江苏省老年医院2006－2011年住院费用变化趋势及影响因素分析

王福影 熊亚晴* 王均琴 曹熙春 秦 宇

随着经济社会的发展和人口老龄化进程的加快，老年人的医疗卫生服务问题已经引起社会的广泛关注。如何有效地控制医疗费用增长、减轻老年人的医疗费用负担，成为重要的社会问题。江苏省老年医院是一所集医疗、教学、科研、康复、保健为一体、具有老年特色的综合性医院，出院患者的平均年龄为65．74岁，其中60岁以上老年人占65%以上。本文通过对我院2006－2011年出院患者的住院费用的构成、变化趋势及影响因素等的分析，为减轻老年患者医疗费用负担提供政策建议。

1 资料与方法

1．1 资料来源 收集江苏省老年医院2006年1月1日至2011年12月31日出院患者的病案首页、临床治疗信息和医院年度财务报表3部分资料。

1．2 研究方法 将住院医疗费用明细中涉及的收费项目归类为床位费、护理费、诊察费、治疗费、检查费(包括检查费、化验费、放射费)、药品费(包括西药费、中成药费和中药费)、输血费、手术费、其他费用(包括陪护费和一些难以归类的费用等)9项。运用Excel、SPSS16．0对数据进行基本描述和统计分析。

2 结果

2．1 基本情况 2006－2011年出院患者28 779人次，其中男性18 208人次(63．27%)，女性10 571人次(36．73%)，男女性别比为 1．72∶1;年龄最小 2岁，最大102岁，平均为65．74岁，60岁以上老年患者占67%，年龄分布见图1;住院天数最短1天，最长313天，平均为19．88±13．99天，各年度平均住院天数情况见表1;住院费用最少21．50元，最多484 495．66元，次均住院费用为 9 439．12元;付费方式以省属医保最多，为15 476人次(53．78%)，自费7 852人次(27．28%)，市属医保 5 451人次(18．94%)。

图1 2006－2011年度出院患者各年龄段分布情况

表1 2006－2011年度出院患者平均住院天数

2．2 2006－2011年住院医疗费用构成情况及变化趋势

2．2．1 2006－2011年出院患者次均费用及药占比变化趋势。2006－2011年出院患者次均住院费用呈逐年上升趋势;药品费占住院费用的比重(药占比)虽然有一些波动，但总体呈下降趋势，见表2。

表2 各年度次均住院费用及药占比情况

2．2．2 2006－2011年次均费用构成变化情况折线图。以费用构成为对象，次均费用为单位，绘制折线图，描述2006－2011年患者次均住院费用各构成的变化趋势，包括次均床位费、诊察费、检查费、治疗费、手术费、护理费、输血费、药品费及其他费用，结果见图2。

图2 2006－2011年住院费用各构成变化折线图

如图2所示，2006－2011年药品费用虽然有一些波动，但总体水平呈显著上升趋势;治疗费呈逐年上升趋势;检查费从2008年开始呈现明显上升趋势;床位费呈逐年下降趋势，与平均住院日逐年缩短一致。诊察费、护理费、手术费、输血费、其他费比重较低，且各年度间相对稳定。

2．3 住院医疗费用的多因素分析 分析时发现住院费用分布呈明显的偏态分布，故对住院费用进行对数正态转换。首先对出院患者的年龄、性别、住院天数、付费方式、治疗效果、有无手术进行单因素分析，分析结果显示:年龄、住院天数、治疗效果、付费方式、是否手术对住院费用的影响有统计学意义(P＜0．05)。

为控制混杂因素的影响，正确估计多因素的综合效应，以住院费用的对数为因变量，以单因素分析有统计学意义的5个因素作为自变量进行多元线性逐步(Stepwise)回归分析(变量选入的检验标准α入=0．05，剔除标准 α出=0．10)，结果见表 3。

表3 2006－2011年住院费用影响因素的多元线性回归分析结果

根据标准回归系数的大小，得出影响住院医疗费用的主要因素依次为:住院天数、年龄、是否手术、治疗效果和付费方式。回归结果表明，住院时间长、年龄大、采用手术、死亡、省属医保病人的住院医疗费用较高。

3 分析与建议

3．1 我院主要做法及体会 研究发现，2006－2011年药占比水平虽有小的波动，但总体水平呈下降趋势，患者平均住院日也呈逐年下降趋势，说明我院近几年在提高医疗服务质量和效率、减轻患者医疗费用负担等方面采取的一系列措施显现出一定成效。

