社区糖尿病患者自行注射胰岛素的现状调查

陆 晴，李 艳，王 娜，许 红，贾 芸

(1.上海浦东新区金杨社区卫生服务中心，上海 200136;2.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127)

糖尿病易引发多种并发症，严重影响患者的生活质量，并为患者带来沉重的心理和经济负担。我国糖尿病患者近9 240万例，患病率为9.7%，且呈逐年上升趋势［1］。中国糖尿病患者中仅26.8%血糖控制理想，糖化血红蛋白(HbA1c)≤6.5%，而73.2%的患者血糖控制未能达标(HbA1c＞6.5%)，HbA1c＞8%的患者更高达28.3%;尽管有众多因素影响血糖达标，但即使是已经使用胰岛素的患者，血糖达标率也只有37%［2］。而患者对胰岛素注射技术掌握不到位是重要原因之一。为做好社区糖尿病胰岛素注射管理工作，我们对社区糖尿病患者掌握胰岛素自行注射的相关知识与行为作了调查，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2011年1月—2013年1月上海市浦东新区金杨社区卫生服务中心糖尿病专科门诊就诊的2型糖尿病患者300例。纳入标准:符合2010年美国ADA推荐的2型糖尿病诊断标准［3］;糖尿病病程至少6个月;使用胰岛素注射笔并且自行注射;胰岛素注射时间≥3个月;具有完全的认知和行为能力;知情同意，自愿参与。排除标准:精神疾病患者;使用胰岛素泵、注射器及无针注射器的患者;视力障碍者;急性并发症患者。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 调查问卷分为两部分:①一般资料:内容包括患者姓名、性别、年龄、学历、文化程度、家族史、病程和糖尿病类型等。②胰岛素注射相关知识问卷:由Fitzgerald等［4］制定的《糖尿病知识问卷》改编而来，内容涉及胰岛素使用注意事项和胰岛素注射并发症，共25题，总分100分，＜60分为差，60～80分为中，81～100分为优。该量表经专家评定，内容效度指数(CVI)=1.00，经预实验测得评分表的 Cronbach＇s α为0.75。

1.2.2 行为观察 在护士的观察下，患者自行皮下注射胰岛素，由护士对其操作进行评分。胰岛素皮下注射评分标准参照《2011版中国糖尿病药物注射指南》，内容涉及胰岛素注射的各个环节，包括注射剂量确认、排尽空气、注射部位选择、皮肤消毒、进针角度、拔针观察和污物废弃等共20个条目，总分100分，＜60分为差，60～80分为中，81～100分优;经专家评定，CVI=1.00;Cronbach＇s α 为 0.81。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 13.0软件进行资料分析。

2 结果

2.1 一般资料 300例患者中，男128例，占42.5%，女172例，占 57.5%;年龄30～86岁，平均年龄(67.6±9.1)岁;病程:15 个月 ～33 年，平均病程(13.42 ±6.89)年;胰岛素注射时间:6个月～30年，平均注射(12.17±5.34)年;文化程度:文盲46 例，占15.5%，小学89 例，占29.5%，初中110 例，占36.5%，高中39 例，占13%，大学及以上16例，占5.5%;药物治疗:单纯胰岛素注射90例，占30.0%，口服降糖药与胰岛素结合治疗231例，占77.0%;HbA1c ＜6.5%18 例，占 6.0%;HbA1c ＞6.5%282例，占94.0%;接受健康教育情况:曾接受糖尿病相关教育者160例，占53.5%;曾接受过胰岛素注射相关教育者68例，占22.5%。

2.2 患者胰岛素注射相关知识得分情况 见表1。

2.3 患者相关知识条目由低到高前8项排序 见表2。

表1 患者胰岛素注射相关知识得分情况 (n=300)

表2 患者相关知识条目由低到高前8项排序(n=300)

2.4 患者注射胰岛素行为得分情况 300例患者中，行为得分最高96.0分，最低52.0分，平均得分(69.64±10.02)分，处于中等水平。

2.5 患者自行注射胰岛素相关知识由低到高前8项排序 见表3。

表3 患者自行注射胰岛素相关知识由低到高前8项排序 (n=300)

