接诊时间、完成CT 检查时间和静脉rt-PA 溶栓时间，同时提高了静脉rt-PA 溶栓率。实施组织化卒中治疗的医院已被证明能够持续改善多种卒中治疗的质量，包括增加使用静脉rt-PA 溶栓、增加血脂水平测试以及更好的预防深静脉血栓形成。

综合性卒中中心(CSC)

在2005年已有推荐建议成立CSC。2011年ASA 发表学术声明描述了CSC 应该遵循的指标和相关数据以保证获得最佳的治疗结果并遵守当前的推荐。依据这些推荐，CSC 必需能在每天24 h、每周7 d的情况下对脑血管疾病提供全面的最佳治疗。

越来越多的数据显示将CSC 整合到区域的卒中照料系统能凸显其以患者为中心的益处。加利福尼亚的奥兰治县实施了围绕CSC 的中心辐射模式的区域性卒中治疗，服务超过300 万人。通过这个模式被直接送至CSC 的患者中，25.1%接受紧急血管再通治疗(静脉rt-PA、血管内治疗)。一项最近的对新泽西州医院的134 441例卒中患者的分析显示，工作日与周末在CSC 接受治疗的患者的死亡率无区别，而在其他卒中中心则是周末入院的患者的死亡率高。在芬兰，卒中照料系统是国家级的，对7年内的所有卒中患者的研究结果清晰地显示，患者的预后与急性卒中的治疗水平明显相关，在CSC 治疗的患者的死亡率和严重残疾率最低。

神经重症监护单元是CSC 的必备条件之一。随着对脑和脊髓损伤，尤其是常见的继发性损伤的认识的深入，近20年来对神经重症监护的需求急剧增长。已证实神经重症监护能改善患者临床结局，如可以早期发现并减少并发症、减少住院天数。急性缺血性卒中患者，若伴有神经功能缺损严重、大面积梗死且可能有严重水肿、严重合并症、血压难以控制、准备行静脉溶栓和动脉内血管再通干预等，应收入神经重症监护单元。

急性卒中可备医院(ASRH)

ASRH 指那些承诺能保证对绝大多数急诊卒中患者提供有效的评估、诊断和治疗的医院，但没有完备的组织化的住院卒中治疗系统。ASRH 具有许多与PSC 相似的组成要素:(1)书面的卒中紧急治疗方案;(2)与有神经外科的医院有着书面的转院协议;(3)卒中照料的主管能够监督医院的卒中政策和程序(可以是临床工作人员或医院管理层指派的人);(4)能开展静脉rt-PA 溶栓;(5)能在任何时候进行紧急头颅影像学检查(如CT 平扫);(6)能在任何时候进行实验室化验;(7)患者病历资料的记录和保存。

此外，ASRH 应与地区的PSC和CSC 保持良好的合作关系，可以获得进一步的支持。在ASRH，卒中的专业建议和神经影像的解读往往是通过远程医疗和远程影像的方式获得，这需要与地区的卒中中心密切合作。很多ASRH 没有充足的资源来建立和维持卒中单元，所以在某些情况下，患者一旦确诊并接受了初步治疗，会被转至PSC 或CSC。ASRH 也负责EMS 卒中教育并整合到卒中治疗系统。ASRH 的发展将使卒中治疗系统的覆盖范围扩大到卫生条件落后的地区。

远程医疗或“远程卒中”

随着卒中远程医疗的快速发展，现在越来越多的证据支持在缺乏卒中专业人员的地方使用远程医疗来进行卒中治疗。远程医疗有助于解决神经科医师和放射科医师短缺的问题，使医院能接诊急性卒中患者。大多数远程医疗采用中心辐射模式，中心医院常是三级卒中中心，为下级医院提供专业服务。远程医疗是集成了音频和视频的远程评估，为不具备全日制神经科或放射科的医院提供24/7(每天24 h，每周7 d)的卒中专业服务。尽管远程系统技术复杂、价格不菲，但重要的是它能提供实时视听会议和共享影像。其优点在于:在无现场神经科医师的医院中能开展静脉rt-PA 治疗、能尽快开始静脉rt-PA 溶栓、安全性与PSC 相似(症状性脑出血2%～7%，死亡率3.5%)。尽管使用远程医疗的经济学问题仍需进一步充分探讨，但远程医疗能及时地给予偏远医院卒中治疗指导的益处是明显的。这些益处包括即刻的专家会诊、可靠的神经学检查和NIH 卒中量表(NIHSS)评分、提高静脉溶栓率的同时出血率低、死亡率和神经功能预后与随机对照试验的结果相似。因此，不具备卒中小组医师的医院应该建立远程医疗，这样就有可能达到标准而成为ASRH和PSC。

远程放射学(teleradiology)

远程放射学是卒中远程医疗的关键部分，定义为能将某地的影像资料输送到其他地方用于诊断和会诊。根据这些操作标准，医疗保险和医疗补助服务中心会对州内和跨州的远程影像治疗给予报销，TJC和其他鉴定机构在这方面起重要作用，由他们进行远程影像系统的鉴定和评估。目前，仅少数研究描述了使用远程影像来阅读头颅非增强CT，而多数研究则是注重于远程影像的可行性，包括使用个人数字助手和智能手机。一项初步研究得到了令人鼓舞的结果，神经科医师通过远程影像能有效地判断是否可以实施rt-PA 静脉溶栓。尚需要进一步的大样本研究来证实这些结果。

卒中照料质量改进措施和建立数据库

已有足够的文献支持开展卒中照料的质量改进。改进措施的成功依赖于质量数据库的建立，这样质量检测的数据可以被记录。所有被认证的PSC都有一个数据库记录TJC 强制要求的卒中照料质控措施的执行情况。尽管所有被认证的PSC 会每个季度提交他们的工作数据给TJC，但对所有医院来说，建立卒中治疗数据库是有益的。医院可以经常性地跟踪他们的卒中照料质量，发现差距和不足，用这些数据来改进流程。典型的例子是收集了来自8个州的数据的Paul Coverdell 国家急性卒中登记(Paul Coverdell National Acute Stroke Registry)，其最初登记的4个州的数据显示，4.51%的急性缺血性卒中接受了rt-PA 静脉溶栓。通过改进流程，密歇根州的数据显示有原因的不使用rt-PA 静脉溶栓增加了13%。自2005年到2009年，90%参与Paul Coverdell 国家急性卒中登记的医院的业绩明显改善，其中一家医院的rt-PA 静脉溶栓率每年增加11%。

AHA/ASA 发布的跟着指南走－卒中(get with the guideline-stroke，GWTG-S)，是一个患者管理和数据收集工具，能保证急性卒中治疗和预防的持续性质量改进。它专注于团队的照料方案使得患者能够接受有循证证据的治疗。当前，美国有超过1 500 家医院使用GWTG-S。自2003年到2007年，一项包含790 家自愿参与GWTG-S 的大学和社区医院的研究显示，对322 847例住院卒中患者的治疗质量有了明显进步。过去5年中遵循以指南为基础的治疗带来的益处包括:2 h 内rt-PA 静脉溶栓率从42.9%提高到72.84%;入院48 h 内抗栓治疗率从91.46%提高到97.04%;深静脉血栓栓塞的预防率从73.79%提高到89.54%;出院带抗栓药物率从95.68%提高到98.88%;心房颤动使用抗凝药物率从95.3%提高到98.39%;低密度脂蛋白胆固醇水平＞100 mg/dL 者的降脂治疗率从73.63%提高到88.29%;用药物或咨询方式的戒烟率从65.21%提高到93.61%。先前的一项研究发现，坚持以循证为基础的治疗同时改进流程以及网络收集数据，使急性缺血性卒中患者2 h内rt-PA 静脉溶栓率从23.5% 增长至40.8%。13 项质控指标中有11 项具有统计学和临床意义的显著改善。

最新的分析显示，2003年到2009年间，1 392 家遵循GWTG-S 医院的首批100 万患者的治疗质量明显改善(全或无测量，44.0% 比84.3%，+40.3%，P ＜0.000 1)。GWTG-S 还发现卒中照料在男女间不一致，女性接受无过失照料的比例低于男性(66.3%比71.1%，OR=0.86，95%CI=0.85～0.87)、出院回家的比率也低(41.0%比49.5%，OR=0.84，95%CI=0.83～0.85)。

毫无疑问，对每家医院而言，卒中照料质量的改善应当是个不间断的过程。这种不断改善的一个例子是使来院至治疗的时间(door-to-needle，DTN)＜60 min，DTN 每缩短15 min，则住院死亡率下降5%(OR=0.95，95%CI=0.92～0.98，P=0.000 7)。可是GWTG-S 的数据显示，1 082 家医院的25 504例3 h内接受rt-PA 静脉溶栓的急性缺血性卒中患者中，仅26.6%的DTN≤60 min。

结论和推荐

所有卒中患者和存在卒中风险的患者都能从卒中照料系统中获益。应鼓励州和地区去吸引利益相关的区域建立卒中系统，最终通过卒中的预防、治疗以及卒中后康复改善患者的预后。

急性缺血性卒中的紧急评估和诊断

急性缺血性卒中的治疗窗狭窄，因此及时的评估和诊断至关重要。医院和急诊科必需建立有效的路径和流程来管理急诊或住院的卒中患者。这需要能够接受、识别、评估、治疗和(或)转送疑似卒中患者，以及必要时能得到卒中专家的介入。

国立神经疾患及卒中研究所(NINDS)的专家组制定了对急诊卒中患者进行评估的时间范围目标，同时提出了“卒中生存链”作为急诊识别、评估和治疗卒中患者的关键模板(见表4)。参考此模板和时间目标，医院和急诊科能建立有效的卒中最优治疗的系统。

急诊分诊和初始评估

无论神经功能缺损的程度如何，对急诊室的疑似卒中患者都应像对急性心肌梗死或严重外伤那样予以优先分诊。尽管还缺乏有关急诊分诊卒中的有效筛查工具及评分系统的具体数据，但是这种工具在院前环境下所表现出来的实用性支持其在该环境下的使用。一旦进入急诊室，就可以使用已被证明有效的识别卒中患者的有效工具。

表4 急诊为基础的照料

表5 与卒中相似的临床情况的特征

对疑似卒中患者的初始评价与其他重症患者相似，即迅速稳定气道、呼吸及循环。然后，迅速进行神经功能缺损和可能的合并症的评价。目的不仅是识别可能的卒中患者，而且还要排除与卒中相似的疾病(表现为卒中样症状的情况)、发现其他需要立即干预的情况以及确定卒中的可能病因便开展早期二级预防。重要的是，卒中通道的早期启动及卒中诊疗小组的通告也应在这个阶段进行。

病史

最重要的病史信息是发病时间。卒中发病时间的定义是患者处于先前的基线状态或者无症状状态的时间。对于不能提供这一信息或者睡醒后发现卒中症状者，发病时间定义为最近的处于清醒且无症状时间或者知道“正常”的最后时间。

确定病发时间可能需要患者、旁观者的证实或EMS 专业人员的最初评估。对于最初认定为“发病时间未知”的患者，可了解卒中发病前后的手机使用(确定相应的电话时间标记)情况或观看电视节目时间来确定发病时间。睡醒时发现卒中症状的患者可能会确定仍能自如地在浴室或厨房走动的确切时间。

一些患者在当前症状发生前，会出现相似的但能自行缓解的症状。对此类患者，发病时间需要重新计算。然而，TIA 持续时间越长，弥散加权(DWI)和表观弥散系数(ADC)成像检测到神经解剖学相关的局灶性异常的机会也越大。这是否代表着溶栓后出血风险高，还有待确定。

其他病史项目包括发生神经系统症状时的周围环境和提示症状的其他可能原因的特征。虽然并非绝对准确，但一些早期病史资料和临床发现可以指引医师诊断导致患者症状的另一种原因(见表5)。询问动脉粥样硬化的危险因素和心脏病史及药物滥用、偏头痛、性发作、感染、外伤或妊娠史都很重要。符合急性缺血性卒中治疗干预条件的相关资料也同样重要。应向旁观者或家庭目击者询问发病时间和病史方面的信息。应鼓励EMS 人员找到目击者并将他们和患者一起带来。当患者不能说话或提供病史时，这一点尤为重要。

体格检查

经过ABC和血压、心率、氧饱和度、体温等生命体征测定之后，需要进行更详尽和仔细的体格检查。这些详细的体格检查可由急诊科医师、卒中医师单独或协同进行。基本检查是要能发现导致症状的可能的其他原因、导致缺血性卒中的潜在原因、合并症及可能影响缺血性卒中治疗的其他情况。头面部检查可以发现外伤或性活动;颈部听诊可能会发现颈动脉杂音;触诊、听诊和视诊可能会发现充血性心力衰竭。同样地，进行胸部听诊可能会发现心脏杂音、心律失常和罗音。一般性的皮肤检查可能会发现凝血障碍或血小板疾病导致的瘀点、外伤征象或者栓塞病灶(Janeway 损害、Osler 结节)。彻底的检查以便发现急性并发症和其他可能影响治疗方案选择的情况是很重要的

神经系统检查和卒中量表评分

神经系统的初检应该简要而全面。此时，如果最初的病史和简要检查结果都提示患者发生了卒中，那么就应启动卒中的治疗方案。使用标准化检查有助于确保神经系统检查的主要部分完成的及时和一致。正式的卒中量表或评分，如NIHSS 或加拿大神经量表，能够快速地进行，其实用性已经被证明。该量表可供各种卫生保健人员使用。使用标准化的评估和卒中评分系统不仅有助于量化神经功能缺损的严重程度，而且还能提高沟通效果、识别血管闭塞的可能部位、提供早期的预后判断并且帮助识别适合各种干预措施的患者以及可能的并发症。

尽管卒中是新发局灶性神经功能缺损的最常见原因，但在急性起病情况下也必需考虑其他的原因。在2 项溶栓治疗队列研究中，约有3%为类似卒中的其他非卒中情况，常见的病因是性发作和转换障碍。然而，在此类患者中，没有证据表明溶栓治疗的风险增大。最近，根据登记的起病3 h 内接受静脉rt-PA治疗的512例疑似缺血性卒中患者的资料进行统计，发现21%的患者随后被证实为类似卒中的非卒中患者。这些患者大部分为性发作、复杂性偏头痛和转换障碍，没有出现症状性脑出血，87%的患者出院时具有自理能力。重要的酷似卒中的疾病及其临床特征可参考表6。尽管对酷似卒中的疾病进行静脉rt-PA 治疗不产生明显的损害，但一篇相关的评论指出:在仅使用非增强CT 的情况下，经验丰富的中心对酷似卒中疾病的治疗比例应＜3%。仍在寻找改善治疗速度与诊断准确性间平衡的方法。

神经科专科医师参与

尽管有证据支持使用急性卒中团队，且远程卒中系统也很有效，但患者往往能难直接得到卒中专科医师的治疗，他们的可获得性仍依赖于当地的条件。没有卒中专科医师在现场或通过远程医疗参与的溶栓治疗的安全性证据很少。

尽管急诊科医师对于识别卒中患者有着高度的敏感性和阳性预测值，但仅有6 项研究报道了由急诊科医师或全科医师对急性卒中进行溶栓治疗(独自实施或电话咨询神经科医师)。在这些研究中，没有神经科医师的情况下接受治疗的患者数量很少，从6例到53例。另外2 项研究报道了急性卒中照料的“社区模式”，在该模式下，照料是在急性卒中小组之外完成的。不仅一项研究中的连续70例患者的症状性脑出血发生率有所增加，同时发现使用静脉rt-PA 治疗的卒中患者的院内死亡率有所增加。而过去来自克利夫兰的经验显示，这些不良结局促使了质量改进，从而使症状性脑出血的总体发生率从15.7%降到6.4%。

然而不久前，美国一项对273例连续患者进行溶栓治疗的研究发现，尽管对患者采取了多种不同的处理方法，却没有增加死亡、颅内出血或者降低功能恢复的风险。由4 家医院的95 名急诊科医师在超过9年的时间内对这些患者提供医疗服务，且没有设立紧急溶栓小组。其中未咨询神经专科医师意见、通过电话咨询或现场咨询各占1/3。

因此，当发生急性卒中时，当前的数据支持通过多种途径来获得专家的意见。包括使用电话或者远程医疗来咨询当地或区域的专家或是启动急性卒中小组。制定当地卒中处理的流程，使得当地或区域的可利用的资源最大化，同时明确可获得的神经科专家以最优化急性卒中治疗的机会。

诊断性检查

对疑似卒中患者，应立即进行几项常规检查，初步排除重要的可能诊断(尤其是脑出血)，评估严重的伴发疾病，协助选择治疗方案以及寻找卒中的急性内科或神经系统并发症(见表6)。所有患者需要考虑进行的实验室检查包括血糖、肾功能、电解质、含血小板计数的血常规、心肌标志物、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和部分凝血活酶时间(APTT)。低血糖可引起酷似卒中的局灶性症状和体征，高血糖与结局不良有关。检查血小板计数和PT/INR(对于服用华法林或伴有肝功能异常者)非常重要。急性缺血性卒中患者的心肌标志物会频繁升高，5%～34%的患者会出现此种情况，这些指标的升高对于预后具有很重要的预测意义。心肌肌钙蛋白T 的升高与卒中的严重程度及死亡风险的增加有关，临床预后也更差。

应对不同的患者选择地进行不同的实验室检查。随着直接凝血酶抑制剂(如达比加群酯)和直接Xa 因子抑制剂(如利伐沙班和阿哌沙班)的使用日渐广泛，弄清楚哪些研究可以帮助确定是否存在抗凝效应显得越发重要。PT/INR 对于确定达比加群酯是否有抗凝效果没有帮助。患者可能药物浓度显著变化但PT/INR 却没有变化。凝血酶时间(TT)是达比加群酯活性存在的一个敏感指标，正常的凝血酶时间排除了其存在显著作用，然而，它也会受到使用其他抗凝剂的影响。蛇静脉酶凝结时间(ECT)显示了与直接凝血酶抑制剂水平的线性关系，正常的ECT 一般可以排除显著的直接凝血酶抑制剂效应，且不受其他抗凝剂的影响。然而并不是所有的医院都能开展该项检测。随着新型抗凝剂的使用，可能需要进行一些特定的化验项目。

除了新的抗凝剂，若怀疑患者有滥用药物，特定的实验室检测可能会有帮助，这一点尤其适用于青年卒中患者。这种情况下，对拟交感神经物质(可卡因、甲基苯丙胺等)的毒理学筛查可能发现导致卒中的潜在原因。比较少见的情况是育龄期妇女发生急性卒中可能已经怀孕，妊娠试验的结果可能会影响整体的治疗。脑脊液检查在疑似卒中患者评价中的作用有限，除非是高度怀疑蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感染。

表6 即刻诊断性检查:疑似急性缺血性卒中患者的评价

由于时间至关重要，溶栓治疗不应等待PT、APTT 或者血小板计数检查结果而被延误，除非是怀疑有出血异常或血小板减少或服用华法林或肝素或抗凝剂的情况无法确定。对接受静脉溶栓治疗的患者的回顾性总结表明，出现未预见的凝血功能障碍和血小板减少症的概率很低，而这些是溶栓治疗的禁忌。对于所有患者，在溶栓治疗前需要得到检查结果的仅是血糖，可使用指刺葡萄糖设备测定。

经常会对急性卒中患者进行胸部X 射线检查，然而关于该检查的效用，只有很少的观测指标可以用来指导决策。一项研究发现，在因卒中入院后12～24 h间进行胸部X 线检查的患者中，仅3.8%改变了临床处理。另一项研究发现，在卒中活动期(症状出现6 h 内)，3.8%的常规胸片可发现相关的异常。因此，在没有临床上怀疑心、肺或血管疾病的情况下，常规胸片的有效性是受争议的。如同诊断性检查，胸片不应该延迟静脉rt-PA 的使用，除非特别考虑存在主动脉夹层等情况。

为了卒中病因的确定及优化治疗，对所有的急性卒中患者都应进行心血管评估。心脏评估不应该延迟再灌注治疗。入院时心电图可能发现心房颤动，但未见心房颤动也不能排除心房颤动是事件病因的可能性。因此使用遥测或Holter 监护仪进行心律监测可能发现心房颤动或其他严重的心律失常。急性卒中与急性心肌梗死可能同时存在，两者可以相互诱发。缺血性卒中也可以导致心电图异常，偶尔，通过神经激素途径导致心脏失代偿(心肌病)。

因为卒中和心脏疾病的密切关系，对急性卒中患者评估心血管状况是重要的。基线心电图和心脏生物标记可能发现并存的心肌缺血或心律失常。首选肌钙蛋白，因为它比肌酸激酶或肌酸激酶同工酶敏感性和特异性都高。重复心电图和心肌酶可能发现起始研究未能发现的进展性静息性缺血或阵发性心律失常。

结论和推荐

对卒中患者的评估和起始治疗在医院急诊科应予优先。建立组织化的方案和卒中小组会加速临床评估、诊断性检查和早期处理的决策。临床评估(病史、全身体检和神经系统检查)是评估的基石。NIHSS等量表提供了卒中严重度的重要信息，还能提供预后信息，评分影响急性期治疗的决策。

因为时间很重要，所以推荐有限的基本的诊断性检查。其他的诊断性检查，包括心脏和血管影像等，经常费时而延误急诊治疗。卒中方案和路径应该明确规定哪些检查必需在急性治疗前完成，哪些可以在急性卒中治疗后完成。

