颅中凹内外沟通转移瘤1例并文献复习

丁 乔，肖顺武，刘胜远，张学军，代 垠，犹春跃，谢明祥

(遵义医学院附属医院 神经外科，贵州 遵义 563099)

·病例报告·

颅中凹内外沟通转移瘤1例并文献复习

丁 乔，肖顺武，刘胜远，张学军，代 垠，犹春跃，谢明祥

(遵义医学院附属医院 神经外科，贵州 遵义 563099)

颅内肿瘤；肝癌；转移瘤

脑转移瘤是发生在成人常见的致死或者致残的恶性肿瘤，随着现代影像技术的发展，越来越多的无症状的小肿瘤的患者通过影像学检查被发现，尽管目前转移瘤的治疗效果不肯定，但提高患者生存质量和延长患者生命一直是外科医生努力的方向，其中预防或治疗神经认知功能障碍的新策略是目前的研究热点[1-2]，现就我科收治的1例颅内转移瘤患者并结合文献分析如下。

1 病例介绍

患者，男，50岁，因“发现右额部包块伴阵发性头痛2月，加重1 d”入院。入院前2月发现右额部一约3 cm大小的条形包块，未予重视，期间包块逐渐增大，伴阵发性头痛，但疼痛不剧烈。在外院治疗行头颅CT检查诊断为头部包块，并行包块穿刺等治疗，具体不详，未作进一步处理自行回家后求诊于当地私人诊所诊治，包块渐增大至鸡蛋大小，并感头痛较前加重，无呕吐及抽搐，自行口服头痛粉能缓解症状，入院前1 d患者感头痛剧烈，较前加重伴恶心呕吐数次，呕吐呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，未见咖啡色样物质，发病以来患者无发热及抽搐，无腹痛、胸闷，无四肢活动及大小便障碍。

查体：急性病容，平车推入病房，皮肤巩膜无黄染，右额部至右眼外侧颞部可扪及约5.5cm×5cm大小的包块，边界尚清，活动度差，局部皮肤无发红，皮温正常，无触痛，右眼因肿瘤推挤无法睁眼，双瞳正圆等大，直接约3mm，对光反射灵敏，右眼球内收不能，头颅CT示右侧中颅窝见跨颅内生长肿块影，密度不均，右侧蝶骨、颞骨破坏、见针状骨膜反应，病变周围见大片不规则低密度带。右侧侧脑室受压变形，脑中线结构左移14mm，考虑：右侧

中颅窝跨颅内外生长肿块，疑脑膜瘤。头部MRI检查(见图1、图2)考虑右中颅窝-额颞部跨颅板内外生长肿瘤(累及右眼眶)，考虑脑膜瘤可能性大，淋巴瘤及转移瘤：CTA(见图3)考虑右侧颞部及中颅凹底占位，病变为颈内外动脉系统供血，辅查：乙肝表面抗原阳性。

入院后予脱水、对症等治疗，术前结合患者头颅CT和CTA、MRI考虑脑膜瘤，完善术前检查后在全麻下行开颅肿瘤切除加颅骨修补术，取右额颞部“？”瓣入路，下端低至颧弓，翻开皮瓣后见肿瘤位于位于颞肌下颅骨外，与颞肌分界清楚，有完整包膜，质地较韧，血供丰富，分别有颞浅动脉和颅骨滋养血管供血，颅骨受肿瘤侵犯变薄、变脆，颅内部分肿瘤无明显包膜，质地较脆，血供丰富，供血动脉来源于脑膜中动脉，肿瘤全部位于硬膜外，硬脑膜完整，术后复查头颅CT提示肿瘤切除满意。病理检查(见图4)提示：恶性肿瘤，倾向于转移瘤，遂进一步行腹部B超提示：肝脏实性占位性病变，上腹部CT平扫加增强扫描提示：肝脏巨大占位性病变，考虑肝癌并行AFP检查明确肝癌，向患者家属交代病情后家属拒绝进一步治疗，住院2周好转出院。

