脊柱术后并发脑脊液漏的相关因素和护理对策

孙洁

脊柱术后并发脑脊液漏的相关因素和护理对策

孙洁

目的探讨脊柱术后脑脊液漏的相关因素和有效护理措施。提高专科护理质量．并为同行提供借鉴。方法术后加强病情观察：及时处理脑脊液漏，采取适合的体位．避免增加腹压的因素。预防感染，针对患者不同的心理状态进行心理护理。结果本科7例脊柱手术并发的术后脑脊液漏，全部经保守治疗获得治愈。结论有效的护理是防治脊柱术后脑脊液漏的重要因素之一．应根据患者的具体情况，采取有针对性的护理措施，提高专科护理质量。

脊柱手术；脑脊液漏；相关因素；护理

脊柱手术并发脑脊液漏(CSFL)在临床上并不少见，如果处理不当，可能导致手术伤口经久不愈、椎管内感染、脑脊液囊肿，可引起长期腰腿痛、头痛等症状[1、2]。对于如何处理脊柱术后脑脊液漏，历来存在不同意见，有人主张通过再次手术修补硬膜裂口，多数则主张采用非手术治疗。传统的治疗方法是术后3 d拔除引流管，并及时更换切口敷料。此方法简单易行，但切口愈合时间较长，患者需长期使用抗生素预防感染,且易合并硬脊膜假性囊肿、神经根损伤，严重者还可导致切口感染,引发蛛网膜炎或脑膜炎[3]。针对这种情况南京医科大学第一附属医院尝试采用延长切口引流时间的方法处理脊柱手术后CSFL，取得了明显效果，本科15例脊柱手术并发术后脑脊液漏，全部经保守治疗获得治愈。

1 一般资料

2011年1月～2012年5月间，本院共收治脊柱手术患者1200例，共发生脑脊液漏15例纳入本研究。本组病例男6例，女9例，年龄32～61岁，平均44岁，其中胸腰椎肿瘤前路手术1例，胸腰椎骨折前路手术1例，腰椎间盘突出摘除术4例，腰椎管狭窄后路椎管扩大减压术6例，颈椎间盘后路植骨融合内固定术2例，硬膜囊内神经鞘瘤1例。

表1 脊柱术后并发脑脊液漏的相关因素

2 从表1反映出脊柱术后并发脑脊液漏的相关因素可来源于两个方面：

2.1患者本身的因素。脊柱骨折和肿瘤的破坏。

2.2医源性损伤硬脊膜的因素。医源性损伤是大部分脑脊液漏产生的主要原因。

3 如何及早判断脑脊液漏的征象

3.1护理人员在充分了解患者病情的情况下，手术后对可能发生脑脊液漏的患者，及时给予观察，采取预见性的护理措施。如患者出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，或出现引流量明显较多并呈淡血性，或切口有较多的淡血性液体渗出，应考虑有脑脊液漏的可能。

3.2通过对引流管引流液量和颜色的观察，可及时发现隐性脑脊液漏的征象。一般24h内引流液较多，但一般不超过300 ml，且为暗红色血性液。24h后引流液逐渐减少，少于50 ml/d可拔除引流管。如术后3 d引流液量仍大于100 ml，有的甚至多达400～500 ml，且颜色呈淡红色或清亮，则为脑脊液。

3.3脑脊液的鉴别，将一滴引流液滴于纱布上，若血迹周围出现淡红色圆晕，即为脑脊液。

4 护理对策

4.1术前做好病情评估，护理人员应掌握患者的病情及心理状态，根据病情制订周密的护理计划，做好疾病知识宣教，使患者消除恐惧心理，减轻精神压力，以积极心态配合治疗及护理。

4.2患者术后返回病房，护士要向手术医师询问术中手术情况，查看手术记录，了解术中有无硬脊膜损伤及硬脊膜缝合情况，做到心中有数，有针对性的观察和护理。

4.3避免脑脊液压力增高的因素，术后患者如剧烈咳嗽、用力排便等可使脑脊液压力增高，硬脊膜张力增加，导致硬脊膜出现裂痕而促发脑脊液漏。因此，术后要防止患者受凉感冒，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏，加强饮食指导，必要时给予缓泻剂防治便秘。

4.4体位护理 明确硬脊膜漏口的体位，根据硬脊膜破裂口的位置采取不同的卧位，如破裂口位于前方，宜采用仰卧位；如破裂口位于侧方，宜采用健侧卧位；如破裂口位于后方，宜采用俯卧位或俯侧卧位。这是因为破裂口下方的脊神经或马尾神经在脑脊液中处于漂浮状态，可自下方漂起，以达到自内侧堵塞破裂口的目的[4]。而且置硬脊膜漏口于上位，脑脊液因重力作用而积聚于硬脊膜健侧，以降低高位硬脊膜承受的压力，有利于硬脊膜的修复[5]。同时抬高床尾15～30°。采取俯侧卧位的角度一般不超过45°，患者头偏向一侧，双上肢自由放置，踝关节尽量保持在功能位，同时要注意避免胸部受压而影响呼吸。