3 讨论

3.1 社区糖尿病患者对自行注射胰岛素相关知识掌握欠缺 表1显示，300例患者中，糖尿病相关知识得分高于80分的仅占11.0%，处于中差水平。从单项目得分情况来看，胰岛素注射的相关知识掌握得不全面、不规范。表2显示，多数患者对胰岛素的基本认识不足，25.0%糖尿病患者不知道胰岛素不能存放于启动频率高的冰箱门柜上;27.0%患者不知道注射胰岛素时应随身携带含糖食品;31.0%患者不知道胰岛素注射笔和针头只能供1例患者使用;32.0%患者不知道胰岛素长期注射不会产生依赖等。这些问题在其他研究者的调查中也同样存在［5-7］。以上的问题都会影响到治疗的最终效果。因此，重视社区糖尿病患者胰岛素注射方面存在的问题，积极推进糖尿病教育，尤其第1次胰岛素注射时的教育极其重要。

3.2 社区糖尿病患者自行注射胰岛素不规范 《中国糖尿病药物注射技术指南2011版》［8］指出，注射技术在糖尿病注射治疗中扮演着重要角色，与注射药物同样重要。全球范围内，不规范注射现象普遍存在，而我国糖尿病患者的注射现状更是不容乐观，这在一定程度上影响了胰岛素治疗的效果，最终导致血糖达标率低。通过本次调查发现，社区糖尿病患者胰岛素注射操作水平处于中等，大部分操作能够达标，突出地表现在以下几个环节。

3.2.1 重复使用针头现象严重 在胰岛素注射行为中，最严重的不规范行为当属注射针头的重复使用。由于经济条件的限制和操作便利性的考虑，重复使用针头不仅是我国患者常见的现象，也是全球糖尿病患者普遍存在的问题。在《中国糖尿病药物注射技术指南2011版》中明确指出［8］，重复使用针头将导致针头折断、针头堵塞、注射疼痛、导致皮下组织增生或硬结、注射部位感染和影响胰岛素浓度与剂量等。表3显示，只有18.3%的患者注射后会主动取下针头，多数患者都不会取下针头，以备下次留用。这与相关报道一致［9-10］。因此，为确保胰岛素注射的准确性和安全性，应该尽量避免针头的重复使用，做到1针1用。此外胰岛素针头丢弃前应针头盖帽或放于加盖的硬塑料或金属容器中，标明"不可回收"，防止利器被混入生活垃圾，增加扎伤和感染他人的风险。

3.2.2 注射前再次核对注射剂量缺失 注射前核对的缺失容易造成注射过量或者不足，引起血糖控制不稳定，影响治疗效果。表3显示，300例患者中，注射前再次确认注射剂量者82例，只占27.3%。汤莉娜等［7］研究结果也反映了同样的问题。不核对剂量会引起胰岛素注射过量或不足，注射过量会引起低血糖，注射量不足会导致血糖控制不理想，从而增加了不必要的医疗开支。其中老年人的视力退化和记忆力不佳，导致注射剂量不准确，重复注射和遗漏注射的现象屡见不鲜。因此，医护人员应特别关注患者对剂量的把控，健康教育中要教会患者如何检查与核对，从而降低注射带来的风险。

3.2.3 注射前排尽空气执行率低 《中国糖尿病药物注射技术指南2011版》［8］中明确要求:为保证药液通畅并消除针头死腔，应按厂家说明书推按注射笔按钮，确保至少1滴药液挂在针尖上。表3显示，患者对"注射前缺乏再次排气"操作步骤的执行效果较差，仅有29.7% 的患者做到。该结果与国内同类研究［9，11-12］的结果相一致。这说明患者对排气的意识极其淡薄，这一不规范操作将造成注射剂量不准，从而影响治疗效果。

3.2.4 注射进针角度不正确 正确的胰岛素注射应根据皮下脂肪的厚度以45～90°的角度进行皮下注射，以免将药液注入皮下脂肪较薄的肌肉层内，影响胰岛素的吸收速度和效率［13］。为保证针头进入皮下的理想吸收区域，在注射时应轻轻捏起注射部位的皮肤，注射后应缓慢释放捏起的皮肤。调查显示，社区糖尿病患者自行注射胰岛素的方法不规范，30.5%的患者进针角度不正确。也有调查发现，86.96%护士不能根据皮下脂肪厚度选择注射角度，38.4%护士不知晓应捏起注射部位的皮肤［14］。因此，加强患者教育的同时，也不能忽视社区护士的培训，通过对护理人员的教育从而确保健康教育的质量。