早期诊断:脑和血管影像

及时的脑影像及读片对可能的缺血性卒中患者的快速评估和诊断至关重要。脑影像学的新策略在急性期卒中患者的最初评估中的地位越来越重要。脑影像学所见，包括大小、部位、梗死区的血管分布、出血、缺血性卒中严重程度、有无大血管闭塞等，都明显地影响到早期和远期的治疗策略。通过现代影像学还可以获取缺血损害可逆的可能程度、颅内血管状态和脑血流动力学状态等有用信息。虽然这些技术越来越容易地在急诊使用，但非造影剂增强CT(NECT)对于确定溶栓禁忌证和为缺血性卒中患者提供及时的静脉溶栓治疗仍是足够的。NECT 应该在患者到达急诊25 min 内完成。

脑实质影像

NECT和增强CT

NECT 可以肯定地排除脑实质出血和评估静脉rt-PA 治疗的其他排除标准，如大面积低密度影。脑的NECT 能准确地判断绝大多数的出血病例，并有助于鉴别神经症状的非血管性病因(如脑肿瘤)。NECT 可在3 h 内识别细微的脑实质损害，但它对发现急性的小的皮质或皮质下梗死，尤其是后颅窝者，不太敏感。尽管受此限制，但其广泛的即刻可获得性、相对简易的读取及快速性仍使其在急性缺血性卒中的影像学检查中获得广泛的应用。

随着rt-PA 治疗的出现，人们开始关注通过NECT 来发现可能会影响治疗决策的细微的缺血性脑损害的早期征象(早期梗死征象)或血管闭塞(高密度血管征)。起病后数小时内脑组织缺血的NECT征象之一是灰白质边界的消失。此征象可表现为底节的核团间的差异消失(豆状核模糊)、岛叶的灰白质边界不清(岛带征)、脑回的灰白质边界不清(皮质带征)。另一项脑组织缺血的征象是脑回的水肿引起脑沟的变浅。这些征象出现得越迅速，则脑组织缺血的程度越严重。然而，观察者检测这些NECT 上早期梗死征象的能力不一，且3 h 内有此现象的比例≤67%。检测结果受到梗死体积、缺血严重程度及症状起始至成像时间的影响。使用结构性的评分系统，如Alberta 卒中计划早期CT 评分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)或CT 高峰标准，可以提高这些征象的识别。也可使用更优化的CT“窗口或等级”来区分正常与非正常组织。

另一项有用的CT 征象是闭合动脉密度的增高，如大脑中动脉(MCA)高密度征，它反映了大血管的闭塞。大血管闭塞导致了严重的卒中，独立地预示不良结局，且是较早期CT 征象中MCA 区域＞50%受累(75%阳性预测值)更强烈的“神经功能恶化”的预测因子(91%阳性预测值)。然而，MCA 高密度征仅在1/3～1/2 由血管造影证明血栓形成的患者中可见，故其出现提示存在血栓。另一项NECT 征象是MCA 高密度点征，它代表MCA 某一分支的血块，它比MCA 的血栓体积小，可能是rt-PA 治疗更好的靶点。Barber 等发现仅有MCA 点征的患者较有MCA高密度征者具有更好的预后。MCA 点征可通过血管造影证实，其敏感度较低(38%)，但特异性高达100%。基底动脉高密度征与MCA 高密度征具有相似的意义。

此外，NECT 中早期缺血和梗死的出现以及清晰程度及范围均与溶栓治疗后出血转化风险相关。综合2例发病后3 h 内静脉rt-PA 治疗的试验数据，发现CT 上显示早期水肿或占位效应证据时，有症状性出血的风险性增加8 倍。在另一个分析中，累及MCA 区域1/3 以上的早期梗死征象与rt-PA 治疗后结局不良的危险没有独立相关性，但这些患者仍能从溶栓治疗中获益。在欧洲进行的发病6 h 内溶栓治疗的试验显示，那些累及MCA 区域1/3 以上的患者出血风险增加，而那些受累范围较小的患者可能更易从溶栓治疗中获益。由于出血风险的增高，早期征象累及MCA 区域1/3 以上的患者，未被有关证明起病3～4.5 h 内静脉溶栓或6 h 内动脉溶栓有效的临床研究所纳入。

脑部MRI

标准MRI 序列，T1、T2和水衰减翻转恢复(FLAIR)成像，对急性缺血较为敏感。DWI 是发现急性梗死的最敏感和最特异的影像技术，远优于NECT 或其他MRI 序列。其甚至可在起病后数分钟内发现缺血病损，敏感性为85%～100%、特异性为95%～100%。DWI 可显现病灶的大小、部位和时期，还能显示相对小的皮质或皮质下病变，包括那些在CT和常规MRI 序列扫描时显示不佳的脑干和小脑部位的病灶。DWI 能发现亚临床的卫星缺血灶，为了解卒中机制提供了信息。个别文献报道当脑灌注下降足以产生梗死时，DWI 显示为阴性，而部分或完全恢复灌注后DWI 则显示为异常。因此，早期缺血后，可见的弥散病灶包括了有明显ADC 改变的不可逆梗死区域和轻度ADC 改变的可挽救的半暗带区域。

动脉磁敏感征(artery susceptibility sign)是MR中与NECT 的MCA 高密度征相对应的表现。直接比较近端MCA 闭塞患者的NECT和MRI，发现54%的患者在NECT 有此征象，而82%的患者在MRI 梯度回波序列中具有血栓表现。FLAIR 序列中的血管高信号提示经过软脑膜侧支动脉血流的速度缓慢。常规MRI 较标准NECT 能更敏感地在24 h 定义的TIA患者中识别出新发或陈旧的缺血灶。多项对按照时间定义的TIA 患者的研究，一致地发现存在一定比例的DWI 阳性情况。在共19 项含1 117例TIA 患者的研究中，集合的DWI 阳性率为39% (25%～67%)。TIA 患者的DWI 阳性病灶往往更小且更多发，但并未发现其偏好于皮质或皮质下或特殊的血管支配区。最近的研究显示，TIA 患者的DWI 阳性与缺血性事件的高复发率相关。

出血在MRI 中的表现取决于出血的时期和所使用的脉冲序列。磁敏感显像是依据于T2梯度加权(T2*)序列能识别微量的去氧血红蛋白及其他含铁或钙的成分。2 项前瞻性研究表明，对起病6 h 内的超急性期颅内出血，使用T2*与NECT 同样敏感。因此，MRI 可作为评估急性卒中患者，包括溶栓候选患者，唯一首选的影像学检查。T2*也能够检测出NECT 无法发现的静息性陈旧性的微出血。一些研究数据表明微出血是有出血倾向的血管病变的标志，会增加抗栓或溶栓治疗后出血转化的风险。然而，其他研究并未发现伴少量微出血者具有较高的出血风险。而MRI 上发现大量微出血对于溶栓决定的意义仍不明确。

相比NECT，脑实质MRI 具有以下优势:能够发现急性、小的皮质、小的深部及后颅窝的梗死灶;能够辨别急性和慢性缺血;能够发现亚临床的卫星缺血灶以提供卒中发病机制方面的信息;能够避免电离辐射暴露;具有更高的空间分辨率。MRI 在急性期的使用限制因素则是:费用高;可使用性相对局限;相对较长的检查时间;易有活动干扰;有幽闭恐怖、心脏起搏器、神志模糊或有金属植入物等禁忌证。另外，约10%的患者无法保持安静，影响检查质量。

颅内血管成像

对脑卒中、TIA 或疑似脑血管病患者，颅内血管成像至关重要。多数的严重卒中是由超过一根的大血管闭塞所致。使用非创伤性颅内血管成像技术检测大血管闭塞不仅可以极大程度地帮助临床治疗决策，而且能尽早地了解卒中机制以预防复发。MCA中血栓的长度与rt-PA 治疗后血管再通的成功率直接相关。

CT 血管成像

螺旋CT 血管成像(CTA)能对急性、亚急性和慢性卒中提供项迅速、非创伤性的颅内外血管床评估，提供血管闭塞或狭窄等重要信息。CTA 用于评估闭塞或狭窄的颅内大血管的准确率很高，且在某些情况下其总准确率接近或超过数字减影血管造影(DSA)。CTA 检测颅内血管闭塞的敏感性和特异性分别为92%～100%和82%～100%，其阳性预测值为91%～100%。由于CTA 仅提供了血管解剖的静态影像，因此与DSA 描述血流速度及方向相比，CTA 仍显相对不足。

直接比较CTA 源图像(CTA-SI)和MRI/DWI，它们在检测缺血区域上具有非常相似的敏感性，但DWI 更有利于检测更小的病灶(可逆或不可逆)以及脑干及后颅窝的病灶。一项研究发现，在具有不同经验的阅片者中，CTA-SI 识别卒中更具优势。改进的卒中识别能力是CTA-SI 能更好地预测最终梗死体积的原因。对于早期卒中(＜3 h)，CTA-SI ASPECTS相对于NECT，对缺血改变更敏感，对发现最终演变为梗死的组织更精确。与NECT 显示的细胞毒性水肿相比，CTA-SI 还能够对脑组织血流进行估计。

MR 血管成像

颅内MR 血管成像(MRA)结合脑部MRI 可用于指导急性卒中的治疗决策。目前有数种不同MRA技术可用于颅内血管的显像，包括二维时间飞跃法(TOF)、三维TOF、多重叠薄层扫描、造影剂增强MRA 等。当颅内MRA 使用非造影剂增强的TOF 技术时，其相对CTA 或DSA，对血管狭窄的敏感性为60%～85%，对血管闭塞的敏感性为80%～90%。通常，TOF-MRA 可用于明确急性的近端大血管闭塞，而非远端或穿支血管的闭塞。

多普勒超声

经颅多普勒超声(TCD)技术已用于检测颅内的血管异常，可用于评估颅内血管的闭塞或狭窄。对狭窄－闭塞性病变，TCD 的准确性低于CTA 或MRA，敏感性和特异性分别为55%～90%和90%～95%。TCD 可检测到来自颅外或心源性栓塞时可见的微栓子信号。

为了更好地明确TCD 识别颅内血管狭窄的准确率，卒中预后与颅内动脉粥样硬化影像学研究(Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis，SONIA)被设计用于评估来自华法林－阿司匹林症状性颅内血管疾病研究(Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study，WASID)中的人群。SONIA 入选了46个中心的407例患者。在经血管造影(金标准)证实的具有50%～99%狭窄的血管中，TCD 仅能预测出55%的病变，但能排除83%的狭窄＜80%(非严重狭窄)的血管。这项多中心研究很好地显示了TCD 具有的低精确性。相对M1 远端或M2 的病灶，TCD 对检测M1 近端病灶更加精确。

TCD 已被用于预测并改善rt-PA 治疗的结局。TCD 所检测出的大血管闭塞或近端闭塞者，具有更低的血管再通率和更差的临床结局。选择合适的骨窗和通过声波显像血管，TCD 能连续检测溶栓治疗中脑血管的反应，而使用声波能量可以增强溶栓的效果。通过持续的实时检测，TCD 能确定血管再通时间和血管再闭的发生。用经颅超声和全身rt-PA联合溶栓治疗脑缺血(Combined Lysis of Thrombus in Brain Ischemia Using Transcranial Ultrasound and Systemic rt-PA，CLOTBUST)的研究显示，连续TCD 可促进血管再通，但并未因此获得显著的临床结局改善。尽管在CLOTBUST 中高频超声对增强溶栓效果是安全的，但脑缺血的经颅低频超声介导的溶栓治疗(Transcranial Low-Frequency Ultrasound-Mediated Thrombolysis in Brain Ischemia，TRUMBI)研究却显示低频超声波会增加出血风险。TCD 的使用在骨窗不佳的患者中受限，而且其总的精确率取决于操作技师及阅读者的经验以及患者的血管解剖。对于后循环卒中，多普勒超声并无用处，仍需要使用CTA、MRA 或常规血管造影。

常规血管造影

DSA 仍是目前检测许多不同种类的脑血管病变和疾病的“金标准”。对于绝大多数的脑血管病，包括动脉狭窄，DSA 的敏感性和特异性等于或超过那些非创伤性技术。然而，当非创伤性影像学检查能够提供明确的诊断依据时，则无需进行脑血管造影检查。

尽管近来高分辨率的快速序列的数字减影成像、数字化三维图像重建、导管技术及非离子型造影剂的发展，使得脑血管造影较过去20年更容易和更安全，DSA 仍是一项有创检查，它可能引起严重的并发症，诸如卒中或死亡。大多数大型研究所报道的DSA 操作中的卒中和死亡发生率都＜1%。迄今最大的系列病例报道的卒中和死亡的发生率则＜0.2%。由于DSA 检查费时，故不应将其作为急诊评估大血管闭塞的检查方式。而CTA 或MRA 只需在卒中的初步检测基础上再加2～4 min(多模式联合评估)即可完成，可以避免进行使用导管的血管造影。

颅外血管成像

急性脑缺血(卒中或TIA)发病后进行颅外血管评估，有助于确定卒中机制并进一步预防复发。另外，颈动脉内膜切除术(CEA)或血管成形/支架术(CAS)有时需紧急进行，这也需要合适的影像学支持。多数颅外血管可通过非创伤性的超声、CTA、TOF、造影剂增强的MRA 及DSA 显像。尽管各项技术在特定的临床状态下具有各自的优势，但在85%～90%的病例中，非创伤性技术与DSA 检查结果一致。为了评估血管狭窄程度以明确是否合适进行CEA 或CAS，DSA 仍是影像学检查的“金标准”。联合使用2 种非创伤性技术(超声、CTA和MRA)评估则有利于避免导管检查带来的风险。CTA(不存在严重钙化)和多模式MRI(包括MRA和脂肪饱和轴向T1加权)对明确动脉夹层非常精确。对于不明显的夹层，DSA和多模式MRI 可作为补充。还有报道某些动脉夹层可被某种方法检出却不能被其他方法检出。非常严重的狭窄(“串珠征”)最易被DSA 精确检出，其次是CTA和造影剂增强的MRA。

颈动脉多普勒超声

颈动脉超声是安全便宜的筛查技术，用于显示颈动脉分叉并测量血流速度。多普勒超声在颈动脉收缩期峰值血流速度和舒张期末血流速度、颈内动脉与颈总动脉收缩期峰值血流速度的测量方面，与血管造影检查的测量结果相关。多普勒检查结果和诊断标准受到多个因素的影响，包括设备、实验室和操作技师。因此，推荐每个实验室要验证各自的血管狭窄多普勒标准。使用颈动脉超声检查＞70%狭窄病变的敏感性和特异性较其他检查低，敏感性为83%～86%而特异性为87%～99%。颈动脉超声在分叉上下的颅外血管上的显像能力有限。

CT 血管成像

CTA 是对颅外血管敏感、特异和精确的成像技术。CTA 在区分颈动脉闭塞与高度狭窄方面，显著优于颈动脉超声;而且与经导管的血管造影相比，CTA 对排除＞70%的血管狭窄具有极好的阴性预测值(100%)，故可作为筛查检查。大型的meta分析发现，与DSA 相比，CTA 对显著病变的检出的敏感性＞90%、特异性＞95%。

磁共振血管成像

二维和三维TOF-MRA 用于检测颅外颈动脉病(狭窄阈值70%)的平均灵敏度和特异度分别为93%和88%。对比剂增强的MRA 较非增强TOF 法更精确，两者相比于DSA 的特异度和灵敏度分别为86%和97%、62%和91%。MRA 可同时检测颈动脉和椎动脉的动脉夹层。虽然几乎没有大型的前瞻性的与导管造影对照的研究来证明其精确度，造影剂增强的MRA 可以提高颈动脉夹层的检测率。脂肪饱和的非增强T1加权MRI 可以发现动脉壁内高度提示近期夹层的亚急性血肿，但此方法对急性壁间血肿却没有良好的可视性，直到急性发作后的数天出现红细胞分解代谢为高铁血红蛋白。MRA 同样有助于检测其他缺血性卒中或TIA 的少见病因，如动脉夹层、纤维肌发育不良、静脉血栓和一些血管炎。

常规血管造影

目前DSA 仍是显示颈段颈动脉和椎动脉的金标准技术，特别是在决定侵入性治疗时。除了提供血管病变的特定信息外，DSA 也能提供最终影响治疗决策的有关侧支血流、灌注状态和其他隐匿的血管病变的重要信息。DSA 的诸如卒中和死亡等严重并发症的风险非常小(＜1%)。导管造影对颈动脉夹层特别有帮助，不仅可以显示夹层也可显示大脑的侧支供应。

CT 灌注和MRI

近几年，越来越明显的观点认为关于缺血损伤的性质和严重程度与缺血事件的时间具有同等重要的意义，可用于结局的预测和治疗的决断。越来越多的文献主张潜在的可挽救的缺血“半暗带”组织是再灌注和神经保护治疗的理想靶点，但需要选择合适的患者。然而，在急性卒中时，存在着需要灌注成像提供更多的信息与为获得额外信息而耗时的矛盾。这些额外的成像序列不应显著地耽搁对合适患者在≤4.5 h 内的静脉rt-PA 治疗。

脑灌注成像通过脑血流量、脑血容量和平均通过时间的参数提供局部脑血流动力学的信息。灌注CT和灌注加权MRI 已被广泛纳入急性多模式成像协议中。结合脑实质成像，灌注加权MRI 或灌注CT成像可描绘出缺血半暗带。灌注成像还可显示严重的及不能挽救的梗死区域。目前的技术挑战是关于灌注数据处理和灌注参数的获取各不相同，而影响治疗决策的最有生物学意义的参数和阈值还没有完全被定义。在MRI 上，缺血半暗带被定义为灌注加权成像与DWI 成像不匹配的区域。在灌注CT 成像，半暗带被定义为平均通过时间与脑血容量的不匹配。灌注CT 可精确定义缺血“核心”。不同的研究使用了不同的血流动力学参数(如平均通过时间、脑血容量和脑血流量)、不同的确定血流动力学异常的阈值(如脑血容量减少程度及绝对与相对阈值)、不同的值得治疗的半暗带组织容积阈值(如20%、100%或200%的核心梗死容积)。国际脑血管病影像库(International Stroke Imaging Repository，STIR)组织目前正处理这些问题并试图将成像的方法、处理和解释予以规范化。

多模式CT 较MRI 的优势包括急诊CT 的广泛可用性、成像快速及更少的禁忌证。CT 灌注的脑血容量、脑血流量和平均通过时间参数较灌注加权MRI 的参数更容易被量化，这部分地归因于CT 碘造影剂浓度和CT 图像密度的线性关系，而这种关系在钆造影剂浓度和MRI 信号强度之间并不存在。由于这种可行性和更大程度的量化性，CT 灌注有可能增加患者获得新的治疗或参加基于成像的临床试验。

CT 成像较MRI 的缺点包括电离辐射和使用碘造影剂、轻度增加肾毒性风险。使用低渗或等渗造影剂可最大限度地降低造影剂相关性肾病。近期的一项关于缺血性和出血性卒中使用CTA 的研究显示仅有极小概率的造影剂相关性肾病(3%)，且无患者因此而需透析治疗。CT 灌注的另一缺点在于有限的大脑覆盖范围，通常是每个对比剂4 cm 层厚。表切换技术的发展增加了CT 灌注的覆盖范围(通常达到8 cm)。如今，最新一代的256 排和320 排CT 扫描仪提供了全脑覆盖，但在可行性上仍有限。

MRI 灌注较CT 灌注最主要的优势在于它可纳全套的有效评估脑实质各方面的成像序列，包括显示梗死的DWI 序列，同时也可以避免电离辐射。值得注意的是，MRI 灌注提供全脑覆盖的代价是空间分辨率(矩阵尺寸或条间间隙)和时间分辨有限。MRI 灌注的缺点在于急诊的可用性有限、耗时、患者的禁忌(如幽闭恐惧症、心脏起搏器植入、意识障碍或患者活动、金属植入)。钆过敏反应很罕见但却非常危险。钆造影剂可诱发肾源性系统纤维化/肾源性纤维性皮肤病。磁共振钆造影剂一般禁用于评估的肾小球率滤过＜30 mL·min－1.73·m－2的晚期肾衰竭患者。动脉自旋标记是MRI 的一种可以用于评估大脑灌注而不需要注射钆对比剂的方法，但还没有广泛运用。

近期的一些试验研究了MRI 的灌注/弥散不匹配。回波平面成像溶栓评估试验(Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial，EPITHET)目的是回答对有灌注加权MRI 与DWI 不匹配的卒中患者在起病3～6 h 静脉rt-PA 是否能促进再灌注和阻止梗死范围的扩大，结果示静脉溶栓伴随不显著的梗死扩大的减少以及显著地增加再灌注。DWI 评估以了解卒中演变(Diffusion-Weighted Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution，DEFUSE)研究显示，小梗死核心大缺血半暗带的不匹配目标模式与更大的再灌注临床反应相关。剂量递增去氨普酶治疗急性缺血性卒中(Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke，DEDAS)研究显示，静脉使用去氨普酶是安全的并引出了2个关键的研究，DIAS-1和2，测试在3～9 h 时间窗内使用先进的MRI 或CT 进行静脉溶栓的概念。遗憾的是，虽然在MRI 选择的患者中看到有利的趋势，但并没有临床获益。

