缺血性脑卒中恢复早期气虚和阴虚阳亢证的变化与运动功能的关系

谢梓菁，邹忆怀，李宗衡

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

·临床研究·

缺血性脑卒中恢复早期气虚和阴虚阳亢证的变化与运动功能的关系

谢梓菁，邹忆怀*，李宗衡

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

目的：探讨缺血性脑卒中恢复早期气虚和阴虚阳亢证的变化与运动功能的关系。方法:采集数据库中缺血性脑卒中患者在入组第1天和第21天的中医四诊信息，Fugl-Meyer运动功能量表的评分，改良Ashworth痉挛评定量表的分级等数据,将所得数据进行差异性检验、相关分析等统计分析，观察缺血性脑卒中恢复早期气虚证和阴虚阳亢证的变化，探索其证候与肢体运动功能恢复进程的相关性。结果：入组第21天气虚证和阴虚阳亢证与运动功能的相关系数分别为-0.342(P<0.01)和-0.282(P<0.01)，Ashworth分级与阴虚阳亢证的相关系数为0.262(P<0.05)。结论：缺血性脑卒中发病第二个时点运动功能与气虚证、阴虚阳亢证呈负相关，其中以分离运动最为显著，患肢的肌张力与阴虚阳亢证呈正相关。

脑卒中；气虚；阴虚阳亢；运动功能；相关性

脑卒中后神经功能缺损常表现为偏瘫、感觉障碍、失语、构音障碍等，其中肢体运动功能障碍是缺血性脑卒中常见的临床表现，给患者生活带来巨大的影响，严重者甚至卧床不起，丧失独立生活能力。中医辨证论治在临床中常用于促进脑卒中后的康复进程。现代运用中医中药对脑卒中偏瘫的治疗多有报道[1-2]，但运动功能的恢复与中医证候之间的相互关系尚不明确。本研究以《脑卒中病辨证诊断标准》[3]为证候量化诊断的标准对缺血性脑卒中患者进行证候量化评价，并探讨缺血性脑卒中患者在康复早期气虚和阴虚阳亢证的变化与运动功能的关系，为中医辨证早期干预脑卒中后运动康复提供依据。

1 研究对象与资料

1.1 研究对象

1.1.1 诊断标准 西医诊断标准参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]。中医脑卒中病诊断标准参照国家中医药管理局全国中医脑病急症科研协作组制定的《脑卒中病诊断疗效评定标准》(1995年)[5]。证候量化诊断标准参照1994年国家中医药管理局全国中医脑病急症科研协作组制定的《脑卒中病辨证诊断标准》。课题组在《脑卒中病辨证诊断标准》中的具有诊断意义的四诊信息的基础上，制订了《中医症状积分表》，此积分表包括57项脑卒中病各个时点常见的症状和36项舌脉信息，涵盖了《脑卒中病辨证诊断标准》脑卒中风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢6个证候对应的四诊信息。

运动功能评定采用Fugl-Meyer运动功能评定量表。Fugl-Meyer运动功能量表是国内外认可的用于定量评定脑卒中后运动功能恢复程度的量表，其信度和效度均得到许多大型研究的证实，其中评价运动模式、反射、协调性与速度等相对独立的项目为更细致研究运动功能提供可能。改良Ashworth痉挛评定量表是目前临床最常用的评定痉挛的量表，操作较简便，在科研中常和Fugl-Meyer运动功能量表一起用于评价脑卒中后运动功能的恢复水平。

1.1.2 纳入标准 符合以下全部标准：1)符合中医脑卒中病诊断；2)经CT/MRI检查符合脑梗死诊断；3)发病14 d以内；4)NIHSS评估4～24分；5)年龄≥35岁，≤80岁；6)患者本人或亲属签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 有以下任一情况者予排除：1)蛛网膜下腔出血(ICH)、脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)；2)发病超过14 d； 3)有脑卒中病史，且本次发病前mRS≥2分；4)非动脉粥样硬化性血栓性脑梗死(如心源性栓塞、易凝状态、血管内膜脱落、动脉炎等)；5)存在严重的心脏疾病，心、肝、肾功能衰竭，恶性肿瘤、消化道出血者；6)妊娠及哺乳期女性；7)正在参加影响本研究结果评价的其他临床试验者；8)混合型脑卒中(先出血后梗塞或先梗塞后出血)。