3.2.5 注射前的消毒行为有待强化 调查过程中发现，患者用乙醇棉球消毒皮肤待干后注射这一操作并不理想，占32.7%。自行注射胰岛素的患者的消毒行为不良，不仅达不到消毒的目的，反而在注射过程中会使细菌入侵体内，造成注射部位红肿、出血、渗出、瘙痒、感染等不良状况［15］。因此，在第1次进行注射教育时，指导患者正确的消毒方法尤为重要，不断地强化他们的消毒与无菌操作观念，尽可能地将注射后的皮肤不良反应。

3.2.6 胰岛素注射拔针操作有待规范 胰岛素注射后，针头拔出时可有药液凝集或滴在体外。1滴药液相当于2 U胰岛素，药液滴在体外可影响计量准确性和治疗效果，不利于机体的吸收，导致血糖控制不理想［16］。在本次调查中，多数患者对"推注结束后停留时间10 s后拔针"这一步骤落实不到位，占45.7%。可见，这也是导致血糖控制不达标的原因之一。

4 小结

社区糖尿病患者在自行注射胰岛素的知识存在很多误区，注射行为普遍不规范。因此，社区医院应该积极承担起糖尿病管理的义务，普及糖尿病、胰岛素注射相关知识及技能。规范培训糖尿病专科护士，提高护士群体对血糖控制及胰岛素注射方面的认知。根据社区患者的特点，分层次、分阶段地实施教育与教育后管理，以提高胰岛素治疗的最终效果。

［1］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

［2］Pan C，Yang W，Jia W，et al.Management of Chinese patients with type 2 diabetes，1998－2006:the Diabcare－China surveys［J］.Curr Med Res Opin，2009，25(1):39-45.

［3］向红丁，张化冰.ADA:糖尿病医学诊治标准－2010(摘要)［J］.中国糖尿病杂志，2010，18(3):164-171.

［4］Fitzgerald JT，Funnell MM，Hess GE，et al.The reliability and validity of a brief diabetes knowledge test［J］.Diabetes Care，1998，21(5):706-710.

［5］蒋国萍，李荣，赵锡丽，等.糖尿病患者胰岛素使用相关知识与行为现状的调查分析［J］.当代护士(学术版)，2007，2:2-4.

［6］邓玲，范丽凤.50例糖尿病患者对胰岛素笔运用情况及相关知识教育的调查与评价［J］.现代护理，2006，12(7):637-639.

［7］汤莉娜，张竞.北京市社区糖尿病患者胰岛素笔使用相关知识的调查［J］.中华现代护理杂志，2012，18(14):1685-1687.

［8］中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南2011版［J］.中华全科医师杂志，2012，11(5):319-321.

［9］严晓芬.胰岛素笔用针头重复使用现状调查与分析［J］.中国中医药咨讯，2011，3(16):41-42.

［10］陈民，陈慧丽，张锐，等.社区老年糖尿病胰岛素笔用针头的应用调查［J］.中国医药指南，2012，10(20):545-546.

［11］韩彦菊，张玉凤，郝桂兰.糖尿病患者应用胰岛素笔相关知识及行为教育的调查与评价［J］.首都医药，2010，17(16):44-45.

［12］杨丽，孙倩月，顾思愉，等.老年糖尿病患者胰岛素注射笔自我使用现况与缺陷的调查分析［J］.护士进修杂志，2010，25(10):920-922.

［13］陈德志，王昭玲，火焱，等.2型糖尿病患者皮下注射胰岛素需要量临床观察［J］.河北医药，2003，25(10):739-740.

［14］步红兵，尹卫，郭红梅.胰岛素笔临床使用情况调查分析［J］.护理实践与研究，2012，9(5):143-145.

［15］胡新林，逄文泉，徐毅君，等.糖尿病患者自我注射胰岛素消毒现状分析［J］.中华护理杂志，2011，46(3):240-242.

［16］王彩虹.浅谈胰岛素注射的技巧［J］.吉林医学，2011，32(17):3607-3608.