结论与推荐

脑和血管成像是卒中和TIA 患者紧急评估的必要组成部分。CT 或MRI 可作为初始的成像测试。MRI 对缺血的显示比较敏感，但在大多数医院，CT 仍然是最实用的初始大脑成像检测工具。熟练掌握CT或MRI 的医师应及时检查初始的扫描结果。特别地，扫描成像应注重评估梗死、血管血栓形成或出血的早期征象。对于缺血性卒中的患者，CT和MRI 平台可提供强大的多模式成像能力。一般来说，一家医院机构可以通过一个平台作为其初步的成像策略及优化系统操作以实现快速和可靠的扫描性能。对于有快速短暂症状的患者，弥散MRI 对是否已发生卒中能提供独特的洞察，如果条件许可，应作为优选方法。多模式CT和MRI 能对急性卒中患者的诊断、预后和适当的治疗提供重要的信息。颅内血管紧急成像对那些可以提供血管再通治疗的医院特别有用。

对有尚未缓解的急性大脑缺血症状的推荐

1.推荐在进行任何一种急性缺血性卒中的治疗之前开展急诊大脑成像检查(I，A) 。在大多数情况下，非增强CT 将提供必要的信息以决定紧急的处理(此推荐与先前指南相同)

2.推荐在应用静脉rt-PA 之前先行非增强CT 或MRI 检查以排除颅内出血(绝对禁忌证) 并明确是否存在缺血的CT 低密度灶或MRI 高信号灶(I，A) (修订自2009年的科学声明)

3.推荐静脉溶栓治疗用于CT 显示有早期缺血性改变者(而非明显的低密度灶)，不论病灶的大小(I，A) (修订自2009年的科学声明)

4.若预期进行动脉溶栓或机械取栓治疗，强烈推荐将非侵入性颅内血管的研究作为初始的影像评估之中，但绝不能因此而延迟静脉rt-PA 治疗(I，A)(修订自2009年的科学声明)

5.对静脉溶栓的候选者，应在到达急诊的45 min 内完成脑成像检查并由熟练掌握头颅CT和MRI的医师阅片(I，C) (较先前指南修改)

6.CT 灌注及MRI 灌注和弥散成像，包括梗死核心和半暗带的测量，可作为超过静脉溶栓时间窗患者接受再灌注治疗的选择。这些技术所提供的额外信息有助于提高对缺血性卒中的诊断、发病机制和严重程度的判断并帮助临床决策(Ⅱb，B) (修订自2009年的科学声明)

7.非增强CT 上的明显低密度灶可能会增加溶栓后出血风险，在治疗中应予以考虑。若其累及MCA 区域1/3 以上，应停止静脉溶栓治疗(Ⅲ，A)(修订自2009年的科学声明) 。

对有已缓解的脑缺血症状的推荐

1.非侵入性颈部血管成像应常规地作为对疑似TIA 患者的评估的一部分(I，A)(此推荐与2009年的科学声明一致)

2.推荐开展非侵入性的颅内血管CTA 或MRA成像以排除近端颅内血管的狭窄和(或)闭塞(I，A)，且其结果会影响对颅内狭窄－闭塞性血管病的治疗策略。非侵入性检查所检测到的异常应通过导管造影检查来明确颅内血管狭窄的存在和程度(修订自2009年的科学声明)

3.对短暂缺血症状患者，应在起病24 h 内完成神经影像评估或在症状延迟的患者中尽快完成。包括DWI 的MRI 平扫是首选影像学诊断方法。如果没有MRI，应进行CT 检查(I，B)(此推荐与2009年的科学声明一致)

一般支持疗法和治疗急性并发症

气道、通气支持和辅助供氧

卒中是局部组织氧及能量供应的障碍。因此，应避免系统性低氧血症和低血压，若存在则应予以纠正以阻滞进一步的细胞损伤。在院前，应首先进行气道、呼吸和循环的初始评估，到达急诊后进行再次评估。需要不断评估气道、呼吸和循环以确定氧饱和度下降、呼吸窘迫和低氧血症。

缺氧

卒中后经常出现缺氧。在一个小型的研究中，63%的患者在卒中发生的48 h 内出现缺氧(定义为氧饱和度＜96%持续＞5 min)。在有心脏或肺部疾病史的患者中，均发现有缺氧。在另一项评估卒中患者夜间缺氧的研究中，50%(120/238)的潜在合格受试者因需要氧疗而被排除;在余下入组的患者中，1/3 有平均夜间氧饱和度＜93%，6%患者有氧饱和度＜90%。

常见的缺氧原因包括部分气道堵塞、通气不足、误吸、肺不张和肺炎。意识障碍或脑干功能障碍的患者，因口咽部运动受损和保护性反射丧失，使得出现气道阻塞的风险增加。中枢性周期性呼吸(潮氏呼吸)是卒中的常见并发症，与氧饱和度下降有关。考虑到缺氧好发，仔细观察和预防缺氧是非常必要的。

患者体位和监测

数据显示，患者的体位会影响血氧饱和度、脑灌注压、MCA 平均流速和颅内压，但对此患者优化这些参数的理想体位仍未知。现有证据表明在没有缺氧或显著呼吸或肺部合并症的卒中患者中，仰卧位或侧卧位对血氧饱和度的影响最小。有限的数据提示伴有缺氧或显著肺部合并症的卒中患者仰卧位比坐位的血氧饱和度低。对平躺时可维持氧合的患者，仰卧位对脑灌注有益。因此，建议对可以耐受平躺且无低氧的患者取仰卧位。对有气道阻塞或误吸风险及怀疑颅内压增高的患者，建议床头抬高15°～30°。当患者体位改变，建议密切监测患者气道、氧合和神经系统状态，并调整可能需要改变的临床参数。

辅助供氧

虽然辅助供氧的益处是直观的，但仅有限的数据显示它的作用。一项研究发现在卒中起病12 h 内给予高流量常压氧，可能与神经功能的短暂改善及磁共振波谱(MRS)、弥散/灌注成像改善有关。然而另一项可行性研究，对比给MCA 梗死患者以面罩40%氧浓度给氧或2 L/min 鼻导管吸氧，未见显著差异。一项大型的半随机对照试验比较入院后24 h 内接受3 L/min 鼻导管吸氧及未接受吸氧的患者，1年的死亡率和神经系统功能障碍无统计学差异。

基于这些数据，对于不伴低氧血症的轻中度卒中患者无需常规给予氧供。重症卒中患者辅助氧供可能有益，虽然现有的数据并不确定，但建议进一步研究。依据大量有关心肺复苏患者的回顾性数据，近期AHA 关于卒中和心脏骤停复苏患者心血管急救指南推荐给予低氧患者氧供以维持血氧饱和度＞94%。当具有氧疗指征时，应尽可能使用最少侵入的方式来实现正常血氧，可用的方法包括鼻导管、面罩、非循环呼吸面罩、双水平气道正压通气、持续气道正压通气或气管插管机械通气。

没有临床试验检测了对危重卒中患者气管插管的有效性。普遍认为当气道受到威胁时，应进行气管插管和机械通气。有证据表明早期预防误吸可减少肺炎的发生，保护气道对于某些患者是重要的步骤。气管插管和机械通气也可辅助卒中后颅内压升高和恶性脑水肿的治疗。插管需求具有提示预后的意义。虽然插管后一小部分患者预后良好，但插管后卒中患者的总体预后较差，卒中后30 d 的死亡率高达50%。

体温

发热

约1/3 的卒中患者在发病后的第一个小时内会出现体温升高(＞37.6 ℃)，急性卒中患者的发热伴随有不良结局(发病率和病死率增加)，原因可能是代谢需求增加、导致神经递质释放和自由基生成增加。

任何发热的原因都应明确。发热可能继发于导致卒中的原因，如感染性心内膜炎，也可能只反映了并发症，如肺炎、尿路感染或脓毒血症。由于发热的负面影响，保持体温正常或降低急剧升高的体温可能会改善卒中患者的预后。具体方法包括使用退热药和物理降温措施。

Sulter 等发现，无论是阿司匹林还是对乙酰氨基酚都能适度将体温降至正常，但体温＞38 ℃者对治疗的反应差。一小型随机临床试验，对无发热的卒中患者予以3 900 mg/d 的对乙酰氨基酚，发现可预防高热或轻度地促进低体温，但并无显著的临床意义。另一小型临床试验评估了2 种不同剂量的对乙酰氨基酚的作用，总结出6 000 mg/d 剂量可能对于降低体温有效果。随后的研究则比较了安慰剂、布洛芬及对乙酰氨基酚在24 h 内治疗的效果，发现三者对体温的影响没有明显的差别。

一项纳入2 500例患者的大型随机双盲对照试验表明，利用对乙酰氨基酚控制体温升高的患者预后与对照组没有明显差别。但由于资金缺乏，该试验在纳入1 400例患者后被提前终止。事后分析表明其对基线体温介于37 ℃～39 ℃者有益，但此分析不是前瞻性设计。最近的meta分析表明，在住院患者治疗的首个24 h 内，高体温患者的短期死亡率较一般患者高2 倍。

低体温

虽然强力的试验和临床证据提示，在全面性缺氧或局部缺血，包括心脏停止后，诱导性低温可保护脑组织，但是诱导性低温治疗卒中患者的数据还未得到。本文的神经保护章节中还会对之详细描述。

心脏监测

对急性卒中患者而言，心脏监测应始于院前，并贯穿于住院治疗及出院随访。在发病后的首个24 h内，心脏监测是必需的。最近的研究表明，动态心电监测是识别心房颤动及其他严重心律失常的有效手段。门诊的监测适用于隐源性卒中患者及疑似阵发性心率失常的患者，尤其是那些住院时间短暂且心脏监测较少的患者。对不明原因卒中患者进行预防性药物治疗预防心律失常的效果还不清楚。

血压

动脉高血压

动脉血压是一个波动明显的动态参数，急性卒中往往伴随着血压的升高。在急诊室，约77%患者的收缩压＞139 mmHg、15%患者的收缩压＞184 mmHg。对于高血压患者，发病时的血压往往比发病前的血压更高。在急性卒中起病90 min 后，血压往往会自发降低。极端的动脉高血压显然是很不利的，它会导致脑病、心功能不全及肾功能损害。理论上讲，适度的血压升高可以增加缺血区域的血液灌注，反之，则可能加重缺血区域的水肿及出血风险。极端的低血压肯定有害，它减少了多器官的灌注，尤其是缺血区域，加重缺血损伤。每个卒中患者可能存在一个最佳的血压控制范围，然而，这个最优区间目前仍未被明确。急性缺血性卒中的最优血压区间依据于卒中亚型及其他合并症。

多项研究调查了住院时多个血压参数与预后的关系。一些研究发现入院血压与良好结局间存在U型关系，最佳的收缩压范围在121～200 mmHg、舒张压范围在81～110 mmHg 之间。但对于住院的急性卒中患者，住院期间的血压升高与不良结局存在线性关系。

对住院患者血压波动情况的分析研究表明其与结局并不存在一致性的相关。3个研究发现血压降低伴随不良结局，2个研究则发现血压变化与临床结局无关，还有1个研究证实血压降低对患者有益。虽然这些观察对其他的混杂因素进行了控制，但对于血压的治疗却没有进行控制，因此难以得出确切的血压与临床结局的关系。

一项关于静脉注射尼莫地平治疗急性卒中的欧洲卒中试验(Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial，INWEST)，试图证明起病24 h 内钙离子拮抗剂作为细胞保护剂治疗的疗效，却发现了血压降低与卒中并发症之间的关系。静脉注射尼莫地平降低血压的患者的21 d 的结局显变差。试验证实舒张压而非收缩压降低＞10 mmHg 与结局变差有着非常显著的联系。

少数关于急性卒中降低血压的初步试验结果已发表。一项安慰剂对照随机试验在急性卒中发病48 h内口服尼莫地平，共纳入350例患者，治疗组患者舒张压与收缩压都明显低于对照组;3个月后的神经功能恢复在2 组间无明显差异，但治疗组的死亡率明显高于安慰剂组。一项关于血管紧张素受体抑制剂坎地沙坦治疗血压升高的急性卒中的随机对照试验中，342例患者均有血压升高，在平均发病后30 h给药，显示2 组患者的3个月的神经功能恢复无明显差异，但治疗组患者1年后的死亡率和血管事件复发率明显低于安慰剂组。然而，一项类似设计的大样本(2 004例)的坎地沙坦治疗试验中，7 d 内血压降低7/5 mmHg，而神经功能结局无明显差异;治疗组6个月的良好结局比例反而不及安慰剂组(mRS 评分为0～2分，两组分别为75%与77%，P=0.048)。

一项纳入179例发病36 h 内的急性卒中患者的随机试验比较了拉贝洛尔、莱诺普利与安慰剂的疗效，其中纳入了部分脑出血患者(占14%)，故而影响了对急性缺血性卒中关系的解读。在治疗最初的24 h内，治疗组的收缩压明显较安慰剂组下降(治疗组平均下降22 mmHg，安慰剂组平均下降11 mmHg)。与安慰剂组相比，莱诺普利治疗组血压下降更为显著，平均下降比安慰剂组多14 mmHg，拉贝洛尔则比安慰剂组多7 mmHg。药物治疗组更大的降压并未与并发症的发生产生明显联系。两个治疗组2 周内的死亡率及依赖性相当，但3个月的死亡率(7.5%)明显低于安慰剂组(20.3%)。

继续或停止卒中后降压药的合作研究(Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study，COSSACS)比较了卒中患者住院期间继续降压治疗与停止降压治疗间的区别。纳入发病48 h 内的患者，且最近降压药物的剂量持续不变2 周。该试验被提前终止。结果示持续降压治疗并未降低死亡率及发病率，亦与6个月后的死亡率和心血管事件无明显关联。

急性卒中血压管理具复杂性及不确定性，对急性卒中患者降低或升高血压的风险及收益尚不确定，所以还需要一些设计精确的大型试验。目前，之前的有关急性期24 h 内不提倡降压，除非该患者血压＞220/120 mmHg 或者伴随其他的一些具体疾病的建议还是合理的。

在某些情况下，急性卒中可能伴有心肌缺血、主动脉夹层、心功能衰竭等，此时，高血压可能加剧病情的恶化。对此情况的血压管理并无明确的目标，其控制的最佳程度有赖于对临床情况的判断，合理的建议是在治疗初期使收缩压降低15%并密切监测神经功能的变化。

对于接受溶栓治疗的患者的血压管理目标已经明确(见表9)。对于接受溶栓治疗的患者，总体血压控制目标在185/110 mmHg。一旦开始溶栓治疗，血压应控制在180/105 mmHg 以下以降低出血风险。最近发表的一项对11 080例缺血性卒中患者接受rt-PA 治疗的研究结果显示血压升高与不良结局。在接受治疗的最初24 h 内，血压的升高与出血风险呈线性相关，最初24 h 及3个月的死亡率或致残率与血压呈U 型关联;收缩压在141～150 mmHg 间的临床结局最佳。

动脉血压是个动态参数，因此在卒中发生后前24 h 内，应对其进行密切监测，以发现可能需要进行干预的变化趋势及极端血压。需要降压时，应有效地降低可能由降压导致的不良反应。静脉药物降压是卒中急性期降压的最佳方法。还没有发现适合各种患者急性期降压的单个药物，个体化治疗无疑是最优的。

表7 适合急性再灌注治疗的急性缺血性卒中患者的动脉性高血压处理方法

急性发病后，应该暂时停用或减量(以防少见的β 受体阻滞剂戒断综合征)在卒中发病前使用的降压药物，因为在急性期患者的吞咽功能往往受损，而且在急性期对于药物的反应难以预测。卒中发生后何时开始长期降压仍无定论。最佳时机可能因人因卒中亚型而异。但毫无疑问，对于大多数患者，在卒中起病24 h 后启动长期降压治疗是比较合理的。长期降压治疗的最佳方案也未有明确定论，需根据患者的相关合并症、吞咽功能及长期的处方依从性而定。

动脉低血压

动脉低血压在急性卒中罕见，多提示存在其他情况，如心肌缺血、心律失常、主动脉夹层或休克。对930例卒中患者分析，仅2.5%的患者其收缩压＜100 mmHg，且均伴有缺血性心脏病。在11 080例接受rt-PA 溶栓治疗的患者中，收缩压＜100 mmHg的患者只占0.6%。在卒中急性期，由于脑血管的自动调节功能受损，所以低血压更容易造成大脑的损伤。多项研究证实，急性缺血性卒中患者的低血压与不良结局有着密切的联系。确切的低血压定义需要个体化。对具体患者，急性期的血压若＜发病前的血压，可视为低血压。为最大程度减少缺血对脑功能造成的损害，必须对低血压予以紧急评估、诊断和及时纠正。如果其他的治疗方法不能快速有效地缓解低血压，建议使用血管收缩剂。一些小的临床试验评估了卒中急性期用药物引起高血压及血容量扩张的疗效，详见之后的扩容、血管扩张剂及诱导高血压。

静脉输液

一般，急性缺血性卒中患者的血容量正常或低下。低血容量可导致低灌注、加剧缺血性脑损伤、导致肾功能损害、增加血栓形成。血容量过多则可能加重缺血性脑水肿并增加心肌负担。因此，保持正常血容量非常重要。最近的一项观察性研究发现，在急性卒中患者中，排除了其他混杂因素后。发病最初7 d 的渗透压升高(＞296 mOsm/kg)与3个月的死亡率存在关联。在该项研究中，血清钠及尿素水平与血浆渗透压相关，可作为患者水化状态的监测。然而，急性卒中患者的水化状态及结局之间的因果关系尚未确定。

对于正常血容量的患者，临床医师应该主动维持静脉输液。排除非常规损耗，成年人每日的输液量应保持在30 mL/kg。对于低血容量患者，应尽快予以静脉输液以纠正之。虽然在卒中急性期的患者中，通过口服及静脉补液的血浆渗透压相当，但不少患者的吞咽功能有损害。对有肾功能及心功能不全的患者，应特别注意避免发生补液过多。对有异常抗利尿激素分泌综合征及发热的患者，水化治疗的具体方案还须酌情调整。

5%葡萄糖或0.45%氯化钠等低渗溶液会进入细胞内从而加重缺血性脑水肿。0.9%氯化钠等渗溶液能均匀地分布于细胞间质，适于急性卒中。

血糖

低血糖

急性缺血性卒中时极少低血糖，除非与降糖药物有关。如很严重，低血糖可引起神经功能及自主神经功能的损害，如类似卒中阻止的症状及性发作。这些症状在低血糖被纠正后能很快缓解。但是，如果不予以治疗，严重及持续性的低血糖会造成永久性脑损伤，故应及早对急性缺血性卒中患者的血糖进行测定，并积极纠正低血糖(＜60 mg/dL)。

低血糖导致症状的组合及发生的阈值因人而异。在健康人，当血糖＜57 mg/dL 时，出现发抖、出汗、焦虑等自主神经功能障碍;当血糖＜47 mg/dL时，出现定向障碍、头晕、语速减慢等脑功能受损症状。然而，在控制不佳的糖尿病患者，上述阈值往往较常人偏高。个别情况下，脑功能的损伤可先于自主神经功能障碍。当患者血糖＜60 mg/dL 时，缓慢静脉注射50%的葡萄糖25 mL 可迅速缓解低血糖。口服葡萄糖也可升高血糖，但起效较慢，且多数患者伴有吞咽功能障碍。

高血糖

多数缺血性卒中患者会有高血糖。不少研究表明超过40%的急性卒中患者入院时的血糖升高，尤其见于有糖尿病史者。急性卒中期血糖升高，部分原因是非空腹状态，部分原因是血糖调节损害后的应激状态。多个观察性研究发现入院或住院期的高血糖较正常血糖与不良结局相关。在接受静脉rt-PA溶栓的患者中，高血糖与出血风险及不良结局预后有关。虽然多个研究显示了高血糖与不良结局相关，但基于这些数据，仍然无法确定高血糖与卒中结局间的因果关系。

迄今，仅一项试验(Glucose-Insulin-Stroke Trial-UK，GIST-UK)报道急性卒中患者降糖治疗的效果，纳入933例发病24 h 内有明确神经功能缺损且之前未接受过胰岛素治疗的患者，随机分组予以胰岛素、钾离子和葡萄糖或0.9%氯化钠溶液治疗24 h。虽然结果是中性的(2 组间无任何差异)，但关键的问题未能回答。首先，该试验被提前终止，预期入选患者2 355例，而现有患者数量可能不足以显现可能的治疗效果。其次，胰岛素治疗组的平均血糖水平只比对照组低了10 mg/dL，对照组仅是轻微血糖升高(≈122 mg/dL，8～24 h)，原因可能是纳入的84%的患者无糖尿病。可能需要更大幅度的血糖下降才能发现治疗效果。再者，启动治疗的中位时间是发病后13 h。虽然最佳的纠正急性卒中高血糖的时间仍未明确，但更早的治疗可能是有意义的。临床研究证实了静脉注射胰岛素快速降低急性缺血性卒中者的血糖是可行和安全的，但急性缺血性卒中早期和积极降糖的有效性及安全性仍有待进一步研究。

目前没有证据表明某个特定的血糖值能改善急性缺血性卒中的预后。积极降糖的主要风险是低血糖。为避免低血糖，需要频繁监测血糖，在许多医院，这可能需要住进ICU。

对急性卒中时快速降糖的疗效及利弊比还需临床试验证实。若降低高血糖对于急性缺血性卒中有益，那么，了解2 者是否为线性关系及明确血糖的危险低值就是有意义的。应遵循美国糖尿病协会有关将所有住院患者的血糖控制于140～180 mg/dL 间的要求。对于急性期患者，可有多个利用皮下注射活静脉注射胰岛素降糖的治疗方案，但尚未对这些方案进行过比较。皮下注射胰岛素能有效安全地控制血糖于180 mg/dL 以下，并避免资源浪费。但有些医院会使用静脉滴注胰岛素以控制血糖于200 mg/dL 以下。