2 讨论

颅内转移瘤是临床常见的成人颅内肿瘤之一，见于10%～40%的癌症患者。随着影像学检查方法的不断进步，颅内转移瘤的发病率呈逐渐升高之趋势。其主要途径包括血行转移、邻近部位直接浸润和淋巴系统转移。转移瘤易发生于大脑中动脉供血区的灰白质交界区，这一特点与瘤栓子易进入大脑中动脉末梢分支有关，并与供血动脉在灰白质交界区突然变细，瘤栓易停留于此有关，多发脑转移瘤征象典型，容易诊断，但单发颅内肿瘤表现不典型，容易与颅内原发肿瘤混淆，影像学上常常表现为转移瘤水肿与瘤体大小不成比例的灶周水肿，所谓“小结节，大水肿”。临床研究发现，水肿范围与瘤体大小、部位等多因素相关。转移瘤生物学特性是治疗方案实施的重要依据之一，非小细胞肺癌颅内转移是最常见的颅内转移瘤，占颅内转移瘤的50%～80%，其次是乳腺癌颅内转移，占10%～20%，肝癌的肝外转移主要为肺、骨、淋巴结和肾上腺[3-4]，颅内转移及其罕见，文献报道发生率在0.2%～2.2%[5-8]，预后极差，研究显示肝癌脑转移的自然生存周期在发现脑转移后的6～8周[9]，临床上肝癌脑转移患者常常因肿瘤卒中需外科手术治疗，尽管人们一直认为肝癌脑转移的手术治疗是姑息治疗，但研究显示对于全身情况较好，肝功能良好的患者积极手术能达到很好的预后，有研究就专门对肝癌脑转移患者进行手术和非手术干预对比发现，手术干预的患者不仅提高了生活质量，而且明显延长了生命[10]，因此，颅内肿瘤无论来源，若患者全身情况可，肿瘤有明显占位效应或者患者有明确是神经功能缺失的都应积极手术治疗。

本例患者入院后结合头颅CT、CTA、MRI检查我们考虑脑膜瘤可能性大，遂行开颅肿瘤切除术+钛网颅骨修补术，术中见肿瘤位于位于颞肌下颅骨外，与颞肌分界清楚，有完整包膜，质地较韧，血供丰富，分别有颞浅动脉和颅骨滋养血管供血，颅骨受肿瘤侵犯变薄，质地较脆，颅内部分肿瘤无明显包膜，质地较脆，血供丰富，供血动脉来源于脑膜中动脉，肿瘤全部位于硬膜外，硬脑膜完整，未打开硬脑膜，术后复查头颅CT残留部分考虑为硬脑膜下脑内圆形结节，与术前影像一致，该病例术前考虑脑膜瘤原因为肿瘤颈外动脉供血，边界清楚，均匀强化，有脑膜尾征，但术中所见不支持脑膜瘤诊断，术后病理考虑恶性转移瘤，进一步追踪甲胎蛋白及腹部彩超，考虑肝癌脑转移，文献报道[11]肝癌脑转移较侵犯颅骨，该例患者为硬脑膜内外及皮下颅骨均受累临床上较为罕见,肝癌颅内转移的治疗在切除颅内病变同时，尽可能切除原发灶或者对原发灶实施干预治疗，并借助放化疗或者生物治疗提高疗效[12-17]，甚至有长期存活的个案报道[18]。

对于颅内转移瘤我们认为：①患者有明确颅高压表现或神经功能损害；②肿瘤卒中危及生命；③肿瘤部位表浅、器官功能良好、无颅外系统严重疾病且为新诊断的颅内转移瘤，对于单发病灶应尽量将肿瘤和原发一起切除；④多发转移瘤可切除较大肿瘤改善颅高压并可明确病因；⑤对术前误诊术后病理明确者需继续追踪原发灶而进行相应处理，转移瘤术后患者结合病理可辅以放、化疗与生物治疗；⑥患者全身情况差不耐受手术者或全身广泛转移、多发颅内转移者可考虑行放化疗和生物治疗。

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[收稿2013-10-09;修回2013-11-13]

(编辑：王福军)

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1000-2715(2013)06-0581-03