3．1．1 加强医疗质量和医疗安全管理，落实医疗核心制度。医院制定的《医疗核心制度》医务人员人手一本，在医疗质量检查、医疗查房等多种场合督促和检查落实情况。每年初制定规范各科室管理的《医疗质量考核方案》，定期进行医疗质量检查，检查的重点内容是医疗核心制度执行情况及医技科室技术规范和质量控制标准执行情况等;除了常规检查之外，也不定期进行全院医疗安全检查，及时发现和处理医疗安全隐患，并将检查结果进行全院通报，提高医疗质量，保障医疗安全。

3．1．2 严格执行“三合理”规范。以“三合理”为抓手，对全院医疗行为、医疗费用等方面进行深入分析管理。对CT、MRI等大型检查实行严格审核审批管理制度。定期召开高额费用病历陈述和专家评审会，对高额费用病历进行费用和质量审核。实施药品用量排名、平均处方值排名、处方和病历违规等网上公示制度，促使医务人员自觉规范医疗行为，合理诊疗、合理用药。

3．1．3 落实处方医嘱评价制度。医院每月进行门诊处方和住院医嘱检查和点评，特别是抗菌药物处方医嘱检查点评，有效规范了抗菌药物的合理使用。

3．1．4 开展临床路径管理试点工作。为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量和效率，保障医疗安全，我院自2010年4月启动了临床路径管理试点工作，目前共有12个专科28个病种纳入临床路径管理，临床路径管理试点工作对提高医疗服务质量与效率、提高患者满意度等方面都起到了积极作用。

3．2 分析 尽管如此，患者次均药费和检查费绝对值呈显著上升趋势，患者医疗费用负担逐年加重，分析原因主要有以下几个方面:

3．2．1 收治的老年患者比重较大。我院2006－2011年出院患者的平均年龄为65．74岁。60岁以上的老年患者占出院总人次的67．67%，其中75岁以上老年患者占出院总人次的比重最大，为38%。收治的老年患者中，基本都合并多种慢性疾病，病情相对较重、病程也较长，诊断治疗范围涉及面广，所需的卫生资源更多，医疗费用也更多。

3．2．2 新技术、新项目的开展与应用。新技术、新材料在医疗领域的广泛应用，极大地提高了疾病的诊断和治疗水平，但由于新技术、新材料的技术含量较高，收费价格往往定位也较高，这就促进了医疗费用的快速上涨［1］。由于磁共振仪、多排CT作为无创检查，安全性高，适用范围广，能够提供快速和准确的临床诊断，对于早期干预和治疗、提高医疗效果有重要意义。为了提高早诊、早治率，我院从2008年开始，相继开展了3．0T磁共振仪、64排CT、数字减影血管造影(DSA)等诊疗项目，这也导致了检查费明显上升。

3．2．3 社会总体物价水平上涨。随着社会的进步和经济的发展，社会总体物价和消费水平呈不断上升趋势。药品、医疗材料等成本的增加，必然引起医疗费用的提高。

3．2．4 患者的医疗需求不断提高。随着人们生活水平的不断提高，对自身健康的重视程度也提高了，医疗健康需求也随之增加，部分患者对手术耗材的选用也尽量选择进口、高价的，导致医疗费用增加。

3．3 建议

3．3．1 建议完善医疗保障体系。提高老年患者医疗保障水平单因素及多因素研究发现年龄是影响住院费用的重要因素，患者年龄与住院费用呈正相关。随着人口老龄化形势的加剧，老年人群的医疗问题日益突出。老年人由于器官功能下降，大多都合并多种慢性疾病，入院时病情也相对较重，需要接受多学科联合治疗，重危患者甚至经常需要抢救，所以耗费的人力、物力资源也比一般病人更多也更优质，住院天数也较长，加上住院频次也逐年增多，导致费用负担较重。据相关部门测算，老年人由于生理和疾病的特点，所需医疗费用大约为人群平均值的2．5倍［2］。鉴于这种情况，建议完善医疗保障体系，提高老年患者医疗保障水平。针对不同年龄段老年患者的特点，探索建立多层次的老年医疗保障体系［3］，降低老年患者的个人自付比例，减轻他们的医疗费用负担。