静脉溶栓

静脉注射rt-PA

静脉溶栓治疗急性卒中已被广泛接受。1996年美国食品药品管理局(FDA)基于分为两部分的NINDS rt-PA 卒中研究的结果批准静脉使用rt-PA。该研究囊括了624例缺血性卒中患者，于起病3 h 内予安慰剂或rt-PA(0.9 mg/kg，最大剂量90 mg)治疗，其中约半数患者的治疗在起病90 min 内。其中的第一个研究的主要终点是24 h 后神经功能改善，定义为神经功能完全恢复或NIHSS 评分改善4分;第二个研究是关键的疗效试验，主要终点是良好结局(定义为卒中后3个月神经功能完全或接近完全恢复)的比数比(OR)。静脉使用rt-PA 治疗增加了患者良好结局的机会(OR=1.9，95% CI=1.2～2.9);以功能评估为衡量指标的极好结局亦更多见于使用rt-PA 治疗者，表现为总体残疾(40% 比28%)、总体结局(43% 比32%)、日常生活能力(53%比38%)及神经功能缺损(34% 比20%)的改善。

静脉使用rt-PA 治疗的主要危险是症状性颅内出血。在NINDS rt-PA 卒中研究中，早期轻的神经系统症状或神经功能恶化在时间上与颅内出血相关，其中rt-PA 组为6.4%，安慰剂组为0.6%。然而，2组的3个月(17%比20%)及1年时(24%比28%)的病死率相似。虽然基线CT 发现水肿或占位效应与症状性颅内出血的风险升高有关，但有这些表现的患者接受溶栓治疗则更可能获得良好结局。早期CT 上出现缺血性改变与不良结局无关。良好结局也与残障程度和患者年龄相关。轻－中度卒中患者(NIHSS 评分＜20分)及年龄＜75岁者接受治疗后的结局良好的可能最大。尽管rt-PA 治疗能增加重度卒中患者(NIHSS 评分＞20分)完全或接近完全恢复的机会，但这种情况很少见。随后的4 项试验，欧洲急性卒中合作研究(European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS-I和ECASS-II)和阿替普酶非介入治疗急性缺血性卒中研究(Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke，ATLANTIS-A和ATLANTIS-B)中，入组的发病≤3 h的亚组患者的治疗效果与2个NINDS rt-PA 卒中研究中相同时间窗的患者的结果极为相似。

关于开始静脉用rt-PA 治疗的时间的争论值得关注。NINDS 研究的研究者在该研究的亚组分析中报道了治疗时间对治疗效果的影响。与安慰剂组相比，症状出现后90 min 内予rt-PA 治疗者3个月时获得良好结局的OR 为2.11(95%CI=1.33～3.55);与之相比，在90～180 min 内行rt-PA 治疗者3个月时获得良好结局的OR 为1.69(95% CI=1.09～2.62)。因此研究者得出了越早开始治疗效果越好的结论。而随后对所有大规模、多中心、安慰剂对照的rt-PA 治疗急性卒中的试验进行的集合分析结果证实了上述时间效应。NINDS 试验的早期分析曾发现原始数据中存在一个潜在的混淆因素，即发病后91～180 min 内行rt-PA 治疗的患者中NIHSS 评分＜5分者占19%，而对照组仅为4%。据此结果，有人认为于起病后91～180 min 行rt-PA 治疗的患者之所以显示总体获益是由于该部分患者中轻度卒中者比例相对较大，而这些患者的预后通常较好。但接下来的分析显示，轻度卒中患者比例在治疗组与安慰剂组中的不均衡并不能解释2 组间治疗效果的差异。对NINDS 试验中基线NIHSS 评分≥5分且于起病后91～180 min 接受治疗的患者行亚组分析后，其校正的OR(治疗组比安慰剂组的OR)显示治疗的有效性有统计学意义。事实上，对所有可能的亚组分别进行检验之后发现，此项严重的不平衡对最终得出rt-PA 治疗对预后有益的总体结论无影响。一个独立研究组进行分析后得出了相同的结论，即总体的研究结果不能以两组中轻度卒中者比例的基线水平不平衡来解释。

在静脉用rt-PA 作为治疗急性缺血性卒中被批准后，许多研究小组报道了治疗在社区环境中的效用。有些报道的颅内出血率和结局良好率与NINDS研究相似，但也有些不同。现在明确的是，出血风险与不遵循研究方案的程度成正相关。除了症状性颅内出血外，其他潜在的不利作用虽然少见但同样存在，包括全身性出血、急性心肌梗死后数天内行溶栓治疗可导致心肌破裂、过敏或血管性水肿等反应。

典型的口舌血管神经性水肿(舌、唇或口咽部肿胀)为轻度、一过性，并在缺血半球的对侧。血管神经性水肿见于1.3%～5.1%的接受静脉rt-PA 治疗的患者。发生血管神经性水肿的风险与使用血管紧张素转换酶抑制剂、梗死累及内囊及额叶皮质相关。经验性监测建议观察舌、唇或口咽部，治疗建议包括静脉使用雷尼替丁、苯海拉明和甲强龙。

2002年欧洲药物评估机构批准对发病3 h 内的缺血性卒中患者静脉用rt-PA 治疗后，最大的社区经验来自安全实施卒中溶栓治疗－国际卒中溶栓登记(Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register，SITS-ISTR 登记)，它是安全实施卒中溶栓治疗－监测研究(Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitering Study，SITS-MOST)的一部分，对卒中发病3 h 内静脉用rt-PA 治疗完成前瞻性登记。SITS-ISTR 报道了31个国家478个中心的11 865例在发病3 h 内接受治疗的患者，其脑实质出血伴早期神经功能恶化的发生率为1.6%(95%CI=1.4%～1.8%)、90 d 结局良好率(mRS 评分为0～2分)为56.3%(95%CI=55.3%～57.2%)，与6个随机试验组成的3 h 内治疗患者的结局良好率相当。这些发现似乎证实了在急性卒中发病3 h 内静脉用rt-PA 的安全性。

在超过15年的急性缺血性卒中溶栓治疗中，许多小组报道了“超适应证”溶栓治疗的结局。这些小组报道的溶栓患者具有高龄(＞80岁)、有卒中和糖尿病史、轻卒中、快速改善的卒中症状、近期有心梗、前3个月内有大手术或外伤、使用口服抗凝药等特别情况。总体而言，有这些情况的患者接受治疗的结局比登记数据中未接受治疗的“对照”好。这些报道中，症状性颅内出血的发生率没有增加。因为总是不断有卒中患者具有最初静脉用rt-PA 治疗适应证没有特别规定的情况，所以进一步的经验可能允许在这些情况下进行溶栓治疗。

扩大静脉rt-PA 治疗时间窗

NINDS 研究后的5个临床试验检验了对没有经过影像学帮助筛选的卒中患者在发病6 h 内静脉用rt-PA 的疗效。前4个试验(ECASS-I、ECASS-Ⅱ、ATLANTIS=A和ATLANTIS=B)入组了起病后3～6 h的患者共1 847例，每个试验均未能单独获得预设的主要终点的阳性结果。但对4个试验的患者进行集合分析，显示3～4.5 h 时间窗的治疗，不论在增加极好结局率(校正OR=1.40，95%CI=1.05～1.85)还是改善卒中后总体残疾程度方面均能获益。4.5～6 h时间窗的溶栓治疗未见有统计学意义的极好结局增加(校正OR=1.15，95%CI=0.90～1.47)。所有试验中，3～4.5 h 时间窗溶栓治疗组的放射学脑实质血肿的发生率较高(5.9%比1.7%)，但死亡率没有增加(13%比12%)。在4.5～6 h 时间窗溶栓治疗，同时增加了放射学所见脑实质血肿(6.9% 比1.0%)和死亡率(15%比10%)。把这6个静脉用rt-PA 的大型试验的所有时间窗的数据合并，显示了与开始治疗时间的相互影响。发病1.5 h 内开始静脉rt-PA 治疗与安慰剂比，其结局良好的OR 为2.81(95%CI=1.75～4.50)，静脉用rt-PA 治疗结局良好的OR 在1.5～3 h 为1.55 (95%CI=1.12～2.15)、3～4.5 h 为1.40 (95%CI=1.05～1.85)、4.5～6 h为1.15 (95%CI=0.90～1.47)。

ECASS-Ⅲ试验是为了证实或否定之前4个试验合并分析所显示的3～4.5 h 时间窗溶栓治疗的获益。发病3～4.5 h 的患者被随机分为静脉rt-PA 组(n=418)和安慰剂组(n=403)，给药方法为0.9 mg/kg (最大90 mg)。试验的入选和排除标准与现有的AHA 溶栓治疗指南相似，但排除年龄＞80岁、基线NIHSS 评分＞25分、口服抗凝药(即使INR ＜1.7)、合并有卒中史和糖尿病的患者。在使用静脉rt-PA 治疗后24 h，允许注射低剂量的抗凝剂以预防深静脉血栓形成。

可能由颅内出血引起的早期神经功能恶化，在静脉rt-PA 治疗组为10例(2.4%)、安慰剂组为1例(0.2%，OR=9.85，95% CI=1.26～77.32，P=0.008);但2 组的死亡率并无显著不同，甚至安慰剂组的数值更高。主要有效性终点为由90 d 评估总体残障的mRS 显示的极好结局(mRS 评分为0分或1分)。结果显示治疗组(52.4%)好于安慰剂组(45.2%，OR=1.34，95% CI=1.02～1.76;OR=1.16，95%CI=1.01～1.34，P=0.04)。ECASS-Ⅲ的发现使临床前与临床数据得以一致，提示静脉用rt-PA治疗获益具有时间依赖性。ECASS-Ⅲ中获益程度的点估计值(总体结局良好的OR 为1.28，95%CI=1.00～1.65)＜NINDS 研究中0～3 h 治疗者的点估计值(OR=1.9，95%CI=1.2～2.9)，与先前各试验中3～4.5 h 治疗患者的集合分析值相似(OR=1.4)。总体来说，ECASS-Ⅲ的结果与之前试验结果一致，提示静脉用rt-PA 对于仔细挑选的发病3～4.5 h的患者是安全和有效的。

2012年6 月，迄今为止最大的随机安慰剂对照静脉用rt-PA 试验－第3 次国际卒中试验(Third International Stroke Trial，IST-3)结果发表。该试验治疗组对3 035例患者在发病6 h 内给予0.9 mL/kg rt-PA。入选和排除标准与其他静脉用rt-PA 试验相似，不同处在于没有年龄上限限制、更宽的血压标准(收缩压90～220 mmHg和舒张压40～130 mmHg)。主要结局评估为6 月时的牛津残障评分(Oxford Handicap Score，OHS)0～2分(存活和独立)，见于37%的静脉rt-PA 治疗组和35%的对照组(OR=1.13，95%CI=0.95～1.35，P=0.181)。序贯分析显示总体OHS 有显著的移动(OR=1.27，95% CI=1.10～1.47，P=0.001)。7 d 内，治疗组及安慰剂组的致死性和非致死性症状性颅内出血发生率分别为7%和1%。治疗组的7 d 死亡率(11%)高于对照组(7%;校正的OR=1.60，95% CI=1.22～2.08，P=0.001)，但6 月时2 组均有27%的患者死亡。同月，发表的对12 项含7 012例患者在发病后6 h 内静脉rt-PA 治疗的试验的meta分析，结果证实了发病6 h内静脉用rt-PA 的获益，46.3%的静脉rt-PA 组患者最后随访时mRS 评分为0～2分，而安慰剂组为42.1% (OR=1.17，95% CI=1.06～1.29，P=0.001)。数据也强化了尽早治疗的重要性，因为静脉rt-PA 获益最大为发病3 h 内的患者(mRS 评分为0～2分，40.7% 比31.7%;OR=1.53，95% CI=1.26～1.86，P ＜0.000 1)。正如IST-3 试验所提及，症状性颅内出血更常见于静脉rt-PA 组(7.7% 比1.8%，OR=3.72，95% CI=2.98～4.64，P ＜0.000 1)，静脉rt-PA 组的7 d 死亡率(8.9%)高于安慰剂组(6.4%;OR=1.44，95% CI=1.18～1.76，P=0.000 3)，但在最后随访时的死亡数字相似(19.1% 比18.5%，OR=1.06，95% CI=0.94～1.20，P=0.33)。重要的是，作者发现所有年龄的患者相对于安慰剂均能从静脉rt-PA 治疗中获益。

药物管理机构对扩大静脉rt-PA 给药时间采取了不同的行动，欧洲药物管理局批准了扩大3～4.5 h时间窗的适应证，而美国FDA 则拒绝批准。这些决策的依据目前作为管理过程的一部分而被保密。为指南的更新，美国AHA/ASA 执笔委员会要求并由制造商(Genentech)资助部分地参加了FDA 的决策。AHA/ASA 要求的B 级推荐的证据等级低于A 级推荐，而后者通常更接近于FDA 批准的要求水平。基于上述原因，执笔委员会认为B 级推荐依然是合理的。申办方表示计划与学术研究者合作，独立地重复分析FDA 审核过程的一部分，并将所得结果公开，这种工作得到执笔委员会的支持。

尽管溶栓治疗的最大时间窗在很多患者中已经被扩大至4.5 h，但临床前、脑血管影像和临床证据提示，最大限度地减少总的缺血时间并使受累但还未梗死的组织尽快恢复血供仍然是最根本的。来自急性心肌梗死和急性缺血性卒中的照料系统的经验证明，通过对多数患者到院与接受治疗的时间段进行划分和监管，医疗系统的响应能力能够有所改进。医疗系统应该设定目标将卒中患者到达医院60 min内得到治疗(DTN 为60 min)的百分比提高到至少80%。

神经系统体征轻微、孤立或迅速改善的患者

轻微和孤立的症状是指那些没有表现为可能致残的症状。尽管多数表现为可能致残症状的患者的NIHSS 评分≥4分，但某些患者，尽管其NIHSS 评分只有2分，但若表现为步态障碍、孤立的失语或孤立的偏盲，仍有致残的可能。

数个研究报道在到达医院时卒中症状轻微或迅速改善而未接受静脉rt-PA 的患者中，约1/3 的最终结局差。尽管症状轻微或临床改善，但若影像上有持续的大动脉闭塞，可能存在高的随后恶化的风险。鉴于此，这种因患者症状轻微或迅速改善而未予静脉溶栓治疗的习惯受到质疑，值得验证。

使用直接凝血酶抑制剂和直接Xa 因子抑制剂的患者

新型的抗凝剂正迅速改变着内科医师治疗和预防血栓形成疾病的方式。尽管很多有潜力的药物都在研发中，但美国目前仅批准使用直接凝血酶抑制剂达比加群酯和直接Xa 因子抑制剂利伐沙班。其他一些Xa 因子抑制剂即将问世，如FDA 近期批准了阿哌沙班，而依度沙班也处在最后的临床研发阶段。这类口服抗凝剂无需治疗监测、不良反应较少(特别是严重出血发生率低)，而且与药物和食物的相互作用较华法林少。但对临床医师的挑战则是在为急性缺血性卒中患者评估并考虑治疗方案时，需确定这些药物的抗凝作用，并预测再灌注治疗后可能增加的出血风险。

达比加群酯的药物峰浓度出现在口服剂量后的2～3 h，活性半衰期为12～17 h，主要由肾脏清除。在肾功能不全患者中，半衰期将延长至20～30 h。医师在处理这些使用该制剂的急性卒中患者时所面临的挑战是预估药物对凝血系统的影响，传统的凝血试验对于预测达比加群酯的抗凝血作用是不可靠的。达比加群酯对INR 的影响没有可预测性。同样地，对APTT 的影响也没有可预测性，虽然其血浆浓度与APTT 结果间存在相关性，但属非线性。TT和ECT 均与达比加群酯有着良好且敏感的线性相关性。如果TT 或ECT 正常，可以合理地假设达比加群酯的血药浓度最低。但遗憾的是，此检测无法在急诊室常规进行，且结果需数小时才能获得。

利伐沙班的半衰期为5～9 h，经肾脏、肠道、肝脏清除，半衰期为8～15 h，由细胞色素P450 系统代谢。直接Xa 因子抑制剂可导致PT和APTT 延长，但这些指数不能可靠地衡量这些药物的药效学效应。直接Xa 因子活性测试可以提示治疗效果，但也不能在急诊室常规进行检查，且结果需数小时才能获得。

在有种简单、快速、可靠的方法能反映直接凝血酶抑制剂和直接Xa 因子抑制剂的临床影响前，且在收集到更多的服用此类药物的患者接受溶栓和血管再灌注治疗的数据前，仔细的病史回顾将是至关重要的。对已知使用了这些药物的患者，若病史或现有的试验结果表明当前不存在因该药物而导致的实质性抗凝血作用，可以谨慎地开展治疗。若病史或现有的试验结果表明存在中等度的抗凝效果，溶栓治疗的风险大，通常不应实施治疗。在本指南修定时，发表了2 项关于口服直接Xa 因子抑制剂治疗心房颤动患者的大型Ⅲ期临床试验结果。由于利伐沙班和阿哌沙班(近期批准)的药理学特征不同于达比加群酯，故对达比加群酯提出的推荐可能并不适用于这些新药，我们特别强调对使用这些新型口服直接Xa 抑制剂的患者需特别谨慎。

其他纤维蛋白溶解药

由于发生出血的比例过高，链激酶(用于急性心肌梗死的治疗剂量为150 万单位)的临床试验被迫提前终止，也不能使用。其他的静脉用纤溶药物，包括瑞替普酶(reteplase)、尿激酶、阿尼普酶(anistreplase)及葡激酶未得到广泛评估。替奈普酶(tenecteplase)是种改良的组织纤溶酶原激活剂，较阿替普酶具有更长的半衰期和更高的纤维蛋白特异性，一项预试验显示其较阿替普酶具有更好的再灌注和大血管的再通性及较少的出血并发症，从而似乎有望成为一种有效的纤维蛋白溶解剂。最近，美国的一项对急性卒中静脉用替奈普酶的Ⅱb 期研究因非安全性问题而提前终止，但澳大利亚的一项Ⅱb 期研究，以影像学为基础选择患者，显示替奈普酶较阿替普酶显著提高了再灌注和临床预后。

去氨普酶(Desmoteplase)是一种从吸血蝙蝠唾液中分离出的纤维蛋白溶解剂，2个Ⅱ期的研究，对发病9 h 内存在影像学上缺血半暗带的患者，使用去安普酶，提供了令人鼓舞的安全性和潜在功效的数据。然而，大规模的临床试验结果显示，任一剂量的去氨普酶与安慰剂相比没有任何获益，可能是因为安慰剂组有高于预期的良好结局。Ⅲ期试验正在进行中。

降纤酶

蝮蛇毒液中的提取物已被证明可降解纤维蛋白原而非纤维蛋白，从而降低血液黏度、增加血流量、预防血块形成和(或)血块扩大。安克洛酶(Ancrod)被研究用于急性缺血性卒中患者。一个系统性meta分析评估了6个研究，共4 148例患者，发现有减少随访期末死亡和残疾的趋势(43.7%和46.7%，绝对风险降低3.0%，95%CI 为－0.1～5.9)。该分析还发现，治疗早期因少量颅内出血而增加了神经系统症状轻微加重或神经功能恶化(4.9%和1.0%，绝对风险增加3.8%，95%CI 为2.3%～5.4%)。然而，最新的2 项调整给药方法的Ⅲ期研究，因计划的中期分析发现2 组间没有差异而提前终止。

经颅多普勒超声增强纤维蛋白溶解

临床前模型和人类卒中的预试验研究发现超声能增强纤维蛋白溶解。超声可以通过数种方式到达急性脑血管闭塞处:(1)操作者主动地将多普勒或B型/彩色二维成像探头定位于血管;(2)非聚焦、低频超声在没有图像指引下对血管和脑进行声处理;(3)通过导管传递到血管内或血凝块内，比如EKOS 技术。在CLOTBUST 试验中，2 h 的治疗中，83%的患者通过静脉内rt-PA和TCD 得到了不同程度的再通(46%完全、27%部分)，而单独使用静脉rt-PA 者仅为50%(P=0.001);两组的症状性脑出血发生率均为3.8%。由于低于诊断范围的频率应用于人体导致了症状性脑出血发生率的增加，兆赫和千赫频率相互作用于血凝块残留接触面和内皮组织的机制目前在重新研究中，然而诊断性超声增强纤维蛋白溶解的试验仍在进行中。

联合静脉内治疗

纤维蛋白溶解剂与抗凝剂或抗血小板药物联合，对实现和保持动脉开放提供相当大的潜力。多项探索性试验结果令人鼓舞，但能确定疗效的Ⅲ期试验尚未开展。

知情同意问题

如同任何将可能带来较高风险的治疗，必须明确患者对溶栓治疗的知情权。对于无能力的患者，知情同意可由其合法授权代理人提供。鼓励医师对知情交谈予以明确记录。在某些情况下，需要患者或代理人签署书面的关于治疗风险和利益的知情同意书。在紧急情况下，若患者不能胜任且无合法授权代理人，在伦理和法律的角度上都允许开展溶栓治疗。FDA、美国卫生部及世界医学协会，均支持当患者缺乏能力且在治疗窗内无法得到替代形式的知情同意时，使用静脉rt-PA 治疗。

