锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位及术后并发症的分析

★ 肖义陂 胡君 许振波 周铨昆 邓平征 郭军芳 (江西省南昌市洪都中医院 南昌330008)

锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位及术后并发症的分析

★ 肖义陂 胡君 许振波 周铨昆 邓平征 郭军芳 (江西省南昌市洪都中医院 南昌330008)

目的:探讨锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位及术后的并发症发生原因。方法:自2011年7月-2013年7月,我们对采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位60例病例进行总结分析。结果:经过6～18个月的随访,所有肩锁关节脱位均纠正,无切口感染，无钢板断裂及螺钉松动，其中2例术后出现肩部压迫不适感，1例出现肩峰撞击综合征，1例出现锁骨钩板内侧应力性骨折，优良率达93.3%。结论:锁骨钩钢板是目前治疗肩锁关节脱位一种良好内固定手段，但是要想达到良好的疗效,减少并发症的发生,需要医生严格掌握锁骨钩板使用的技巧，加强宣教，提高患者的依从性。

肩锁关节脱位；锁骨钩钢板；并发症

肩锁关节脱位是创伤骨科常见的肩部损伤,多由直接暴力损伤引起，治疗不当可引起肩部疼痛和功能障碍。肩锁关节脱位临床上常用Tossy分型法。对于TossyⅠ、Ⅱ型肩锁关节脱位采取保守治疗效果较好，对于肩锁关节脱位TossyⅢ型，常需要手术治疗。笔者于2011年7月-2013年7月，应用锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位60例，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 60病例中男41例，女19例；年龄19～57岁，平均39岁。左侧21例，右侧39例；致伤原因：骑电动车摔伤34例，坠落伤10例，交通伤16例；损伤类型均为TossyⅢ型肩锁关节脱位。受伤至手术时间1-5天，平均3天。所有患者均无神经损伤。

1.2 手术方法 采用臂丛阻滞麻醉或全身麻醉，患者取平卧位，患肩垫高，取锁骨远端至肩峰沿锁骨走行弧形切口，显露锁骨远端和肩锁关节以及肩峰端，清理肩锁关节破碎关节软骨及嵌入的软组织，仔细辨认出肩峰后下间隙。钢板钩插入间隙，钢板与板钩交界处位于肩锁关节后方，将钢板下压使翘起锁骨远端沉下从而使肩锁关节复位，钢板紧贴于锁骨表面，在钢板上相应螺钉孔处钻孔、测深、攻丝，选择并拧入相应长度的螺钉。术中摄片显示肩锁关节脱位已复位，关闭切口。术后第二天指导患者主动加强肩关节功能活动。

2 结果

本组病例全部获得随访,时间6～18个月,平均13个月。所有肩锁关节脱位均纠正,无切口感染，无钢板断裂、螺钉松动，其中2例术后出现肩部压迫不适感，1例出现肩峰撞击综合征，1例出现锁骨钩板内侧应力性骨折，患者术后8周基本恢复日常生活。术后6～8个月取出锁骨钩钢板,无再脱位发生。按Karlsson[1]疗效评价标准:优:无痛,有正常肌力,肩关节活动自如,X线显示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙lt;5mm;良:微痛,功能受限,肌力中度,肩关节活动范围90°～180°,X线显示患侧肩锁关节间隙较对侧宽5-10mm;差:疼痛,并在夜间加剧,肌力不佳,肩关节活动范围在任何方向均lt;90°,X线显示肩锁关节仍脱位。本组优45例,良11例,差4例,优良率93.3%。