3．3．2 根据病种及老年患者特点，制定分年龄段、分类型的单病种付费方式。单因素及多因素研究结果显示，对患者住院费用影响最大的因素是住院天数，与许多分析住院天数与住院费用之间关系的研究结果基本一致［4，5］，提示降低住院费用，首先要控制患者住院天数。大量研究发现，单病种临床路径的实施对缩短住院时间、降低医疗费用和提高病人满意度方面具有很好的作用［6］。临床路径通过制定规范化的诊疗流程，加强住院流程各环节的管理，减少患者的无效等待时间如缩短手术病人术前等候住院日、医技科室出报告的时间及加强各相关科室间的配合等，从而达到提高医疗质量、缩短住院天数、控制医疗费用、合理利用卫生资源的目的［7］。然而，相关部门在制定单病种临床路径费用标准时，对一个病种一般是制定一个支付费用标准，没有考虑到同一病种的差异性及不同年龄对患者愈后及费用的影响。老年患者由于基础功能差，常合并多种慢性疾病或伴有严重并发症，按照现行临床路径，不具备纳入标准，无法进入临床路径接受治疗。建议借鉴国外疾病诊断相关分组(DRGs)预付制模式相关经验，在制定单病种付费方式时，综合考虑患者的疾病分型、年龄、是否有合并症和并发症及其不同程度等，制定适合我国国情的单病种付费方式，把更多患者纳入到单病种质量管理中，从而更好实现控制医疗费用的目的［8，9］。

3．3．3 健全康复养老机构体系。2006－2011年出院患者平均住院天数虽然呈逐年下降趋势，然而住院天数绝对值仍然很高，如2011年患者住院天数最长为313天，这与人口老龄化有很大关系。近20年来，我国人口年龄结构的急剧变化反映出我国人口老龄化的形势日益加剧。第六次全国人口普查数据显示，目前我国60岁及以上人口近1．78亿，占总人口的13．26%，其中65岁及以上人口近1．19人，占总人口的8．87%［10］。在人口老龄化压力日益增大的趋势下，传统的家庭养老难以适应城乡421家庭模式，但城乡现有养老康复机构由于存在着体制、功能、经费、管理、质量、服务和观念等方面的问题尚难以承担社会化养老的重任，使医院在一定程度上承担了这些机构的社会责任。因此，亟待对社会化养老机构的功能和性质进行定位，建立与养老保障制度相适应的多层次养老机构体系，提高养老机构的技术水平和服务质量，满足老年人在养老和医疗等方面的多层次需要［11］。

3．3．4 医院要严格执行“三合理”规范，减轻患者费用负担。医院要以“三合理”为抓手，加强宣传和培训工作，规范医务人员医疗行为，指导临床严格掌握检查和用药适应症。同时，加强对医疗行为、医疗费用等方面的监管，如对CT、MRI等大型检查实施严格的审核审批管理制度，有效控制全身检查、重复检查及随意检查等不规范行为，严格执行“三合理”规范，减轻患者费用负担。

1 张璞．2005－2009年某医院住院医疗费用变动情况的分析研究［J］．中国病案，2011，12(2):42 －43．

2 徐小林，赵华硕，丁松宁，等．城镇与农村老年住院患者住院天数及费用的比较分析［J］．中国卫生统计，2010，27(5):541－542，551．

3 孙向东，徐建维．宁波市老年人住院直接费用及影响因素［J］．预防医学情报杂志，2012，28(1):49 －51．

4 曹志辉，韩彩欣，张倩，等．沧州市住院患者医疗费用影响因素分析［J］．中国医院管理，2007，27(2):17 －20．

5 丁婷婷，张晓，高翠，等．非小细胞癌患者住院费用影响因素分析及控费研究［J］．中国卫生统计，2012，29(2):240 －242．

6 陶红兵，郭石林，陈璞，等．临床路径的实施对医疗费用控制的影响研究［J］．中国卫生经济，2008，27(2):63 －65．

7 张国力，潘习龙，聂广孟，等．基于临床路径的医疗质量控制研究［J］．中国医院管理，2011，31(9):20 －21．

8 Goldfield N．The evolution of diagnosis－related groups(DRGs):from its beginnings in case－mix and resourse use theory，to its implementation for payment and now for its current utilization for quality within and outside the hospital［J］．Quality Management in Health Care．2010，19(1):3－16．

9 The Australian Government Dept．of Heath and Ageing．Australian refined Diagnosis Related Groups Version 6．0［M］．New YORK:Oxford University Press．2008．

10 中华人民共和国国家统计局．第六次全国人口普查主要数据发布［EB/OL］．http://www．stats．gov．cn/zgrkpc/dlc/yw/t20110428_402722384．htm，2011 －4 －28．

11 刘岚，陈功，郑晓瑛．我国社会化养老机构未来发展策略［J］．中国老年学杂志，2008，28(4):412 －414．