结论和推荐

rt-PA 依然是FDA 唯一批准用于急性缺血性卒中的静脉溶栓药物，它可使多数起病3 h 内的患者和少数起病3～4.5 h 内的患者的结局改善。更重要的是，越早治疗结局越好。起病3 h 内的重度卒中(NIHSS 评分＞22分)的结局很差，但仍然有部分可因rt-PA 治疗而获益。静脉rt-PA 治疗伴随有颅内出血的增加，甚至是致死性的。

AHA 卒中委员会最新的颅内出血处理指南提供了对rt-PA 治疗后颅内出血处理的推荐意见。预防出血并发症最好的方法即是对患者进行严格选择、给予积极的辅助治疗，尤其是密切监护及早期控制高血压。表8和表9 列出了影响rt-PA 治疗决策的因素，表10 为rt-PA 的治疗方案。队列研究显示，当有证据表明性发作患者遗留的神经功能缺损是由于缺血而非处于发作后状态时，可行溶栓治疗。有关溶栓治疗的相对和绝对禁忌证的细节需要考虑。临床试验证明，避免在治疗后的首个24 h 内使用抗凝剂和抗血小板药物治疗，才能使治疗获益。虽然其他的溶栓及降纤药物开展了试验，但仍无一被证明为有效或可替代静脉rt-PA。

血管内干预

过去10年中，缺血性卒中的血管内治疗方法有了明显的增加，包括动脉内溶栓、机械性血栓提取(Merci 取栓系统)、机械性血栓吸除(Penumbra)及CAS。第一个血管内治疗的随机试验是1999年发表的用重组尿激酶原进行动脉溶栓。前赖氨酸在急性脑血栓栓塞(Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism，PROACT)-Ⅱ试验中重组尿激酶原的结果是肯定的，但是任何新药若获得FDA 批准必须有2个试验。而第2个试验尚未开展，故重组尿激酶原还没有被FDA 批准。随后，依据缺乏非介入治疗对照的一些研究，Merci 取栓器、Penumbra 系统、Solitaire 血流恢复装置及Trevo 取栓器作为机械再通方法上市，但均没有获得FDA 临床适应证，因为没有与药物治疗的随机对照。但是，FDA 同意它们作为机械方法用于闭塞动脉的血流恢复，目前医疗保险和医疗补助服务中心对医院进行这些操作也提供补偿。而rt-PA没有被批准用于动脉溶栓。现行的临床治疗决策是在如此复杂的政策和财政环境下制定，故必须开展随机临床试验。

动脉溶栓

动脉溶栓的证据主要来自于2个随机试验，PROACT-Ⅱ和MCA 栓塞局部溶栓干预试验(Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial，MELT)。PROACT-Ⅱ是前瞻性的Ⅲ期随机对照试验，用来验证使用重组尿激酶原对起病6 h 内的MCA(M1 或M2)闭塞患者进行动脉溶栓的有效性。入选标准包括NIHSS 评分≥4分(除外孤立的失语或偏盲)和年龄在18～85岁。180例患者，对照组中糖尿病患者较多(31%比13%)，重组尿激酶原组中基线CT 扫描方案违背者较多(10% 比4%)。意向处理(ITT)样本分析显示，40%的121例治疗组患者及25%的59例对照组患者的90 d 的mRS 表评分为0～2分(P=0.04);66%的治疗组患者的MCA实现再通，而对照组仅为18%(P ＜0.001);症状性脑出血发生率，治疗组为10%，对照组为2%(P=0.06);两组死亡率相似。

MELT 试验比较6 h 内药物治疗与动脉使用尿激酶治疗，但被提前终止，因为日本监管机构支持缺血性卒中3 h 内静脉使用rt-PA。至试验终止，治疗组主要终点(mRS 评分为0～2分)的发生率较对照组高(49.1%比36.8%;P=0.35);预设的次要终点(mRS 评分为0～1分)在治疗组为42.1%、对照组为22.8%(P=0.045);治疗组的症状性脑出血发生率为9%。总体治疗效果及症状性脑出血发生率与PROACT-Ⅱ试验一致，meta分析(结合PROACT-Ⅱ)亦支持动脉内溶栓。

根据专家共识和病例研究资料，类推随机试验的资料可用于其他溶栓药物，包括rt-PA。动脉溶栓用于基底动脉和颅内颈动脉的卒中也主要是根据专家共识和病例研究资料。Macleod 等的研究中，16例有造影证据的起病24 h 内后循环血管闭塞的患者随机接受动脉尿激酶原治疗或保守处理;两组都使用肝素抗凝，随后使用华法林;结果示50%的动脉尿激酶组和12.5%的非尿激酶组(P=0.28)患者临床预后良好(用mRS和Barthel 指数定义终点)。

尽管认为动脉溶栓对近端动脉闭塞再通较静脉溶栓更有效，但证据有限。支持证据主要来自于Mattle 等的队列研究。比较2个卒中单元中分别接受静脉rt-PA和动脉用尿激酶治疗的患者的预后，55例动脉溶栓者中的29例(53%)和57例静脉溶栓者中的13例(23%)预后良好(mRS 评分为0～2分)。另外，Sen 等的小样本可行性研究，对起病3 h 内CTA 发现的近端动脉闭塞的连续患者随机使用标准化静脉rt-PA(0.9 mg/kg)或动脉rt-PA(2 h 内最大剂量为22 mg)治疗;静脉和动脉组的平均NIHSS分分别为17分和16分、平均年龄分别为71岁和66岁;静脉组和动脉组的平均开始溶栓时间分别为95 min和120 min(P=0.4);静脉组有1例发生症状性脑出血，动脉组有1例发生无症状性脑出血;动脉组患者的血管均再通，而静脉组患者的血管均未再通(P=0.03);4例静脉治疗者中的3例及3例动脉治疗者中的2例出现神经功能改善(90 d 的NIHSS评分下降4分)。

基于动脉介入治疗对大血栓的再通更加有效，提示近端动脉闭塞和有颅内主要血管闭塞影像证据的严重神经功能缺损者(NIHSS 评分≥10分)，倾向于考虑动脉介入治疗。但动脉介入治疗的时间延迟、再灌注损伤、围手术麻醉期风险及治疗相关并发症抵消了临床获益。目前还缺乏来自随机对照试验的显示动脉介入治疗优于静脉rt-PA 治疗的证据。

对不适宜静脉rt-PA 治疗的患者可以进行动脉溶栓治疗。例如，PROACT-Ⅱ试验提示动脉溶栓治疗可能适用于发病6 h 内的患者，扩大时间窗则需要更多来自随机对照试验的有力数据。近期有大手术使静脉rt-PA 过程中存在全身出血风险者，可以考虑进行动脉溶栓。一些小样本的心脏手术病例数据表明动脉溶栓治疗是比较安全的。此外，一项纳入6个研究中心的36例缺血性卒中患者的回顾性病例研究，对术后患者进行动脉溶栓治疗，手术包括心脏直视手术(n=18)、CEA(n=6)及泌尿系妇科手术(n=4)，结果表明除神经外科手术(n=3)外，术后进行动脉rt-PA 治疗是比较安全的。

就如静脉rt-PA 治疗，动脉溶栓后临床预后良好的概率可能存在高度的时间依赖性。如果计划进行动脉溶栓治疗，关键在于快速进行患者的分拣、运送及临床团队启动。

联合动静脉溶栓治疗

最初的急性缺血性卒中溶栓治疗，就是单用rt-PA静脉或动脉给药。后来提出联合动静脉溶栓可能是快速再通闭塞的颅内主要动脉的更有效的方法。它是先在急诊室快速开始静脉溶栓，启动神经血管组，运送患者到导管室开展进一步的动脉溶栓治疗。这种方法值得担忧的是动脉介入治疗的延迟可能抵消了更有效再通的潜在获益。使用这种方法，颅内动脉近端闭塞(颈内动脉远端、MCA 或基底动脉)者可能获益最多，因为血栓越大，单独使用静脉rt-PA 治疗越可能失败。

一系列探索性试验评估了静脉使用小剂量rt-PA联合动脉溶栓这种方法的疗效。卒中紧急桥接处理(Emergency Management of Stroke Bridging)试验回顾分析了20例起病3 h 内使用动静脉rt-PA 治疗的严重卒中患者，平均基线NIHSS 为21分，但50%患者随访时的mRS 达到0～1分。联合溶栓治疗的可行性和有效性引发了卒中介入治疗(Interventional Management of Stroke，IMS)研究的开展。IMS 研究纳入了80例18～80岁的起病3 h 内且NIHSS 评分≥10分的患者，患者接受静脉rt-PA 治疗(0.6 mg/kg，30 min内最大剂量为60 mg)，若闭塞持续，接着予以动脉rt-PA(不超过22 mg);患者基线NIHSS 评分平均18分，症状性脑出血发生率(6.3%)与静脉rt-PA治疗的临床试验(6.6%)接近;3个月的死亡率(16%)与对照组(24%)及临床试验结果(21%)接近;用脑梗死溶栓评分(Thrombolysis in Cerebral Infarction，TICI)定义的良好再灌注(2～3分)的比例达到56%;43%的患者临床结局良好(mRS 评分为0～2分)。随后的IMS-Ⅱ试验，另入选81例患者，在联合动静脉溶栓基础上，加用经EKOS 系统发送的低能量超声;结果示症状性脑出血发生率(9.9%)和死亡率(16%)仍然与临床试验相比;61%的患者可见再灌注;46%的患者的临床结局良好。两项研究显示预后较NINDS 对照组患者好，IMS-Ⅱ试验次要结局分析显示结局改善有统计学意义。IMS-Ⅲ试验预期入组900例起病3 h 内NIHSS 评分≥10分的患者，因近期报道为无价值而终止。

一项单中心的针对起病3 h 内患者的前瞻性队列研究中，评价使用足量rt-PA(0.9 mg/kg)后再动脉溶栓(使用瑞替普酶、rt-PA、尿激酶)的疗效。患者静脉滴注完rt-PA 后，若神经功能缺损持续、TCD 检测到持续血管闭塞或再通后复闭，则予以常规动脉内治疗;症状性脑出血发生率为5.8%(4/69)、死亡率为17.4%(12/69);72.5%的患者发生部分或完全再灌注(TICI 评分为2～3分)，55%的患者预后良好(出院回家或入康复)。

与静脉溶栓相同，减少因使用血管内治疗而耽搁的再通时间是实现最佳临床结局的关键。对IMSI和Ⅱ试验的事后集合分析显示再通时间是临床结局是否良好的独立预测因子。再通时间从280 min延长到310 min，预后良好(mRS 评分为0～2分)的可能性下降10.6%。

机械性血栓破碎/抽取

机械血栓切除术可为急性缺血性卒中的再灌注方法，也可与药物溶栓联合实现血管再通。通过这种方法实现的再通，原因可能是血栓破碎、血栓取出及溶栓药物渗透增加。现有4 种装置被FDA 批准用于缺血性卒中患者闭塞血管的再通。2004年Merci取栓器系统获得了FDA 批准，包括Merci 取栓器、Merci 球囊引导导管及Merci 微导管。Penumbra 系统在2007年获得FDA 批准，包含吸出泵、再灌注导管和分离器。2012年，Solitaire 血流恢复装置和Trevo取栓器得到FDA 批准。

在单支的前瞻性多中心Merci 试验中，Merci 取栓器用于不适宜静脉rt-PA 溶栓、起病8 h 内有动脉闭塞的患者。151例ITT 样本中69例(46%)实现再通，141例使用取栓器者中48%实现再通。有临床意义的操作并发症和症状性脑出血发生率分别7%和8%;90 d 的功能结局良好(mRS 评分为0～2分)者在再通者高于无成功再通者(46%比10%，P ＜0.000 1)。Multi-Merci 试验研究使用新一代取栓器对起病8 h内的患者行血栓切除术，静脉rt-PA 治疗后血管持续闭塞的患者被纳入。164例患者接受血栓切除术，其中131例患者使用新一代取栓器。使用新一代取栓器治疗者中，57%的治疗动脉实现再通，若有联合治疗(动脉溶栓或其他机械装置)，则更高(70%)。总体上，36%的患者临床结局良好(mRS 评分为0～2分)，34%的患者死亡。有临床意义的操作并发症和症状性脑出血发生率分别为6%和10%。Multi-Merci试验的亚组分析比较了血栓切除术前使用和没有使用静脉rt-PA 患者的预后，30例患者(27%)在血栓切除术前静脉使用rt-PA，其与未接受静脉rt-PA 的患者的症状性脑出血发生率分别为7%和10%。Merci和Multi-Merci 试验的亚组分析比较了特殊部位动脉闭塞患者的预后;80例颈内动脉颅内段闭塞患者中，单独取栓和取栓结合其他血管内治疗的患者的血管再通率分别53%和63%;90 d 临床结局良好(mRS 评分为0～2分)者，在血管再通组中为39%，在无再通组中为3%;多元分析显示血管再通是90 d 时结局良好的重要预测因子。Merci和Multi-Merci 试验的另一项分析中，27例椎基底动脉闭塞患者，78%的患者通过取栓实现再通，41%的患者90 d时临床结局良好(mRS 评分为0～3分)，44%的患者死亡。另外的分析比较了具有异常INR ＞1.7、PTT＞45 s 或血小板计数＜100 000/uL 的患者与凝血正常患者的预后:部分或完全再通率、死亡率或严重症状性脑出血发生率均没有统计学差异，但凝血异常者结局良好的概率明显低(9%比35%，P=0.002)。还有一项研究比较了Merci和Multi-Merci 试验中部分人群与通过病史对比获得的与之相似的来自PROACT-Ⅱ试验中的人群的结局，与PROACT-Ⅱ试验中的对照人群相比(25.4%)，机械取栓者的临床结局良好(mRS 评分为0～2分)的比例高(39.9%)，与动脉内使用尿激酶原的人群接近(39.5%)。

影响广泛的Penumbra 试验是一项前瞻性多中心的单支试验，入选125例起病8 h 内且NIHSS 评分≥8分的不适合或不能耐受静脉溶栓者，82%的治疗血管实现部分或全部再通，操作并发症和症状性脑出血发生率分别为13%和11%;总体上，25%的患者的临床结局良好(mRS 评分为0～2分)，33%的患者死亡。在对157例连续使用Penumbra 系统进行治疗的患者的多中心回顾性病例分析，87%的患者实现部分或完全的目标血管再通(心肌梗死溶栓TIMI 2 级为54%、TIMI 3 级为33%);9例发生操作事件，3例发生操作过程中装置功能失常;症状性脑出血(定义为操作后24 h 内CT 扫描有出血且NIHSS 评分加重＞4分)6.4%;卒中后90 d，41%的患者mRS 评分达到0～2分，全因死亡为20%。

SWIFT 研究(Solitaire FR With the Intention for Thrombectomy)是一项针对113例中重度卒中患者的随机前瞻性非劣效性试验，比较Solitaire和Merci 取栓系统的再通有效性。入选人群为起病8 h 内不适合或不能耐受静脉rt-PA 的患者，预设的中期分析结果导致试验提前停止。依据盲法评估，Solitaire 组不伴症状性颅内出血的成功再通率(TIMI 为2～3分)为61%，Merci 组为24%(P ＜0.001);相应地，90 d时神经功能结局良好(mRS 评分为0～2分)的概率分别为58%和33%(P=0.001)。大血管闭塞血栓去除血管再通(Thrombectomy REvascularization of large Vessel Occlusions，TREVO 2)研究具有相似的设计，仅主要结局的定义不同，在178例患者中比较Trevo 取栓器和Merci 取栓器，主要结局为非盲法评定的血管造影上TICI 2～3 级的再通;结果示Trevo组再通率为86%、Merci 组为60% (P ＜0.000 1);相应地，90 d 的临床结局良好率分别为40%和22%(P=0.01)，90 d 的死亡率分别为33%和24%(P=0.18)。两项研究均支持它们的装置都超越了先前的Merci 取栓器，而与单用药物治疗对比的前瞻性随机研究值得开展。

IMS-Ⅲ比较单用静脉rt-PA 溶栓与静脉溶栓联合血管内治疗(主要是Merci 取栓、Penumbra 系统的机械性装置)，期望能提供静脉与机械取栓的进一步经验，但因预设的中期分析结果未见疗效而提前终止。

急性CAS

急性颅内CAS

无论是否使用溶栓或者取栓术，紧急CAS 技术正越来越多地被用于恢复血流。支架辅助血管再通于急性缺血性卒中(Stent-Assisted Recanalization in Acute Ischemic Stroke，SARIS)是非随机的单中心研究，针对罪犯血管置入支架，特别是在颅内段，对于血流的及时恢复是有效的。20例对于使用rt-PA 静脉溶栓有禁忌或无迅速反应的患者，均获得了部分或完全的再通，症状性脑出血发生率为5%，60%的患者在1 月随访时获得良好结局(mRS 评分为0～3分)。这项研究提供对急性卒中患者进行CAS 产生迅速再灌注并临床获益的证据，但还需要更多的研究来支持。

可回收支架是目前最新的血管再通技术，包括Solitaire FR和Trevo 装置。这些可回收支架被放入有症状侧的颅内血管的血栓中，先实现即刻组织再灌注，然后再用于取出血块。可回收支架不像永久支架置入术那样需要双联抗血小板的辅助治疗。目前已有的有限数据表明可回收支架治疗有较高的(80%～90%)血管再通率及可靠的安全性。

急性颅外CAS

颅外段颈动脉(或颅外段椎动脉)的CAS 术目前主要用于卒中的预防而非急性期的治疗。但是，在以下两种情况下，这种治疗可用于急性卒中:脑卒中发生是由于颅外段的颈或椎动脉的血流减少或中断所致，如严重动脉粥样硬化或夹层造成的动脉完全或者接近完全的闭塞;当颅外段颈动脉严重闭塞妨碍导管进入颅内血管中的血栓时，就需要在对远端的颅内闭塞予以干预前，先实施颅外颈动脉CAS 术。

虽然目前还没有完成的前瞻性、随机对照试验显示颅外颈动脉CAS 在急性卒中治疗方面的相关疗效和安全性，一些小的回顾性病例研究还是有些可喜的发现。Nedeltchev 等描述了25例急性颈动脉闭塞引起的MCA 支配区梗死患者，对他们进行颈总动脉的CAS 联合动脉溶栓治疗，与31例单纯药物治疗者对比，有利的结果更多的来自于接受血管内介入治疗的患者(56%比26%)。Jovin 等也指出紧急的支架置入治疗颈动脉闭塞，使其血运重建，成功率较高(25例中23例)，而不良反应率低。同样地，Nikas等报道14例动脉粥样硬化性和4例夹层引起的颈内动脉阻塞患者，手术成功率令人满意(83%)。Imai等指出与传统药物控制相比，急性CAS 可以提高7 d的神经功能改善以及中期临床结果。在急性椎基底动脉缺血性卒中的患者中，血管成形术和支架置入术已经开始与溶栓治疗联合。

对急性脑卒中者，颅外颈动脉血管内介入与手术血运重建的相对作用仍有待确定。目前还没有关于急性卒中患者闭塞的颅外段颈动脉的血运重建的可选用治疗方法的效果的比较研究。因此，必须开展更多的研究，来确定颅外CAS 在急性脑卒中的早期管理的角色定位。

血运重建质量

更多的关注放在起始及血运重建后的造影信息上，强调闭塞部位、患处的侧支循环及精确的血运重建定义。脑再灌注的血管造影的最初特征是以TIMI分级来划分的，TIMI分级为0 级(无灌注)～3 级(完全灌注)，最初是用来评估心肌梗死患者的冠状动脉闭塞和灌注血管造影的结果。然而，TIMI分级有一些局限性，它没有考虑闭塞部位和侧支循环情况。即使作为前向血流的再灌注的测量方法，心脏的TIMI分级在没有额外规则的情况下，并不适用于更加复杂的脑血管系统。最近的卒中临床试验确实已经采用了较之前不同的改良版TIMI，当然这也在一定程度上阻碍了所有试验结果间的比较与理解。Qureshi分级系统从0 级(最好)～5 级(最差)，将血管造影显示的闭塞血管进行分类。动脉闭塞性病变(Arterial Occlusive Lesion，AOL)分级从0 级～3 级，也就是从无再通到完全血管再通。TICI分级是2003年开发的血运重建标准化的分级系统，从0 级～3级，代表完全无灌注到远端分支完全充盈的完全灌注。TICI 正被用于IMS 试验和其他卒中登记中。

其他的研究探讨了在结合药物溶栓和机械取栓后血管再闭塞或远端碎裂的情况。对4 项前瞻性急性脑卒中治疗方案的数据分析，远端栓塞被定义为下游血流的阻塞，而动脉的再闭塞则是初始再通后的靶动脉的再次闭塞，在91例患者中，18%发生了动脉再闭塞，16%发生了远端栓塞;在调整了可能的混杂因素后，动脉再闭塞而无远端栓塞者的1和3个月时良好结局的概率低。另一项对56例患者的研究，在进行血管治疗的24 h 时之内行全脑血管造影术来了解闭塞情况(与之后的血管造影片比较)，发现16例有亚急性再通(29%)，8例患者中则出现了早期再通后的继续再通;同时在5例患者(9%)中观察到亚急性再闭塞;在调整了其他混杂因素后，发现亚急性再通与良好结局有关。