1.2 一般资料 本研究数据来源于国家高技术研究发展计划(863)课题——缺血性脑卒中早期康复和避免复发中医方案研究。课题组多中心采集了缺血性脑卒中患者发病后多个时点的中医四诊信息和各种功能量表的评分，其中包括中医症状积分、Fugl-Meyer运动功能评定量表和改良Ashworth痉挛评定量表。

此次研究共纳入发病14 d内的缺血性脑卒中患者62例，男性47例，女性15例，年龄在46～81岁之间，均为2008年7月-2009年12月期间在北京中医药大学东直门医院神经内科的住院患者。分别采集患者入组第1天和第21天的中医四诊信息，并采集入组第1天和第21天患者的Fugl-Meyer运动功能量表的评分和改良Ashworth痉挛评定量表的分级。

2 数据分析方法

对2个时点的气虚证和阴虚阳亢证的得分数据分别用配对资料的符号秩和检验比较不同时点同一证候的得分差异。分别对2个时点的Fugl-Meyer运动功能量表总分、分离运动、Ashworth分级等各组数据与气虚证和阴虚阳亢证的得分进行Spearman相关分析，探讨证候与运动功能的相关性。

3 结果

3.1 缺血性脑卒中恢复早期气虚和阴虚阳亢证的变化 用Wilcoxon符号秩和检验比较2个时点的各证候分值的差异，P<0.01，可认为气虚证和阴虚阳亢证在2个时点的分值差异有统计学意义，见表1。

3.2 2时点证候与运动功能的相关性 分别对各组证候得分与同时点的各项运动功能评分进行Spearman相关分析，结果见表2～4。

表2 2个时点气虚证、阴虚阳亢证与FMA的相关系数

注：#P<0.05，##P<0.01。

表3 2个时点气虚证、阴虚阳亢证与分离运动的相关系数

注：#P<0.01，##P<0.05。

表4 2时点气虚证、阴虚阳亢证与Ashworth分级的相关系数

注：#P<0.05。

以上结果显示，入组第21天阴虚阳亢证分值与FMA、分离运动的相关系数较大，其次为气虚证与FMA、分离运动的相关系数。证候与运动功能评分的相关系数均为负数，表明以上证候与运动功能呈负相关。入组第21天阴虚阳亢与Ashworth分级存在相关性，且相关系数均为正数，表明阴虚阳亢证与肌张力的等级呈正相关。

4 讨论

在发病第4周，气虚证与FMA的相关系数为-0.342，与分离运动的相关系数为-0.425；阴虚阳亢证与FMA的相关系数为-0.282，与分离运动的相关系数为-0.450。2种虚证证候均与运动功能呈负相关，且与分离运动的相关系数绝对值较大，说明2种虚证证候与分离运动的相关较密切。脑卒中病的基本病性为本虚标实，恢复期风、火等实邪逐渐消退，本虚的证候逐渐显现，其对肢体运动功能的影响也逐渐明显。王清任在《医林改错》中指出：“半身不遂，亏损元气，是其本源……，实因气亏得半身不遂。”并详细描述了气虚导致半身不遂的整个病机演变过程。《景岳全书》认为：“偏枯拘急痿弱之类，本由阴虚……，故筋缓者，当责其无气。”认为气虚和阴虚是导致脑卒中半身不遂的基本病因。在急性期，由于各种实邪掩盖了气虚、阴虚的本质，使急性期气虚证与阴虚证和运动功能的相关性未能完全显示出来。到了发病第4周，气虚证和阴虚证与运动功能的相关性逐渐显现出来，其中与分离运动评分的相关性最为突出。根据Brunnstrom偏瘫肢体运动功能恢复进程的理论，偏瘫肢体分离运动的出现发生在运动功能恢复的第4阶段，是肢体由异常运动模式向正常运动模式转变的过渡阶段。之前的痉挛期康复治疗原则之一就是抑制异常的运动模式，促进正常的运动模式分离运动的产生。因此，气虚证和阴虚证可能与偏瘫康复治疗中运动模式由异常向正常的转变存在相关性。在这阶段，根据患者具体情况加强益气药或养阴药的应用，可能对偏瘫患者康复治疗中运动模式的转变起促进作用。

