某公立医院近5年经济运行及财政补偿状况分析与建议△

孙 燕 田 红胡 颖许家仁*

公立医院经济补偿是一个涉及医院、政府、患者三方利益的重大问题，在很大程度上决定着医院和医生获得的经济激励和提供服务的行为。在公立医院改革逐步深入的当前，有必要对公立医院经济运行的客观情况和财政补偿状况进行研究，挖掘内在问题，寻找改革突破点。本研究立足某省属公立医院近5年的财务报表，根据其经济运行及财政补偿状况，提出补偿制度建设意见，为深化公立医院改革提供参考和借鉴。

1 医院经济运行及补偿状况分析

1．1 业务收入逐年增长 业务收支持续亏损 据表1看出，医院业务收入虽持续增长，业务发展规模逐年扩大，但因为医疗收费价格偏低，医疗成本、人力成本偏高等多种原因，与大多综合性医院一样，业务收支处于持续的亏损状态。如2011年医院护理收入84．84万元，但仅护理人员支出即达到约1 764万元，护理收入远不能弥补其成本;再如物业管理社会化带来的成本支出逐年增长，从2007年的95．63万元增长到2011年的352万元，翻了近两番。

表1 医院2007－2011年业务收支情况 单位:万元

1．2 财政补偿额度及方式不同 补偿额度有限一般来说，政府对医院的补偿方式分为专项拨款和经常性拨款两种形式。专项拨款，也称按项目补助，主要是政府对医院基础设施建设、设备购置、重点学科发展等进行的补偿;经常性拨款，即基本补助，主要是离退休人员经费、政策性亏损等进行补助。表2显示，研究医院各年度专项拨款差异较大;基本补助十分有限，不仅不能弥补医院业务亏损，更无法维持医院正常运转和持续发展。除去非经常性、不确定性专项拨款，医院总体收支仍然处于亏损状态，即使有结余，也是专项财政补助的结余，如2010年研究医院结余主要是因为获得核磁共振专项财政拨款的原因。总体来看，政府对医院的财政补偿虽逐年增长，但额度均未突破10%，难改医院亏损状况。

表2 医院2007－2011年财政补助及总收支情况 单位:万元

1．3 药品收入比重偏高 收入结构不合理 从表3看出，医院药品收入比重逐渐降低，呈现良好势头，但依然维持在相对较高的水平。药品收入也相应地超过医疗收入，不可避免地成为医院业务收入的主要来源，以弥补医疗亏损。

表3 医院2007－2011年业务收入结构情况 单位:万元

1．4 物质性消耗支出比重大 物质资料购买市场化高 根据统计的医院业务支出结构来看，药品费、卫生材料费、维修费、水电费、物业管理费等物质性消耗平均维持在60．22%，工资福利、人员补助费等非物质性消耗平均仅为35．88%，比重较低，与有关报道基本一致［1、2］。医院物质性消耗高支出的状况说明医院消耗性物质购买的市场化程度较高，削弱了非营利性医院的资金积累能力和发展能力。

1．5 医保收入比重较高 医保支付成为医院最主要的补偿途径 从表4可以看出，医院医疗保险(公费医疗和基本医疗保险)收入占总收入比重已达60%以上，成为医院收入的重要来源，医保购买服务已成为医院获得补偿的最主要途径。

表4 医院2007－2011年总收入支付类别情况 单位:万元

2 讨论及建议

2．1 建立促进公立医院良性发展的补偿机制 所研究的医院并没有因业务量的增长而扭转亏损局面，一方面医院医疗收费标准长期不变，收费价格低于成本，严重背离医疗服务价值，而医院物资消耗和人力资源的市场化运作又加重成本的高额支出，经济负担日益加重;另一方面政府财政补偿额度不足，不能及时到位，医院运营受到严重影响，必然追逐利益弥补亏损，直接造成“以药养医”的畸形经济结构。复旦大学医院管理研究所所长高解春认为，公立医院体制改革的关键就是补偿机制的改革，怎样的补偿机制决定了医院有怎样的经营行为，同时也决定了医生有什么样的医疗行为［3］。补偿机制改革一方面要维护公立医院的公益性质;另一方面，要维护公立医院的正常运行及良性运作，保证医疗质量和提高医疗效率。如何建立参与约束与激励相容的补偿制度是补偿机制改革的核心和重点。尤其在取消药品加成政策后，补偿政策应及时调整跟进，积极探索符合我国目前实际发展状况和现实情况的公立医院生存和发展模式。补偿制度的建设尚需科学核定补偿额度，选择有效的补偿途径和支付办法，制定合理的绩效考核标准等一系列具体内容。

2．2 医保支付制度改革对深化公立医院改革形成倒逼之势 随着医疗保险制度的不断扩容，医疗保险方已成为医院医疗服务最大的购买方。医疗保险支付制度的完善与规范，不仅引导医院诊疗行为进一步规范，也将对公立医院深化改革形成倒逼与促进。目前支付制度改革更多的是强调支付方式的研究，缺少对支付制度系统建设和支撑体系的关注;同时支付制度改革的规范化路径尚不清晰，改革的绩效难以评价，尚需要在实践中进一步深入研究，探索明晰的改革模式。同时，需要考虑到医保补偿与政府补偿的有效衔接问题，既不能在某些项目获得重复补偿，又要避免一些领域落空，得不到合理补偿。

2．3 关注补偿机制支撑体系建设 创造畅顺的外部条件 首先，亟需医疗服务价格体系的改革。根据文献综合报道［4～7］和研究医院实际情况，目前医疗服务收费存在的主要问题有价格不合理、医疗服务成本精准核算难度较大等客观问题。在目前的价格政策下，医疗服务收费无法完全弥补医院医疗服务成本，医院亏损不断加大，不仅阻碍医院正常运行与发展，还将造成医院靠“创收”来弥补亏损，公益性淡化，最终损害患者利益。其次，需要加快成本核算体系建设和改革，为医疗服务定价和医院补偿额度科学核定做好基础工作。成本核算是价格定制的前提和条件，建立能随着市场变化而适应调节的合理的医疗服务价格机制，对提高医院运营和管理的积极性发挥着重要作用。再者，还要理顺药品流通体制改革，多种代理、诸多分销环节使得药品费用成几何级数翻番，这些费用最终都将转移到患者和医保基金上。此外，尚有诸多支撑体系的建设和外在环境的影响，需要全面协调同步推进。

1 杨庆松．对公立医院补偿机制改革的几点认识［J］．卫生经济研究，2009，9(265):17 －18．

2 贲慧．公立医院经济运行现状的分析与思考［J］．江苏卫生事业管理，2011，3(22):71 －75．

3 高解春．补偿机制改革 牵一发动全身［J］．中国医院院长，2012，14:52－53．

4 刘建，万许兵．我国公立医院政府补偿机制研究［J］．中国卫生经济，2009，28(9):31 －34．

5 赵明，马进．我国公立医院医疗服务收费与医务人员劳动力价值关系研究［J］．价格理论与实践，2009，(1):35－36．

6 李敏．现行医疗服务价格政策所存在的问题及对策［J］．中国卫生事业管理，2006，(5):268 －269．

7 王丽洁，陈文．公立医院补偿机制改革之政府补偿政策方式的探索——按工作量法补偿医疗服务亏损［J］．中国卫生政策研究，2011，4(6):45 －50．