结论和推荐

目前多种技术和装置还在试验中。尽管有些装置被证实可以较为安全地导致再通，但目前还缺乏这些装置效果的直接比较的试验数据。溶栓和机械取栓的结合治疗方案有最高的血管再通率且颅内出血率并无差异。随着血管再通率的提高，再闭塞、远端碎块、虽然完全再通但却没有临床获益等情况已经成为新的挑战。相应地，试验中的血管再通率远高于最好的临床结果，提示患者选择的重要性独立于取栓装置的有效性。与动脉溶栓一样，这些装置的使用仅限于CSC，因为他们有足够的资源和有经验的医师来完成这些治疗。最后，如同静脉溶栓，时间就是大脑对于所有形式的血管再灌注都是真理，并且应该竭尽所能地减少再通的时间，因为良好结局的发生率直接与再通时间相关。

抗凝

医师处方静脉用抗凝药治疗急性缺血性卒中已经超过50年，但却用的越来越少。使用这些药物治疗急性卒中的理由包括:(1)阻止神经系统恶化;(2)防止早期栓塞复发;(3)改善神经结局。既往的AHA专家共识认为肝素或者其他急性期给予的抗凝药的安全性和有效性的结果是阴性或不确定的。其他研究者也认为已有的临床试验数据还不支持紧急抗凝治疗复发性缺血性卒中有效。

目前给患者抗凝药物的主要目的是为了防止心源性卒中早期复发，包括对心房颤动患者。脑栓塞研究组(Cerebral Embolism Study Group)估计，未治疗的栓塞性卒中患者的早期复发风险约为12%。随后，一项试验发现心房颤动患者1 周内的脑卒中复发概率为8%，但其他试验却报道了很低的比率(约为每天0.3%～0.5%)。这些相对较低的比率意味着评估抗凝药物预防早期栓塞复发的效果将比较困难。

普通肝素

国际卒中试验(IST)研究了在发病48 h 之内每日皮下注射普通肝素5 000 U 或25 000 U 的疗效。双随机的设计使得半数患者接受肝素的同时也服用阿司匹林，没有检测抗凝的水平也没有以此而调整抗凝剂量，部分患者未接受颅脑影像学检查，因此一些患者可能在进入之前已经有脑出血。尽管证明肝素能有效降低早期卒中复发概率，但却因增加出血并发症而抵消了这一收益。针对心房颤动患者的亚组分析也并没有发现肝素可以降低卒中复发的概率。

其他抗凝试验同样没有显示出肯定的获益。一项来自瑞士的研究未能显示肝素治疗对进展型卒中有益。一项单中心的意大利试验入选起病3 h 内患者，首次大剂量肝素，之后根据APTT 调整剂量;在208例使用肝素治疗的患者中，13例出现症状性出血(6.2%，7例死亡)，而210例对照组患者中仅3例(1.4%);肝素组90 d 良好结局者81例(38.9%)，而对照组为60例(28.6%)。根据这项试验的结果，作者认为对心源性卒中患者极早期使用肝素抗凝是合理的。一项多中心的欧洲试验在被叫停之前，给予32例患者肝素治疗，35例患者使用阿司匹林治疗，2 组在卒中复发、症状性出血及死亡率方面没有显著性差异。对抗凝治疗缺血性卒中进行的系统回顾得出结论，抗凝治疗与任何短期或长期收益并无相关性。

对心源性卒中患者抗凝治疗的meta分析发现，抗凝治疗能非显著性地降低早期卒中复发、增加脑出血风险、不能减少死亡或致残率。观察性研究评估了接受口服抗凝药物治疗的患者使用肝素的安全性和有效性，发现肝素并没有减少血栓事件发生风险或者增加出血并发症，但却延长了住院时间。除增加出血风险外，使用肝素抗凝治疗可引起肝素诱导的血小板减少症。

低分子肝素和类肝素

使用不同的低分子肝素(LMWH)或类肝素(danaparoid)治疗急性缺血性卒中已被几项临床试验评估。多数试验是皮下注射这些抗凝药物，有些试验则是对比这些药物与普通肝素、阿司匹林或安慰剂。总体上，这些试验的结果是阴性的。

绝大多数的LMWH 的试验，都发现增加了早期出血的风险，远远超过其早期收益。Kay 等研究了在卒中发生10 d 内给予2 种剂量的纳屈肝素(nadroparin)，尽管在3个月时未发现明显的收益，但使用大剂量纳屈肝素者的6个月死亡率显著低于对照者。另一项研究没能发现改善结局，却发现高剂量纳屈肝素增加了出血。在挪威的研究中，达肝素(dalteparin)在预防再发事件方面与阿司匹林无明显收益，但增加出血。随后的亚组分析未能发现任何亚组可从达肝素治疗中获益。关于舍托肝素(certoparin)和亭扎肝素(tinzaparin)的类似研究同样也没有在良好结局方面发现有意义的差异。

一项静脉使用类肝素(danaparoid)的随机双盲安慰剂对照试验，因增加了中等严重程度的卒中患者(NIHSS 评分＞15分)的出血风险，而被叫停。达那肝素不能减少卒中复发或神经功能恶化的风险，也不能提高3个月的良好结局。对试验预设的不同病因亚型患者所做的亚组分析显示，唯一可能从治疗中获益的是大动脉粥样硬化引起的患者(狭窄＞50%)，53.8%的达那肝素组患者与38.0%的安慰剂组患者获得7 d 良好结局(P=0.023)。该结果与其他研究发现严重动脉粥样硬化引起的脑卒中患者的早期复发率的结果一致。在新加坡和香港开展的随机试验比较了48 h 内阿司匹林或纳屈肝素治疗大动脉粥样硬化性亚洲卒中患者，几乎所有患者都有严重的狭窄或者颅内动脉的闭塞，但也有少量的颅外动脉病变的患者，结果示两组在出血或获益方面无显著性差异。在一项多中心的研究中，对皮下注射依诺肝素(enoxaparin)或调整剂量的普通肝素进行探讨，针对高度血管狭窄或心源性卒中患者，结果未发现显著性差异。

对有关阿司匹林或LMWH 的临床研究进行meta分析，发现使用LMWH 能显著地降低静脉血栓栓塞的风险，但增加了症状性出血的风险;在死亡率、卒中复发率、神经功能恶化率上，没有显著性差异。推论LMWH 并不能取代阿司匹林对缺血性卒中常规治疗方面的地位。其他研究比较了依诺肝素与普通肝素对有下肢瘫痪卒中患者的作用，显示两药的效果相等。比较舍托肝素或普通肝素对卒中后血栓事件的预防作用，发现在预防并发症方面，LMWH 至少与普通肝素等效。在应用LMWH和依诺肝素预防急性缺血性卒中深静脉血栓栓塞(Prevention of VTE After Acute Ischemic Stroke With LMWH Enoxaparin，PREVAIL)试验中，皮下注射肝素或依诺肝素在预防症状性和无症状性的深静脉血栓栓塞及肺栓塞方面均有效，依诺肝素组的血栓栓塞风险显著降低(10%对18%，OR=0.57，95%CI=0.44～0.76，P=0.001)，2 组的出血率没有显著差异。该研究为LMWH 预防缺血性卒中后静脉血栓栓塞提供了有力证据。2008年，发布的普通肝素与LMWH 比较的系统回顾更新，发现LMWH 在降低深静脉血栓栓塞风险方面更有效，但考虑其他终点事件后，目前的数据还不足以证明LMWH 优于UFH。

抗凝药物作为辅助治疗

静脉rt-PA 溶栓治疗的24 h 内，禁忌使用抗血小板药或抗凝药，该限制是基于NINDS 试验的临床试验方案。但成功溶栓后，可能会发生血管再闭塞。此外，心脏科医师经常联合抗凝药和抗血小板药作为急性冠状动脉闭塞治疗的一部分。因此，对溶栓后利用抗凝药或抗血小板药来保持血管开放引起了兴趣。在一些试验中，在动脉内使用尿激酶原溶栓的同时合并使用肝素，对照组则只用肝素。在最初的研究中，使用2 倍剂量肝素的患者的再通率和出血风险均增加。有些研究在静脉使用rt-PA 后予以静脉使用肝素，未见增加出血并发症。在使用阿昔单抗后给予肝素也是较为安全的。但是，上述辅助治疗的安全性和有效性均不明确，值得进一步研究。

凝血酶抑制剂

直接的凝血酶抑制剂可抑制血栓形成，故可能对急性缺血性卒中有效。这些凝血酶抑制剂可视之为抗凝药的备选，特别适用于那些有肝素诱导性血小板减少症患者。达比加群酯，是直接的凝血酶抑制剂，已经在接受重大骨科手术的患者中证实能预防血栓栓塞事件。最近，随机化评估长期抗凝治疗(RE-LY)研究证明与华法林相比，达比加群酯在预防卒中或心房颤动患者的全身栓塞方面更有效;低剂量达比加群酯不劣于华法林，且出血并发症率低;高剂量达比加群酯比华法林更有效，具有同等的出血风险。2010年FDA 推荐心房颤动患者使用达比加群酯(150 mg，2 次/d)预防卒中，有肾功能不全者则减量(75 mg，2 次/d)。一项阿加曲班(直接凝血酶抑制剂)剂量增加研究显示其可延长APTT 却不增加死亡或出血。一项日本研究回顾性总结阿加曲班对心源性卒中患者的结局影响，认为阿加曲班在降低死亡和改善结局方面可能优于肝素。有个案报道阿加曲班用于动静脉溶栓后的辅助治疗。关于阿加曲班治疗急性卒中的试验正在进行中。

结论和推荐

一系列临床试验证明普通肝素或LMWH 均增加出血并发症的风险。早期抗凝治疗并不减少早期恶化的风险。试验数据表明早期使用普通肝素或LMWH不能降低包括心源性卒中在内的卒中早期复发风险。缺乏足够的数据证明抗凝药可能对有心源性或动脉源性血栓的高危人群更有效。急性抗凝对动脉夹层或椎基底动脉病的有效性尚未明确。抗凝药物作为机械性或药物性溶栓治疗的辅助用药的作用尚不清楚。

达比加群酯已被用于预防心房颤动患者的卒中和全身栓塞。卒中后何时起始治疗及其他凝血酶抑制剂的有效性尚不确定。

抗血小板药物

口服药物

阿司匹林是得到最广泛试验的抗血小板药物。2 项大型试验各显示了于卒中起病48 h 内予以阿司匹林在降低病死率和致残率方面存在非显著性的趋势，同时发现出血并发症轻度增加。将2 项试验数据综合，发现阿司匹林治疗可获得轻度但有统计学意义的获益，其首要作用在于预防复发。尚不明确是否阿司匹林能限制急性卒中本身所造成的神经损害后果。

氯吡格雷和双嘧达莫应用于急性缺血性卒中的经验有限。开始75 mg/d 剂量的氯吡格雷，前5 d 不能达到最大程度的血小板抑制。这一延迟是其用于急性卒中的问题。予以单次300～600 mg 的大剂量氯吡格雷可迅速抑制血小板聚集。予以负荷剂量后再予以75 mg/d 氯吡格雷已经被用于治疗急性心肌缺血患者。对20例平均发病25 h 的患者以600 mg氯吡格雷，无1例出现神经功能恶化或颅内出血。另一预试验在起病36 h 内对急性卒中或TIA 患者使用325 mg 阿司匹林联合375 mg 氯吡格雷，发现联合治疗是安全的，且有迹象表明可以预防神经功能恶化。一项小型研究显示联合使用阿司匹林和双嘧达莫对48 h 内发生的卒中同样是安全的。总之，这些数据尚不能提供确凿证据证实这些抗血小板药物在急性缺血性卒中患者中的效用。

新近，2个试验研究了急性卒中早期使用抗栓药物的作用。EARLY 试验是非盲的随机多中心德国试验，对急性缺血性卒中患者在梗死或TIA 发病24 h以内使用阿司匹林单药治疗，7 d 后予以100 mg 阿司匹林或25 mg 阿司匹林加200 mg 缓释双嘧达莫联合治疗;共录入543例患者，56%的联合治疗患者在90 d时的mRS 评分为0分或1分，52%的阿司匹林单药治疗患者亦达此水平;血管性不良事件作为的复合终点在早期及晚期开始治疗的组别中分别是10%和15%。快速评估卒中和TIA 以防止早起复发(The Fast Assessment of Stroke and Transient Ischemic Attack to Prevent Early Recurrence，FASTER)试验，同样录入的是缺血性卒中或TIA 患者，试验设计是类似的，但仅录入轻卒中患者(NIHSS 评分＜4分);按析因分析设计，患者在发病24 h 内被随机分为氯吡格雷或安慰剂及辛伐他汀或安慰剂组;在纳入394例患者后，试验因为常规使用他汀的增加被提前停止;氯吡格雷治疗者90 d 的卒中风险为7.1%，而安慰剂组为10.8% (校正风险比率为－ 3.8%，P=0.019);2例氯吡格雷治疗者出现颅内出血，而安慰剂组则无。这2 项研究显示，即使已接受溶栓治疗，尽早启动抗栓预防卒中再发的安全性与晚期启动相当。

静脉用抗血小板药物

由于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体阻断剂可能增加自发再通率及促进微循环通畅，被考虑用于治疗急性缺血性卒中。一系列研究对其中的阿昔单抗进行了评估，包括病例报道和小型临床研究。一些研究是单用阿昔单抗，另一些则作为药物溶栓或机械性血栓清除术的辅助。阿昔单抗也还被临床试验所检验，包括剂量递增研究、Ⅱ期的剂量确认研究及一项Ⅲ临床试验。经前2 项研究，阿昔单抗用于治疗急性冠脉病变的剂量及用法被认为具有合理的安全性。Ⅱ期试验显示在卒中发病5 h 内治疗的患者中，有改善良好结局的趋势。但可惜的是，对Ⅲ期试验中前439例患者数据的中期分析，没有显示支持使用阿昔单抗治疗的可接受的风险获益比，致该试验被终止。作为Ⅲ期试验的一部分，研究人员同样研究了阿昔单抗治疗对觉醒时发病患者的疗效，发现使用阿昔单抗的出血风险超出预期的安全界限，故提前终止纳入这样的患者。

其他非肠道使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体阻断剂也得到研究，包括单用或是作为其他血管再通措施的辅助用药。大多数为使用替罗非班或埃替非巴肽的小样本报道。虽然使用阿昔单抗治疗急性缺血性卒中会导致颅内出血风险增多，但Ⅱ期试验显示替罗非班并不增加颅内出血转化或脑实质出血的风险，且可降低5个月时的死亡率。替罗非班治疗急性缺血性卒中的安全性研究(Safety of Tirofiban in Acute Ischemic Stroke，SaTIS)是一项前瞻性随机安慰剂对照开放性Ⅱ期试验，已纳入11个中心的260例患者;入选患者年龄18～82岁，NIHSS 评分在4～18分，发病至接受替罗非班静脉治疗(最初使用0.4 μg/kg 静脉治疗30 min 以上，继而使用0.1 μg/kg 持续静脉维持48 h)的时间为3～22 h;近1%的治疗患者出现可逆性的血小板减少;多数安慰剂组患者服用阿司匹林。在3 种糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体阻断剂中，替罗非班的药理学特点与阿昔单抗及埃替非巴肽有所不同。SaTIS 显示的替罗非班相对安全的出血特性，可能与其为非多肽制剂有关，其生物半衰期为4～8 h，停药后2 h 血小板功能即可恢复。

最近，埃替非巴肽和rt-PA 联合溶栓治疗急性缺血性卒中(Combined Approach to Lysis Utilizing Eptifibatide and rt-PA in Acute Ischemic Stroke，CLEAR)试验的结果发表，这项随机双盲剂量递增研究对比了埃替非巴肽(75 mg/kg 药片及0.75 mg·kg－1·min－1静脉输注)和rt-PA (0.3 mg/kg 或0.45 mg/kg)静脉输注联合治疗与rt-PA 静脉单药治疗;尽管研究显示出使用rt-PA 单药常规剂量治疗的患者有更好结局的趋势，但联合治疗还是安全的。研究人员目前正在开展后续的Ⅱ期研究(CLEAR-ER)。

一项多中心随机开放性研究比较了在静脉rt-PA治疗后90 min 内早期使用静脉阿司匹林与单独使用静脉rt-PA 的安全性和有效性，2 组患者均在静脉rt-PA治疗后24 h 口服阿司匹林;原计划纳入800例患者，但在纳入642例患者后，该试验被提前终止，因为静脉阿司匹林治疗组内有过多的自发性颅内出血;联合使用静脉阿司匹林及rt-PA 组患者的自发性颅内出血较单独使用rt-PA 患者高出2 倍多(分别为4.3%和1.6%，P=0.04);90 d 时的结局在2 组间没有显著差异(mRS 评分为0～2分，分别57.2% 比54%)。

结论和推荐

目前数据证实于卒中起病48 h 内应用阿司匹林可以轻度但有统计学意义地降低死亡率及不良结局。阿司匹林的首要作用是减少卒中早期复发。有关其他抗血小板药物，包括氯吡格雷单药治疗或联合使用阿司匹林，治疗急性缺血性卒中的数据还很有限。另外，也缺乏在静脉溶栓后24 h 内使用抗血小板药物的安全性的数据。长期使用抗血小板药物预防卒中复发的相关指征见其他指南及建议。

静脉用抗血小板药物的研究正在进行。一项国际试验是在急性缺血性卒中6 h 内使用阿昔单抗，未能得到可接受的安全/获益谱。其他药物正在被测试作为机械性或药物性溶栓治疗的辅助治疗。非常需要更多的研究确定这些药物是否可以在急性缺血性卒中患者中起到作用。

血容量扩充、血管扩张剂和诱导性高血压

缺血性卒中是动脉阻塞及继而发生的局部脑血流量减少的结果，局部脑血流量减低由两类明显不同的区域组成，即严重减血区(核心)及中度减血区(半暗带)。半暗带因有侧支提供部分血流及微动脉扩张可维持一定量的血流，在数小时内是可挽救的。在既往的30 多年中，研究人员着力于对急性缺血性卒中通过增加局部闭塞血管的血流或侧支循环血流以增加脑灌注的干预方法进行研究。这些方法以急性改变血液流变学、血容量扩充、增加全部或局部血压为目标。迄今为止，仍无临床试验证实其确切的疗效，但正在进行的临床试验可能为缺血性卒中患者提供新的广泛适用的治疗。

高血容量和血液稀释治疗急性缺血性卒中

在缺血性卒中急性期，因为血容量降低、白细胞激活、红细胞聚集、纤维蛋白水平增加及红细胞变形能力下降，导致血黏度增加。缺血性卒中患者中，红细胞压积升高与再灌注减少、梗死面积扩大及死亡率增加相关。因此，血液稀释和容量扩张被作为治疗方案以降低血黏度、改善侧支通路和微循环、增加携氧能力。

一项对18 项试验的meta分析了发病72 h 内予以血液稀释治疗的试验，其中8 项试验是静脉切开术与血浆容量扩张的联合治疗，另10 项是单纯的容量扩张;12 项试验使用低分子右旋糖酐、5 项试验使用羟乙基淀粉、一项试验使用白蛋白;结果显示血液稀释不能在最初的4 周内(OR=11，95%CI=0.9～1.4)或3～6 月内(OR=1.0，95%CI=0.8～1.2)降低死亡率;2 组人群的死亡、生活依赖或寄居的构成比相当(OR=1.0，95%CI=0.8～1.2)。使用血液稀释的患者没有严重心血管事件风险的增加。

血管扩张剂治疗急性缺血性卒中

用增强血管扩张的技术治疗急性卒中已被研究了40 多年。最早血管扩张是被研究用于治疗和预防TIA。近来，甲基黄嘌呤衍生物，特别是己酮可可碱、丙戊茶碱及己可可碱，已经在急性缺血性卒中患者中进行了评估。除了扩张血管，甲基黄嘌呤类药物可能还会减低血黏度、增加红细胞弹性、抑制血小板聚集及减少自由基的产生。多数这些试验是研究在亚急性时间窗内促进血管扩张的作用。一项纳入110例急性皮质梗死或腔隙性脑梗死的中国患者的小型随机试验，在卒中发病36～48 h 内联合使用己酮可可碱和阿司匹林，并连用5 d;不同治疗组的腔隙性脑梗死患者的第1 周结局无明显差异，但确实发现皮质梗死患者的发病率显著降低。但是，随后的研究未能重复这一现象，且对4个己酮可可碱的临床试验和1个丙戊茶碱试验的Cochrane 回顾显示，没有充足的证据能可靠地评估急性缺血性卒中时使用甲基黄嘌呤药物的安全性和有效性。

诱导性高血压治疗急性缺血性卒中

增加系统血压可通过增加侧支和微动脉的血流来增加局部脑血流，且无病理性血管扩张时的自动调节性血管收缩效果。因为侧支结构和血管自主调节性血管收缩功能的多样、系统性血压反应的多变及半暗带的存在，临床反应也是多样的。