现代医学认为，脑功能的重塑是缺血性卒中恢复期运动功能恢复的主要机制。目前，较明确的脑功能重塑机制包括神经元树突和轴突的再生、各种神经递质的调节、神经突触的重塑和神经元长时程增强(LTP)和抑制(LTD)等。通过统一调节神经细胞上的突触密度来实现的突触缩放是突触重塑的一个重要途径。有研究[6]认为，细胞因子TNF-α在神经突触缩放的过程中起到重要的调节作用。也有研究[7]发现，某些突触中的白细胞介素1(IL-1)能够诱导LTP,阻滞LTD。说明细胞因子在脑功能的重塑中起到一定的作用。目前对于阴虚证和气虚证本质的研究中，较一致的观点[8-9]认为，气虚证、阴虚证的本质即细胞因子，在各种致病因素的作用下，IL-1、TNF等炎症细胞因子的表达调控异常，引起细胞因子网络的紊乱。因此，气虚证、阴虚证和缺血性脑卒中恢复期运动功能的相关性是否由于其与脑功能重塑中的细胞分子机制存在一定的相关性，有待进一步研究。

在缺血性脑卒中恢复早期，肢体运动功能的恢复和证候之间的相关性在不同时间段有着不同的特点，在偏瘫的康复治疗中可以根据不同时点的证候特点予以辨证施治。

[1]佟艳丽.补阳还五汤合针刺治疗脑卒中偏瘫60例[J].吉林中医药,2008,28(7):513.

[2]王红洁.针刺联合康复训练对脑卒中偏瘫肢体肌力恢复的疗效观察[J].吉林中医药,2011,31(12):1207-1208.

[3]国家中医药管理局脑病急症科研组.脑卒中病辨证诊断标准(试行)[S].北京中医药大学学报,1994,17(3):64-66.

[4]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[5]国家中医药管理局脑病急症协作组.脑卒中病诊断及疗效评定标准(试行)[S].北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56.

[6]Stellwagen D, Malenka RC.Synaptic scaling mediated by glial TNF-alpha[J].Nature,2006,440(7087):1054-9.

[7]Spedding M,Gressens P.Neurotrophins and cytokines in neuronal plasticity[J].Novartis Found Symp,2008,289:222-33.

[8]刘晓燕,申维玺,祁岩超.阴虚证本质研究的现状和进展[J].国际医药卫生导报,2005,11(24):116-118.

[9]申维玺,孙燕.中医证的本质是细胞内基因表达调控异常产生的细胞因子[J].河北中西医结合杂志,1998,7(增刊):1-3.

RelationshipbetweenMotorFunctionandTCMSyndromesinEarlyRecoveryStageafterIschemicStroke

XIE Zi-jing,ZOU Yi-huai*,LI Zong-heng

(Dongzhimen Hospital,5 Haiyuncang,Dongcheng District,Beijing 100700,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between motor function and qi deficiency syndrome,yin-asthenia and yang-hyperactivity syndrome in the early stages of ischemic stroke.MethodsUsing existing data from a data base,this research investigated a total of 62 ischemic stroke patients,to whom assessments were administered at baseline and at 3-week follow-up.The assessments included the Modified Ashworth Scale,Fugl-Meyer Assessment,and the Traditional Chinese Medicine(TCM) symptom score.Difference test,correlative test and regression analysis were performed to investigate the relationship between TCM syndrome and the process of motor recovery after ischemic stroke.ResultsThe coefficients of correlation between motor function and qi deficiency syndrome,yin-asthenia and yang-hyperactivity syndrome are -0.342(P<0.01) and -0.282(P<0.01),respectively.The coefficient of correlation between Modified Ashworth Scale and yin-asthenia and yang-hyperactivity syndrome is 0.262(P<0.05).ConclusionsAt 3-week follow-up,there is a significantly negative correlation between qi deficiency syndrome and motor function,and there is also a significantly negative correlation between yin-asthenia and yang-hyperactivity syndrome and motor function,especially with isolated movement.Muscular tone is positively correlated with yin-asthenia and yang-hyperactivity syndrome at 3-week follow-up.

stroke;qi deficiency syndrome;yin-asthenia yang-hyperactivity syndrome;motor function;correlation

R743.3

A

1003-5699(2013)01-0036-03

2012-10-15)

国家高技术研究发展计划(863)课题资助项目(编号：2007AA02Z4B2)。

谢梓菁(1983-),女,博士研究生。研究方向:中医药防治脑病的研究

*通信作者:邹忆怀,Tel:010-84013318,E-mail:zouyihuai2004@yahoo.com.cn