3 讨论

肩锁关节脱位是创伤骨科的常见病，约占肩部损伤的12%，全身关节脱位的2%-16%，损伤后不仅会导致肩锁关节疼痛和异常活动，而且影响整个肩部和上肢的力量和运动的灵活性[2]。肩锁关节由锁骨远端与肩峰内侧面构成,锁骨关节面斜卧于肩峰关节面上,关节间隙自外上向内下有一倾斜角,主要功能是提供锁骨与肩峰间的滑动及肩胛骨相对于锁骨的旋转。锁骨在上肢上举时存在40°～50°的旋转，去除肩胛骨的运动抵消的旋转，肩锁关节可产生5°～8°的运动，肩锁关节的稳定性主要依赖韧带的完整性。除了关节囊及其加厚的部分形成的肩锁韧带、喙锁韧带外尚有三角肌和斜方肌的部分腱性组织参与,共同组成了一个稳定的动力结构系统。锁骨钩钢板利用置于肩峰下的钩端和锁骨远端钢板固定形成关节桥接杠杆[3]，利用杠杆原理和钢板自身的强度对锁骨远端产生持续而稳定的压力，使之不能向上脱位。钩钢板通过固定在锁骨上的钢板和穿越肩峰下的钩,有效地限制了肩锁关节在水平、垂直、旋转3个方向的移动,为喙锁韧带、肩锁韧带的愈合创造稳定的力学环境。它允许钢板的钩在肩峰下做轻微的滑动,减少了内固定所承受的剪切应力,减低了钢板断裂的发生率。既有利于关节周围的关节囊及韧带在微动的内环境下修复,维持关节稳定的同时又能保留关节的功能,有助于早期的功能恢复。尽管锁骨钩钢板非常符合肩锁关节的解剖结构、生物学特点,但出现的一些并发症还有待于在临床中进一步探讨和研究。

4 并发症分析

4.1 疼痛 肩关节、肩锁关节及胸锁关节都是联合关节,肩关节外展时会发生尖钩和肩峰骨膜的摩擦,造成疼痛；术中未有效清理关节面，关节内破碎软骨片残留，导致创伤性关节炎；钩未紧贴肩峰骨膜下放置，钩住过多软组织，钢板预弯弧度不够，尖钩位置放置不佳，过于靠前造成肩峰下撞击。患者合并肩周软组织损伤较重或年龄偏大,未能进行有效的功能锻炼导致肩周炎发生。

4.2 异物感 因个体及解剖差异以及术中钢板塑形不够,因杠杆作用造成肩峰下的钢板钩尖对肩峰向上的压力过大而引起骨膜间压力过大,局部摩擦形成介质堆积,在局部摩擦形成滑囊，产生异物感。

4.3 应力性骨折 锁骨钩钢板的钩端被牢固的放置在肩峰后下角，此时产生的应力会使得肩胛骨上抬，同时应力会沿着肩峰传导到肩锁关节。由于肩锁关节本身存在一定的微动，会使应力得以分散，从而不会在钢板的内侧产生过大的应力集中。但是在一定情况下，由于钩钢板的固定限制了肩锁关节的微动，导致应力沿肩锁关节向锁骨传导，在钢板的内侧部位造成应力集中，最终导致应力骨折的发生[4]。

A 手术前DR片 B 手术后2周DR片

C 手术后2个月DR片，锁骨应力性骨折

基于以上的并发症,我们为之制定以下方面的对策:(1)分散内固定局部应力,钢板体部及钩部应充分塑形使之锁骨上骨面与肩峰后下骨面相匹配。(2)术中彻底游离肩峰下软组织及骨膜，尖钩充分置入肩峰下间隙。保护维持肩锁关节稳定的软组织,尽量少剥离锁骨远端的三角肌及斜方肌止点[5]。(3)加强宣教，提高患者的依从性。术后指导患者肩部合理有效的进行功能锻炼,禁过早负重活动，定期复查随访及摄片。(4)韧带瘢痕愈合良好,肩关节功能活动恢复良好，即上肢可举过头顶，可去除内固定,喙锁韧带4个月愈合并达到一定强度，6个月拆除内固定比较合适。虽然锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位具有操作简单,创伤小,手术时间短,固定可靠,患肢可早期功能锻炼的优点,是一种很好的内固定方式,但是锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位存在的并发症也不能忽视,用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位(Tossy III型)必须复位准确，充分预弯和正确安放锁骨钩板。尽量减少术后并发症的发生。

[1]Karlsson J, Arnarson H, Sigurjonsson K. Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg, 1986, 106(1): 8- 11.

[2]王菊芬,杨茂清,孙献武,等.经皮内固定治疗陈旧性肩锁关节全脱位生物力学分析[J].医学生物力学,1999,14(4):255-257.

[3]常山，严小虎，闫广华，等.不修复喙锁韧带的锁骨钩钢板固定治疗,肩锁关节脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(7)：623-624.

[4]鲁谊,姜春岩,朱以明,等.应力性锁骨骨折-应用锁骨钩板治疗不稳定型锁骨远端骨折并发症的研究[C].中国医学会骨科学术会议暨第一届国际COA学会大会，2006.

[5]俞华威,齐新文,王兆杰,等锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的并发症分析[J].吉林医学，2011，32(17)：3 405-3 406.

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2013-07-30)