回顾性总结一组患者，其中33例没有给予升压药、30例在起病12 h 内予以苯肾上腺素，2 组患者在发病率及死亡率上没有显著差异;30例接受诱导性高血压患者中的10例的收缩压阈值(平均156 mmHg)被确定，即低于此血压值缺血性症状恶化、高于此血压值则症状好转。平均的狭窄/闭塞动脉的数目在有确定的临床血压值阈值的患者中最高。另一个预试验使用苯肾上腺素增加急性卒中患者的收缩压20%，但不高于200 mmHg，13例治疗患者中有7例的NIHSS 评分下降2分，未见系统性或神经并发症。在发病后13 h 内予以去甲肾上腺素诱发血压升高(初测血压的10%～20%)，12 h 后逐步减少剂量，当动脉血压趋于平稳时停用;见33例患者中9例(27%)在早期(在开始的8 h 内)出现神经功能改善，NIHSS 评分降低≥2分;2例出现颅内出血。随机对连续纳入的有较大弥散灌注不匹配的患者诱发血压升高(n=9)或常规治疗(n=6)，接受诱发高血压治疗的患者较常规治疗患者在1～3 d 的NIHSS 评分、认知评分、低灌注组织的体积方面显著改善;平均动脉压与认知功能有高的相关性。对100例在急性缺血性卒中后进行灌注加权MRI 检查的患者的分析，其中46例接受了使用不同升压药诱发血压升高的治疗，平均动脉压较基线水平增加10%～20%，46例患者中35%达到此水平;与54例接受常规治疗患者对比，升压治疗者在住院和出院时的NIHSS 评分方面相近，不良事件发生率亦无差异。

已有证据显示少数缺血性卒中患者(10%～20%)可自超急性期药物轻度升高系统血压治疗中获益。没有经过验证的患者筛选标准，但那些由动脉狭窄/闭塞导致的大范围的灌注缺损且不适合溶栓或介入治疗的患者被研究的最多，那些神经功能改变与血压相关的患者被研究的最多。短时间(30～60 min)血管加压药物治疗可能帮助发现适合使用这种治疗的患者。

白蛋白治疗急性缺血性卒中

白蛋白通过降低内源性及外源性氧化应激、维持血浆胶体渗透压、保留脑缺血部位的微血管的完整性，发挥其声称的神经保护作用。在试验模型的缺血灶中，白蛋白能降低缺血大脑的肿胀、增加局部脑血流、降低缺血后血栓形成、增加微血管血流、为缺血后脑组织提供游离脂肪酸。在一些观察性研究中，缺血性卒中患者入院时低血清白蛋白与高死亡率及致残率相关。随后，白蛋白用于急性卒中(Albumin in Acute Stroke，ALIAS)的试验对急性缺血性卒中患者在起病16 h 内予以白蛋白治疗，为6个剂量(0.34～2.05 g/kg)的25%人体白蛋白静脉输注2 h;共82例接受白蛋白治疗，其中42例还接受静脉溶栓;白蛋白相关性不利事件为轻－中度肺水肿，见于13%的患者，没有剂量相关的并发症;在调整了静脉rt-PA 效果后，良好结局(mRS 评分为0分或1分，或3 月的NIHSS 评分为0分或1分)的概率在最高剂量的3个白蛋白组是81%，优于较低剂量组;静脉用rt-PA 治疗且接受高剂量白蛋白治疗者的结局好的概率是接受低剂量白蛋白治疗者的3 倍。该试验提示高剂量白蛋白可能对缺血性卒中有神经保护作用，且与静脉rt-PA 治疗有协同效应。ALIAS-2 是大型的多中心随机安慰剂对照Ⅲ期试验，在发病5 h 内进行治疗，对比25%白蛋白(2.0 mg/kg)输注2 h 与安慰剂间的差异;主要疗效终点是3 月时的NIHSS 评分为0～1分和(或)mRS 评分为0～1分;对前436例患者的中期安全性分析，要求试验设计进行修改，增加了安全性和降低充血性心脏病的发生;初步疗效分析显示使用白蛋白治疗的患者趋向于出现有利结局。2012年秋季，试验的数据安全和监督委员会在中期分析后停止了人员招募，该试验进一步的研究结果悬而未决。

机械性增强血流

用机械方法通过颅底动脉环和软脑膜侧支增加脑灌注，可以增加颅内血流，同时避免了使用加压药物所导致的并发症。动物模型及人类试验的数据证实，多见于主动脉手术中为控制血管而对降主动脉进行的夹闭所导致的主动脉闭塞，会引起从下肢循环床向颅内的网状血流重分布，因而增加的脑血流量。这个证据促使了一项导管介导的设备，该设备在末梢部位有2个气球，放置在降主动脉的肾下或肾上处，从股动脉插入后，气球继而膨胀至动脉内腔直径的70%，持续45～60 min。一项临床可行性研究在17例急性缺血性卒中患者中于起病12 h 后实施，治疗中及24 h 后，50%以上的患者的神经症状显示好转。一项随机对照多中心试验在2010年完成，纳入起病14 h 内的患者，结果示治疗对结局没有显著影响，但也无安全性问题;试验组较对照组有无统计学意义的死亡率下降(分别是11.3%和6.3%)。

其他增加颅内血流的潜在方法是体外反搏治疗，它被用于治疗有难治性心绞痛的缺血性心脏病。有证据显示这个装置可以在缺血性心肌中建立和募集侧支血管。在临床，研究已经证实体外反搏可增强颈动脉及MCA 的舒张期血流。一个小型前期试验显示在卒中发病2 月内进行亚急性体外反搏的结果不错。基于此，一项随机的剂量范围试验正在已超过静脉溶栓或血管内治疗时间窗的患者中进行。

增强颅内侧支血流是一个引人注意的概念，可能对急性缺血性卒中治疗有益。虽然前述的治疗试验值得进一步研究，但目前并没有证据支持将其用于临床。

神经保护剂

神经保护的概念是指直接作用于脑组织以拯救或延迟尚存活的缺血半暗带细胞发生梗死的疗法，而非对组织进行再灌注。由于许多潜在的神经保护疗法对出血及缺血性卒中同样安全有效，理想的神经保护治疗应尽早启动，院前即可开始，并于接下来的神经影像检查、溶栓、血管内血管再通术等过程中持续实施。

药物

可以限制急性缺血后或再灌注细胞效应的药物可减少卒中后的神经功能缺损。各种潜在的治疗策略包括减少兴奋性氨基酸毒性效应(如谷氨酸)、跨膜钙离子内流、细胞内蛋白酶激活、细胞凋亡、自由基损害、炎性反应和细胞膜修复。对急性卒中的神经保护治疗研究，目前已进行了100 余项临床试验，发表了超过1 000 篇文章，但绝大多数研究结果令人失望，有些治疗者的结局较对照者更差或是有令人不能接受的高的不良反应发生率。多数早期神经保护治疗在治疗开始时已错过了公认的4～6 h 时间窗。虽然一些临床研究的样本小或设计欠佳，但其他一些样本量大、设计合理的试验应该能够提供重要的信息。目前需要符合标准(Stroke Therapy Academic Industry Roundtable，STAIR)的新药及创新性临床试验设计以证明神经保护对卒中治疗的有益性。

尼莫地平已被批准用于蛛网膜下腔出血患者以预防缺血性卒中。该药的大量治疗原发性缺血性卒中的临床试验结果均是阴性的。在部分病例，尼莫地平治疗的预后比对照差。推测不良结局的增加可能是继发于尼莫地平的降压作用。有关氟桂利嗪、伊拉地平和达罗地平的临床试验结果也是阴性的。虽然尼卡地平被用来处理卒中时血压升高，但是它本身治疗卒中的研究却有限。2000年发表的一项关于钙离子拮抗剂的系统回顾没有发现这些药有改善卒中结局的证据。

一些N－甲基－D－天门冬氨酸拮抗剂也在临床试验中接受了验证，大多数得到了阴性的结果。一项2003年的关于兴奋性氨基酸调控剂的系统性回顾未发现治疗组的死亡率下降或良好结局比例的增加。芦贝鲁唑(lubeluzole)被认为能下调谷氨酸激活的一氧化氮合酶通路，进行了多项临床试验，包括一项与rt-PA 的联合使用。虽然初期研究显示该药是安全的并可能减少死亡率，但后续的大型临床试验发现其对改善卒中结局和降低死亡率均无效。后续的研究分析得出的结论是没有证据显示芦贝鲁唑的治疗有效。

数个临床试验验证了γ－氨基丁酸拮抗剂氯美噻唑(clomethiazole)单独使用或与rt-PA 联合治疗的有效性，该药物也被用来治疗出血性卒中。大型的临床试验却未能证实氯美噻唑有改善缺血性卒中结局的有效性。另一个γ 氨基丁酸拮抗剂，安定的一项随机试验发现3个月的结局无改善。虽然一项关于纳洛酮的剂量递增试验显示其是安全的，但没能发现其有效的现象。与其他临床试验结果相同，没有从阿片类激动剂纳美芬的治疗中获益的报道。

脑缺血过程中产生的自由基能介导神经元损伤。NXY-059，一种自由基捕获剂，在早期研究中显示了良好的耐受性。一项初期研究显示其能改善90 d的mRS 评分，并减少颅内出血的比例，但在超过3 000例患者的关键性确认研究中，却不能改善90 d的结局或降低颅内出血的比例。替拉扎特(tirilazad)是一种能抑制脂质过氧化的自由基清除剂，对其的一项临床试验因中期分析未能显示疗效而被提前中止。对包括治疗蛛网膜下腔出血在内的所有验证替拉扎特的试验进行回顾，得出该药并不能改善结局的结论。一项剂量递增型的研究提示，抗氧化剂依布硒(ebselen)可以安全和有效地改善卒中的结局，其Ⅲ期临床试验已完成入组，但至今未公布任何结果。一项小型临床试验发现依达拉奉，一种自由基清除剂及抗氧化剂，可能改善预后。至今，上述药物无一有支持其使用的有效证据。

神经保护剂的试验仍在进行。一项初步的验证研究发现，在卒中后6 h 合并使用咖啡因和酒精的干预手段是相对安全的，其联合静脉rt-PA 治疗、同时联合静脉rt-PA和低温治疗的研究正在进行之中。

镁具兴奋性氨基酸阻滞、钙通道阻滞及脑血管扩张作用，曾在一系列的临床试验中接受了验证。虽然早期的研究显示镁具有很好的耐受性并可能改善结局，后续的大型临床试验的结果却是阴性的。早期研究因于卒中12 h 后才启动给药而受到批判。另一项研究检验了在发病现场极早期由急救人员使用硫酸镁的安全性及可行性，知情同意书是由电话获得的;纳入的20例患者(80%为缺血性卒中)中70%于发病2 h 内静注了镁剂。一项更大型的Ⅲ期的院前镁剂治疗临床试验正在进行之中。

胞二磷胆碱是种能稳定细胞膜的磷脂前体物质，未能被数项临床试验检验具有有效性。然而，一项后续的meta分析提示其在降低残疾度方面有净获益。一项集合分析报道，中－重度卒中患者起病后24 h 内使用该药物可能获益。国际急性卒中胞二磷胆碱试验(International Citicoline Trial on Acute Stroke，ICTUS)为大型的欧洲多中心随机试验，纳入了2 298例起病24 h 内的中－重度缺血性卒中患者，由于缺乏有效性，试验于2011年提前终止;90 d 的总体结局终点无显著差异(OR=1.03，95%CI=0.86～1.25，P=0.364)。一些关于膜稳定剂GM1 神经节苷脂的临床试验未能证实其能改善预后。一项关于此药的系统回顾也未能证实其治疗有任何益处。

除具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用，他汀类药物具有急性神经保护的能力，包括在内皮功能、脑血流、炎症方面均具有有益作用。正式的评估他汀作为急性神经保护剂的剂量递增研究已在进行中。一项小型随机试验纳入了89例已长期服用他汀的起病24 h 内的缺血性卒中患者，比较停用他汀3 d 或继续使用他汀治疗的效果;纳入患者起病时间的中位数为6 h;结果示急性期短期停用他汀与3个月时死亡率及残疾度增高相关。需要进一步进行早期使用他汀的研究。

除调节骨髓的功能外，造血生长因子展现了多种潜在的脑神经保护作用。在一项小型预试验中，促红细胞生成素能非显著性地降低全因死亡及残疾度。然而，关键试验的原始数据则提示使用促红细胞生成素会增加死亡率。另一项促红细胞生成素治疗急性卒中的I 期试验正在进行中。2 项粒细胞集落刺激因子的小型试验显示其能非显著性地降低全因死亡率及残疾度。

减少卒中后炎症反应的药物也被进行了评估。一项关于细胞间黏附分子－1 拮抗剂恩莫单抗(enlimomab)的随机试验发现，接受药物治疗者的不良结局率，包括死亡率，有所增加。另一项试验对中性粒细胞抑制因子进行了验证，虽然药物治疗安全，但不能改善结局。一项小型的试验验证具有潜在的神经营养和神经保护作用的脑活素，发现是安全的并可能改善预后。使用曲弗明(trafermin，碱性成纤维细胞生长因子)的初步研究显示该药有很好的耐受性，但治疗组的死亡率更高。其他潜在的正在被验证的神经保护治疗，包括β－干扰素、腺苷A1 受体激动剂和一氧化氮合酶抑制剂。

在确定某种干预手段能推荐用于急性缺血性卒中的治疗前，需要进行大量的试验和临床研究来证实其神经保护作用。

低温

已发现在实验性及局灶性低氧脑损伤模型中，低温具有神经保护作用。低温疗法能延缓能量储备耗竭、减少细胞内酸中毒、减缓缺血细胞的钙内流、遏制氧自由基产生、改变凋亡信号、抑制炎症及细胞因子生成、降低兴奋性氨基酸的毒性作用。深低温疗法通常用在大型手术过程中进行脑保护。轻－中度的低温能改善心脏骤停后神经功能的预后，故而低温疗法已被AHA 推荐为心脏骤停后昏迷患者的首要神经保护治疗。然而，一项多中心临床试验发现在颅内动脉瘤破裂患者的手术过程中使用轻度低温疗法不能改善蛛网膜下腔出血后的转归。

几项小型的临床试验评估了对急性缺血性卒中患者进行适度低温治疗的可行性，2 项小型研究评估了对严重大面积脑梗死患者进行低温疗法的作用，结果各异。低温疗法潜在的不良反应包括低血压、心律失常及肺部感染。2009年的系统回顾，没有发现对卒中患者进行低温疗法的益处或害处。目前尚不能排除低温疗法具有临床益处的可能，但建议进行大型临床试验来评估其有效性。

目前，多数的临床预试验是为了评估多种冷却装置的安全性和可行性而设计的。通常使用队列或病例对照组来比较临床疗效。至今，没有一项研究能提供I 级证据，而且样本量也未达到能提供确凿结果的程度。在使用冷却毯诱导轻－中度低温的研究中，降温速度相对较慢，且对无偏瘫、无机械通气的患者而言，寒战是一个问题。中度低温疗法，尤其是通过血管内技术，能更快地达到目标体温，但32 ℃～33 ℃的低温会增加低血压、心律失常、肺炎及血小板减少等并发症。严重半球梗死的患者，特别是存在水肿及占位效应者，在复温速度相对过快时，易引发颅内压的反跳性增高。34 ℃～35 ℃的轻－中度低温似能减少严重临床并发症的发生。

使用低温治疗急性局灶性缺血，还存在很多的未解问题，包括启动低温疗法的时间窗、降温速度、低温的程度及持续时间、复温速度、并发症最少且最有效的低温形式。其他问题包括选择合适理想的患者、合并溶栓及偏侧骨瓣切除、低温疗法究竟应是局部(冰帽或局部低温盐水滴注)或是全身性的(冰毯或血管内导管装置等)。

近来，有学者建议进行将低温疗法与其他神经保护治疗相结合的研究，包括与静脉用镁剂、咖啡因、酒精一起使用。无论是单独或与其他疗法联合，尚在进行中的评估低温疗法可行性的更大规模的研究也许可以能增加我们对低温治疗急性脑缺血的了解。否则，仍然缺乏足够的证据以对低温治疗急性卒中进行推荐。

高压氧

高压氧疗法(HBOT)是在一个特殊舱体内进行的，其内的气压为普通大气压的数倍(绝对大气压为1.5～3.0 kpa)，并将氧气浓度充至100%。如此，可增高血浆氧气的溶解度，以支持对氧合血红蛋白利用度最低的组织。全身性不良反应通常局限于一过性近视、中耳及鼻旁窦的气压伤、幽闭恐惧症，极少数情况下能诱发性发作。HBOT 可治疗继发于空气栓塞或减压病的缺血性神经功能症状。尽管HBOT 在急性脑缺血的临床前研究中显示了有益性，但HBOT 对急性卒中的临床试验结果不一或显示治疗不能改善结局。系统回顾未发现高压氧治疗能改善急性卒中的结局。由于需要使用特殊舱体，这些研究中存在启动HBOT 的时间距起病的时间过长的问题。目前证据尚不支持对急性缺血性卒中患者常规使用高压氧治疗。

近红外激光治疗

作为对急性缺血性卒中的潜在治疗手段，已有研究对备皮的颅骨区域使用波长在808 nm 的近红外区域的低能量激光的治疗进行了评估。其假定的作用机制是光生物刺激，即由线粒体发色团吸收近红外射线，它能增强酶的活性、增加三磷酸腺苷的生成、促进缺血半暗带的组织保护及增加神经修复。因其在动物模型中有效，故进行了一项纳入了120例急性缺血性卒中患者的安全性及初步有效性研究，使用了NIHSS、mRS、Barthel 指数及Glasgow 预后量表，其对改善预后的作用具有统计学意义。确认性试验纳入了660例患者，仅显示了阳性趋势，但无肯定益处。已有计划进行另外的关键性试验，将对入组标准进行改良。故而，到目前为止，近红外激光治疗未能获准应用于急性缺血性卒中。

外科干预

颈动脉内膜剥除术

多年来，业界对急性卒中或卒中高危人群进行早期甚至即刻(急诊手术，通常在起病24 h 内)CEA以实现血管再通的热情持续升温。在患者进行药物治疗并等待血管成形术过程中，卒中的高复发率是该举措合理化的原因。

此外，还有理论上的益处，包括去除血栓栓塞碎片的来源(因而能减少复发率，特别是存在“软斑”或“溃疡性”斑块者)及恢复对脑缺血半暗带的正常灌注。证据显示，延迟行CEA 致使某些患者暴露于卒中复发的高风险下(北美症状性颈动脉剥除术研究数据示该风险高达9.5%)，可能减少血管再通带来的潜在益处，早期行CEA 术则能减低此风险。而不赞同早期干预者担心可能会引起缺血性卒中的出血转换或因突然恢复正常脑血流灌注压造成水肿增加或增加高灌注综合征的风险。在一项多中心试验中，纳入了96例患者以评估早期CEA 治疗的安全性及有效性，剔除了大面积缺血性梗死(NIHSS 评分＞22分)及超过MCA 区域2/3 的梗死患者;自卒中起病至CEA 的中位时间为1.5 d(±2 d)，30 d 的总体并发症/死亡率为7.3%(7/96);多数患者(85/96)有显著改善，仅3%出现显著恶化;该组患者经严格挑选，无1例出现出血转化或CT 上的新发梗死。另一项多中心研究，纳入了102例mRS ＜2分的患者，进行早期或急诊CEA 手术;无1例出现新发卒中、出血转化或脑水肿。但研究所选择的病例均为无残疾的轻卒中、神经功能稳定、CT 或MRI 上梗死面积不大的患者，而在病情较重或神经功能不稳定的患者中，早期CEA 的益处降低。有报道，联合的卒中及死亡率分别为16%及21%，这些患者的神经功能不稳定，一些患者有完全性颈动脉闭塞。梗死直径每增大1 cm，CEA 后出现永久性神经功能缺陷的风险度增加1.7。因此，早期CEA 可能仅适合于梗死面积小、无残疾的患者，目的是以减少持续的血栓栓塞或血供受限性缺血。

针对自卒中起病至CEA 的时间间隔对预后的影响，对大量文献的系统性回顾指出，无论是对一般患者、进展性卒中或进行性加重的TIA 患者，目前还缺乏CEA 理想时间窗的证据。现存研究的设计及对这些群体的定义各异，亦缺乏统一的标准。对2008年以前的47 项相关研究的综合分析显示，急诊CEA 的联合卒中及死亡率高，在进展性卒中及进行性加重的TIA 患者中分别为20.2%及11.4%。将2000年前后的研究相比较，不良事件率无差别，提示随时间推移，患者的预后无改善。因进展性卒中及进行性加重的TIA 而行急诊手术患者的复发卒中率及死亡率显著高于非急诊CEA 的患者(OR=4.6)。除两项小型研究外，其余研究均排除了严重卒中的患者，多数患者在手术时为无残疾卒中或不稳定的神经功能缺损(进行性加重的TIA)。不论颈动脉的状态如何，对大面积严重致残卒中实施急诊或紧急手术存在巨大风险。研究者总结如下:(1)对神经功能不稳定的患者行急诊CEA 术的风险高;(2)此风险须与以药物治疗下神经功能可能出现的恶化风险进行综合评估;(3)目前证据不支持对这些患者进行急诊CEA;(4)强化药物治疗的改进可能会促进患者的稳定;(5)急需在神经功能不稳定患者中(急性进展性卒中及进行性加重的TIA)进行前瞻性随机对照研究来比较实施急诊或紧急血管再通术与延迟行血管再通术的利弊。研究数据显示，与存在进行性不稳定性的患者相比，对神经功能稳定的无残疾的卒中或TIA 的患者实施早期行手术治疗不会比延迟手术增加风险。由于在初次卒中后早期再发卒中或TIA 的风险最高，这些患者可能会从早期血管再通中获益。大型随机试验的数据表明，只要患者的神经功能稳定，CEA 的绝对获益率在事件发生的起初2 周为最大。进一步开展设计严密的试验以比较对急性神经功能症状的患者使用不同治疗策略非常重要。

多数评估对缺血性卒中或TIA 患者实施手术治疗的证据中，CEA 是在起病后数小时、数日或数周后进行，而非起病后即刻开展。几乎没有评估急诊手术干预以治疗或逆转急性卒中的数据。最广为接受及最常见的对急性卒中实施即刻手术治疗的指征是CEA 后新发神经功能缺损。在此情况下，行手术治疗的目的是纠正技术问题所带来的血流减少或急性栓塞。而在其他情况下，几乎不行急诊CEA 术，尤其是当神经功能缺损严重时，因为对受损组织进行急性复流会增加不良事件的风险。唯一的例外是临床指标或DWI 序列提示急性梗死面积小而缺血半暗带大，此时对一个严重的颈动脉狭窄进行复流再灌注可促进缺血组织的恢复。

有时，急诊CEA 适用于颈动脉分叉处存在动脉粥样硬化斑块且有管腔内活动性或固定栓子的患者。对此情况的适应证并不肯定，因为脑血管造影显示存在腔内栓子的患者的手术并发症高。虽然一些研究报道立即手术的并发症低、神经功能结局良好，另一些研究报道先用抗凝再行延迟手术的预后更好。

其他外科干预(颅内外动脉搭桥术)

治疗缺血性卒中的颅外－颅内动脉搭桥术未能显示改善结局。早期搭桥手术改善预后、没有改善预后或出血并发症的相关报道均很少。尽管有早期手术取栓的报道，但大多数情况下血管内介入治疗似乎是更好的选择。

结论和推荐

对急性缺血性卒中患者实施CEA 或其他手术有严重的风险，必须对每个患者的情况进行仔细的个体化评估。此外，出现急性卒中或TIA 临床表现后进行血管重建的最佳时机还有待明确，可能会取决于一些因素，包括梗死大小、残余半暗带存在与否和大小、神经功能状态的稳定、一般身体状况。另外需设计一些随机临床试验来检验CEA 在不同急性卒中患者亚群中的安全性和有效性，从而确定血管重建的最佳时机以及它在卒中急性治疗中的作用。

入院和入院后综合急性处理

安全有效的卒中治疗关键，尤其在静脉或动脉血管再通后的关键时期，是快速的住院或转诊至卒中单元或神经重症监护单元。约25%的患者在卒中后的24～48 h 内神经系统症状恶化，但很难预测哪些患者会发生恶化。除了原发卒中的进展，潜在的可预防的神经系统或者内科并发症也意味着多数卒中患者应该住院治疗。入院后的治疗目的是:⑴观察患者的病情变化，及时采取内科或外科干预;⑵为减少使用rt-PA 后出血并发症提供观测和治疗;⑶采取促进改善卒中结局的内科或外科措施;⑷开始预防亚急性并发症的措施;⑸开始预防卒中复发的长期治疗;⑹通过康复和良好的支持照顾努力恢复神经功能。

专门的卒中单元

主要在欧洲和加拿大开展的大量研究证实，综合性卒中单元可使卒中后的病死率和致残率降低，且其疗效可持续数年。卒中单元治疗与静脉内rt-PA溶栓治疗获益相当。欧洲的卒中单元通常不包括辅助通气等重症监护病房级别的治疗。定期的交流和协作照料也是卒中单元的关键部分。标准化的卒中处理医嘱和整合的卒中路径都有利于对最佳卒中治疗的遵循。一项关于纽约州卒中数据的观察研究发现，转运和入住PSC 与入住非指定医院相比，可使30 d的总体死亡率下降(10.1%比12.5%)，并增加溶栓率(4.8%比1.7%)。进一步的研究表明，参与GWTG-S 计划，可使治疗流程得以改善，并增加对卒中规范照料措施的依从性。

一项关于临床登记和链接芬兰333 家医院的管理数据库的观察研究表明，与一般医院相比，在卒中中心治疗的患者的死亡率和临床结局得到改善。与非卒中中心相比，CSC 或PSC 每治疗29例或40例患者，就可每年减少1年1例死亡或需机构照顾。先前的流行病学研究表明，在周末入院的患者有较高的死亡率。一项前瞻性登记研究提示CSC 的专业监护可改善这种情况的发生，但需进行更多的前瞻性研究。鉴于建立有效卒中系统所面临的挑战，需要不断的研究来确定分流患者和将CSC和PSC 整合到非卒中中心的最佳方式。

一般卒中照料

多数入院后所采取的各种一般治疗都没有经过临床研究的检验。因此，只能根据医疗常规和大量随机试验的结果做出推荐，后者发现在卒中单元内联合应用这些治疗措施能获得比在普通病房内实施非组织化治疗更好的结局。医疗和护理管理的重点放在预防亚急性并发症。即使收治在专业的监护单元，63%的急性卒中患者有≥1个并发症。在一所挪威卒中中心，卒中后第1 周最常见的并发症是疼痛、发热、卒中进展和泌尿道感染。在专门的单元内，制动并发症，如深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的发生率低。入院后24 h 内，应该经常评估患者的神经功能状况和生命体征。卒中的严重程度与并发症的发生相关，尤其见于最初4 d 内。多数患者首先是卧床休息，一旦病情稳定就该开始活动。超早期卒中康复治疗试验(A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke，AVERT)是一个关于卒中患者在最初24 h 内开始活动的大型随机对照试验，结果显示这项干预是安全且可行的。有些患者在转为直立体位时可能会出现神经系统症状恶化，故在转为坐位或立位时应对其进行密切的观察。早期活动是有益的，可以降低肺炎、DVT、PE和褥疮等并发症。此外，长期制动可导致挛缩、骨科并发症或压迫麻痹。经常翻身、使用交互压力气垫床及密切观察皮肤均有助于预防褥疮。避免跌倒是照料的重要组成部分。

营养与水化

营养支持很重要，因为脱水或营养不良会延缓恢复。脱水是卒中后DVT 的一种潜在病因。吞咽困难可增高肺炎的风险。一些患者由于吞咽或意识障碍而无法进食。脑干梗死、多发性卒中、大面积半球梗死或意识障碍患者发生误吸的风险最高。吞咽功能障碍与死亡风险增高有关。发现咽反射异常、自主咳嗽障碍、发音困难、口唇闭合不全、NIHSS 评分高或脑神经麻痹，应注意吞咽困难的风险。存在咽反射并不意味着患者能够安全地吞咽。患者在通过评估认定有吞咽功能之前应先禁食。研究显示在语音语言病理学家评估之前，其他医务人员能够安全地完成初步筛查。一项在15 家医院使用一个包含有循证依据的筛查工具的正式吞咽功能筛查方案的前瞻性研究，显示其提高了吞咽功能筛查的依从性和肺炎风险的显著降低。多伦多床边吞咽功能筛查(Toronto Bedside Swallowing Screening Test)是有循证依据的评估吞咽功能工具，其信度和预测效度已被评定。床边饮水吞咽试验是一种有效的筛查工具，吞咽后的咕噜声是误吸高危风险的预测因素。临床体征可能无法识别患者发生误吸风险时，可做进一步的检查，包括电视透视评估或光学纤维内镜评估。

大多数患者开始时都接受静脉补液，但很少需要静脉内营养。必要时，可放置鼻胃管(NG)或鼻十二指肠管来提供食饲和给药。经皮内镜胃造瘘(PEG)管用于需要长期鼻胃管食饲的患者。尽管这种装置通常较少需要护理，但还是可能出现自行脱落或腹膜炎等并发症。NG 或PEG 的使用并不能消除吸入性肺炎的风险。

管饲或普通膳食(Feed or Ordinary Diet，FOOD)试验的目的有多个:对于能够吞咽的患者，给予营养补充对患者转归的影响;比较在卒中发病后7 d 内或更晚时间开始鼻胃管食饲对患者转归的影响;比较卒中后最初2～3 周予以PEG 与鼻胃管食饲对患者转归的影响。结果表明并无必要补充营养，尽管许多长期的护理机构将不会接受那些将鼻饲管作为营养供给方式的患者，早期鼻饲管进食可大幅度降低死亡的风险，并且与经PEG 食饲相比，早期经鼻饲管食饲的功能预后更好。

避免便秘、粪便嵌塞或腹泻的肠道管理也是辅助治疗的一部分。30%～60%的患者在卒中后4 周内发生便秘，而且中等严重程度的卒中患者便秘症状与12 周时的不良结局相关。有些通过PEG 或NG进行的食饲可能会出现导致腹泻的渗透性梯度。

感染

肺炎是卒中后死亡的重要原因，通常发生在那些病情严重、长期卧床和不能咳嗽的患者。肺炎的发生与死亡风险增加(HR=2.2，95%CI=1.5～3.3)或转归不良(OR=3.8，95%CI=2.2～6.7)相关。卒中相关性肺炎使住院天数延长、死亡率和住院费用增高。不动和肺不张可导致肺炎的发生。早期活动和良好的肺部护理有助于预防肺炎。针对气管插管患者的预防措施包括保持半卧位通气状态、气道的定位、吸痰、早期活动及尽可能缩短气管插管时间。治疗恶心和呕吐的措施也能降低吸入性肺炎的风险。练习并鼓励深呼吸有助于降低肺不张的发生。当卒中后出现发热时，应寻找有无肺炎并且给予适当的抗生素治疗。在一项研究中，卒中后最初数天内预防性应用左氧氟沙星并不能有效降低肺炎或其他感染的风险。

尿路感染很常见，见于15%～60%的卒中患者，它是转归不良的独立预测因子，并可导致菌血症或败血症。只要出现发热，就应进行尿液检查以寻找感染的证据。一些患者，尤其是重症患者，发生尿失禁的风险很高。应尽可能的避免留置导尿，但在卒中急性期可能需要。一旦患者内科情况和神经系统稳定，应拔除导尿管。间歇性导尿可减少感染的风险。外部导尿、失禁裤和间歇性导尿是留置导尿的替代方式。当患者意识水平发生变化且没有发现使神经系统恶化的其他原因时，应评估有无尿路感染。若怀疑存在尿路感染则应行尿液分析和尿培养。酸化尿液可以减少感染的风险，抗胆碱能药物有助于膀胱功能的恢复。虽然通常并不主张预防性应用抗生素，但对于存在尿路感染证据的患者，还是应给予适当的抗生素。

深静脉血栓栓塞和肺栓塞

PE 占卒中后死亡原因的10%，1%的卒中患者可能检查到这种并发症。在一个专门的卒中单元，发现在发病1 周内，＜2.5%的患者发生PE。DVT和PE 更多地发生在卒中后前3个月，发生率分别为2.5%和1.2%。肺栓子通常来自瘫痪的下肢或骨盆中形成的静脉血栓。除了能造成危及生命的肺部事件外，有症状DVT 还会妨碍卒中后的恢复和康复。高龄和卧床不起的重度卒中患者，发生DVT 的风险最高。

降低DVT 风险的方法包括早期活动、抗凝治疗及使用外部压迫装置。对于重症患者，可给予抗凝药。支持使用抗凝药的临床研究证据大多来自于非卒中的卧床患者。一项meta分析证实，药物治疗对卒中患者有效。几项临床试验已证实了肝素和LMWH的功效。PREVAIL 试验结果显示缺血性卒中患者注射伊诺肝素(40 mg，1 次/d)与普通肝素(5 000 IU，2 次/d)相比，预防DVT 的效果更好，严重出血并发症的风险相对较低。长期治疗通常使用口服抗凝药，如华法林，低强度华法林治疗能有效预防复发性静脉血栓栓塞。尽管没有与抗凝药进行过直接比较，但对于有抗凝药禁忌证的患者，阿司匹林也有效。在卒中患者中使用长筒袜或交替式压迫装置等下肢静脉外部压迫的经验还很有限，而且对皮肤的潜在伤害也值得关注。对于栓子来自下肢并且存在抗栓治疗禁忌证的肺栓塞患者，可能需要放置滤过下腔静脉的装置。

心血管监测和治疗

如“一般支持疗法和急性并发症的治疗”章节中所述，针对急性卒中患者，尤其是大面积和右侧大脑半球梗死的患者，进行仔细的心血管监测是必不可少的。这些患者有发生心肌缺血、充血性心衰、心房颤动和显著心律失常的风险。在卒中后最初24 h 进入急诊室后即开始持续心脏监护可以发现表现不明显的间歇性心房颤动以及有潜在致命性的早期心律失常。可能需要通过24 h 动态血压监测或数天的事件循环记录的长时间监测来发现更多的隐匿性心律失常。未证实对于潜在的心律失常使用常规预防性治疗是否有益，但临床显著的心律失常可能危害脑灌注，应当给予相应治疗。对于已知有心房颤动或其他疾病的缺血性患者需要抗凝治疗，但可以作为指南指导何时或如何重新开始使用抗凝药的证据很少。一项出血性卒中后开始使用抗凝药的研究表明，在急性住院期间恢复使用华法林没有增加出血和死亡率。患者个体的特点，如抗凝治疗的指证、出血损伤体积、年龄、再灌注的使用及抗凝药物均可能有助于决定何时开始使用抗凝治疗。

其他照料

患者病情稳定后，应开始给予预防长期并发症的二级预防措施、实施康复训练、患者和家属的教育以及家庭支持。AHA/ASA 关于二级预防和康复的指南为这些活动提供了框架。必须处理的其他危险因素包括糖尿病、高血压、心脏病。必须对生活方式的改变进行评估，并纳入到卒中二级预防的宣教中。活动能力的改变可反映患者的神经功能缺损程度和总体健康状况。

结论和推荐

患者入院后的治疗仍是全面治疗的关键，它与急性期药物治疗同等重要，这方面的治疗方法与急性期介入治疗密切配合以恢复灌注。此外，这些治疗方法适用于所有卒中患者。这些治疗通过减少并发症和加快卒中康复而改善结局。

治疗急性神经系统并发症

25%的新发卒中患者发生神经功能恶化，其中1/3 是因卒中进展、1/3 是因脑水肿、10%是因脑出血、11%是因卒中复发。恶化可能危及生命，故凸显了密切观察和评估及专门的卒中或重症单元的重要。由于严重卒中的复杂性及其潜在的并发症，需要由神经科医师、神经科重症监护医师、神经外科医师以及专门的卒中护理人员组成的多学科的管理团队来优化管理这些患者。

缺血性脑水肿

急性脑梗死后常常伴随有因梗死组织肿胀所致的迟发性功能恶化。依据卒中的部位、梗死体积、患者年龄、已有的脑萎缩程度，脑水肿可产生一系列的临床表现，从临床无症状不伴新的神经系统症状到急剧的致命性恶化。虽然正常的细胞毒性水肿高峰发生在损伤后3～4 d，大面积坏死组织的早期再灌注可在24 h 内加速水肿发生达到严重的水平，称为恶性水肿。对严重卒中或后颅窝梗死患者，必须进行仔细观察以便对可能危及生命的水肿进行早期干预。

脑水肿的药物处理

脑水肿见于所有的梗死，但尤其见于大的梗死。已提出一些药物干预措施来减轻水肿，如限制水以避免低渗液、避免过度使用糖、尽量减少低氧血症和高碳酸血症及治疗高热。抗高血压药，尤其是那些导致脑血管扩张的药物，应加以避免。为帮助静脉引流，应将床头抬高20～30°。这些干预措施的目的在于要在出现有临床意义的颅内压(ICP)显著增高前降低或减少水肿。

当水肿导致ICP 增高，应启动标准的ICP 管理措施。ICP 管理措施与创伤性脑损伤或自发性颅内出血的管理措施相同，包括过度通气、高渗盐水、渗透性利尿剂、脑室引流脑脊液和减压手术。没有证据显示单独使用过度换气、常规或大剂量的皮质类固醇激素、利尿剂、甘露醇或甘油或其他能降低ICP 的措施能改善缺血性脑肿胀患者的结局。甘露醇0.25～0.5 g/kg 静脉注射，20 min 后降低ICP，可每6 h 给予一次，最大剂量为2 g/kg。初步研究显示，对由缺血性和出血性卒中等各种幕上病变导致小脑幕疝的患者，使用高渗盐水可迅速降低ICP。对气管插管者行过度通气，可致脑血管收缩，脑血流量减少，从而降低ICP。过度通气的目标是轻度的低碳酸血症(PCO230～35 mmHg)，但即使达到这一目标，益处也是短暂的。尽管运用这些强化的治疗措施，ICP 高的患者的死亡率仍达50%～70%。因此，这些干预措施应能是姑息性的以延长确切治疗的时间窗。

减压手术

大脑半球梗死，往往由近端大血管闭塞所致，导致波及外侧裂上方和下方组织在内的大面积脑梗死。脑梗死患者出现超过2/3 的MCA分布区的早期CT 扫描显现低密度、弥散限制或灌注缺失时，迟发性脑疝的风险增高。其临床恶化迅速，脑干受压首先导致意识状态恶化，随后可能出现上脑干功能的迅速丧失。尽管予以最积极的治疗，这种情况时的意常识障碍将伴随50%～70%的高死亡率。脑干受压通伴随额叶和枕叶的继发性受损，推测由大脑前动脉或大脑后动脉受硬脑膜对压所致。继发性梗死将显著地降低有意义的临床痊愈甚至存活的可能。

神经外科干预对幕上梗死的作用饱受争议。之前，尽管手术减压可降低80%～20%的死亡率，但对减压术的长期功能获益存在争议。因为继发梗死限制了痊愈的可能性，故常推荐在脑疝征象出现之前，依据梗死组织的体积和中线移位的程度进行早期干预。2007年发表的3 项随机对照试验显示了减压手术的潜在获益。在这项研究中，对年龄为18～60岁的恶性脑梗死患者于卒中发生48 h 内行手术治疗，手术减压使死亡率从78%降至29%，并显著增加有利结局。优势和非优势半球病变的患者同等获益。年龄影响预后，老年患者预后较差。作者强调“进行减压手术的决定，应根据每位患者的情况进行个体化处理”。尽管对严重受累患者推荐手术治疗，但医师应告知家属其可能的结局，包括严重的残疾。

小脑大范围梗死后常有迟发性水肿。虽然早期的症状可能仅限于小脑功能受损，但水肿可导致脑干受压并迅速进展为脑干功能的丧失。紧急的后颅窝减压并清除部分梗死组织往往能挽救患者生命并获得一定的生活质量。

出血转化

未给予血管再通治疗的缺血性梗死往往有不引起相关神经功能恶化的点状出血。而约5%～6%的接受静脉rt-PA 治疗或动脉内血管再通或抗凝治疗者会发生症状性出血。严格遵守溶栓及后续治疗的方案要求可以最大程度地减少这些风险。出血转化亦发生于未接受再灌注治疗的患者，故对那些梗死体积大、年龄大及心源性卒中患者应特别警惕。症状性颅内出血的症状和体征与自发性脑出血者相似，如神经症状恶化、意识状态下降、头痛、血压和脉搏增加及呕吐等。医务人员应加以警惕并立即检出出血并发症以便及时进行干预。

大多数症状性颅内出血发生于静脉使用rt-PA治疗后的前24 h 内，绝大多数致命性出血发生在前12 h 内。如果患者出现症状性出血征象，任何剩余的静脉rt-PA 治疗应予以终止。目前尚无管理溶栓相关性出血的标准指南。依据临床试验见解，方案要求紧急开展非增强CT 扫描，验血查血细胞计数、凝血指标(PT、PTT、INR)、血型及纤维蛋白原水平。同时，要查寻其他可能导致神经功能恶化的原因，包括血流动力学不稳。虽然尚缺乏对静脉rt-PA 治疗后出血的最佳处理方法的研究，许多rt-PA 治疗相关性出血的治疗方案要求使用冷沉淀物以恢复下降的纤维蛋白原水平。最近的一个病例报道用氨甲环酸治疗静脉rt-PA 治疗相关性脑出血，用药后血肿未再扩大。显然需要进一步的研究，以确定最佳的方案来管理溶栓相关的出血。

虽然缺乏来自临床试验的确切资料，可视血肿的大小和位置及患者的整体医学和神经功能状况决定是否行外科开颅血肿清除术。清除大的血肿可挽救患者的生命，但对较小的血肿可能没有临床意义。如同脑水肿，小脑的出血性转化更易为症状性。

报道的缺血性梗死后性发作的发生率差异较大，多数报道其发生率＜10%。有报道缺血性梗死出血性转化患者的发生率增高。报道的复发和迟发性性发作的发生率亦变异大。很少有关于抗剂治疗卒中后性发作疗效的报道，目前的推荐依据于针对伴随各种神经系统疾病的癫的管理。迄今，没有关于缺血性卒中后预防性使用抗剂有效的证据，也没有性发作后长期使用抗剂的信息。

姑息治疗

虽然对癌症患者的姑息治疗已被广泛接受，许多严重半球或脑干卒中的存活患者(尤其是老年患者)也应该是姑息治疗的对象。虽然此议题尚未被广泛论证，但整合了姑息治疗的医疗中心的经验显示，尽管卒中患者对姑息治疗的需求少于癌症患者，仍然是许多卒中患者的实际需要。与患者及家属进行早期沟通，可以确保事先下达不做复苏或限制照料的医嘱。此外，重要的是要与患者及家属就卒中预后进行充分的讨论，使得他们对不做复苏或限制照料做出知情决策。

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