4.5引流管的观察与护理 妥善固定引流管，术后引流管不宜负压吸引，可接无菌引流袋进行常压引流。引流袋的位置不能高于切口的水平面，翻身时先夹管，待放置好引流袋后再打开，以防漏出的脑脊液回流造成脑脊髓膜炎等严重感染，同时注意观察引流液的颜色，引流袋放置高度应离手术切口约20 cm，过低会使引流量过大，患者出现头痛、头晕等低颅内压症状；过高可引起脑脊液回流造成脑脊髓膜炎等严重感染。

5 预防下肢深静脉血栓形成

脊柱术后并发脑脊液漏患者卧床时间较长，卧床时双下肢肌群活动减少。卧床时肌群活动对双下肢静脉回流至关重要，是预防下肢深静脉血栓形成的关键之一[6]，术后当日即予肌肉按摩(特别是腓肠肌由下至上向心性按摩)，术后第1天即予主被动肢体屈伸、股四头肌等长舒缩锻炼及跖屈背伸的“踝泵运动”。

6 预防感染护理

保持伤口敷料清洁干燥，发现敷料潮湿时应及时更换，注意无菌操作，并保持床单整洁、干燥；遵医嘱及时准确使用抗生素；同时注意病室空气清新、温度、湿度适宜，严防其他感染。

7 讨论

脑脊液漏是脊柱损伤和手术最常见的并发症之一。脊柱手术硬脊膜损伤发生率0.6%～17.4%。有学者统计脊柱手术脑脊液漏的发生率是2.31%～9.37%[7]，本科统计一年半的脊柱手术脑脊液漏的发生率是1.25%。据文献报道，脊柱术后并发脑脊液漏的相关因素可来源于三个方面:1.患者本身的因素。脊柱骨折尤其是爆裂骨折，骨折碎块可以直接损伤硬脊膜，手术减压后局部挤压因素解除致脑脊液随硬脊膜破口流出。还有肿瘤的破坏，摘除肿瘤时切除部分硬脊膜。2.医源性损伤硬脊膜的因素。医源性损伤是大部分脑脊液漏产生的主要原因[8]。硬脊膜与周围组织的粘连是手术损伤硬脊膜的重要因素，而脊柱许多疾病存在这一现象，常见的有：①部分颈椎后纵韧带骨化症骨化块可与硬脊膜完全融合。②胸椎黄韧带骨化症硬脊膜与黄韧带可能严重粘连甚至硬脊膜骨化，术中切除黄韧带时极易损伤硬脊膜。③重度退变性腰椎管狭窄症硬脊膜与周围组织粘连明显，术中可以发现硬脊膜变菲薄，分离粘连带时硬脊膜易撕裂。另外，医源性损伤还可出现在术者经验不足，手术操作不熟练、粗暴，或对术中困难估计不足等均可造成硬膜损伤，导致脑脊液漏。④术后腹压骤然升高的因素。术后由于咳嗽、喷嚏、排便困难、过早坐起站立，可使腹压骤然升高，硬膜囊内压力瞬间增大，脑脊液撑破撕裂变薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂开，致使脑脊液外漏出现或加重[9]。治疗脑脊液漏的关键在于术中对硬脊膜损伤的及时处理。如果术中已经见到脑脊液涌出而不做任何处理的，术后必然发生脑脊液漏。就是术中对硬膜损伤进行了一定的修补处理，也不能绝对避免术后脑脊液漏的发生。本科15例并发脑脊液漏患者无感染发生，其中2例拔管后伤口有渗出，经过换药伤口痊愈。护理人员在充分了解患者病情的情况下，手术后对可能发生脑脊液漏的患者要及时给予观察，采取预见性的护理措施。考虑有脑脊液漏的可能的，应及时报告医师处理。一旦确诊脑脊液漏，应依据术中发现的破裂口位置，采取相应的卧位，这对于脊柱术后脑脊液漏的治疗至关重要。要认真观察、护理及时，处理得当，脑脊液漏是可以痊愈的。

[1] 郭晓山，郑进佑，张长松．脊柱骨折手术后脑脊液漏合并感染的治疗(附10例报告)． 中国 矫形外科杂志，2002，9：874-876.

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[3] 孙兆忠，刘涛，房清敏，等．颈椎术后脑脊液漏的处理．滨州医学院学报．2005，28(6)：423-424.

[4] 梅昆三，王笔峰. 脊柱骨折术后脑脊液漏8例分析.中国误诊学杂志,2008.8(32):8049-8050.

[5] 杨玉燕.脊柱术后并发脑脊液漏患者的护理. 护理学报,2009.16(4B):43-44.

[6] 王素云，王丽华，王红显．老年患者全膝关节置换术后下肢深静脉血栓的预防护理．南方护理学报，2005，12(1)：51.

[7] 侯铁胜，傅强，贺石生，等．颈前路减压并发脑脊液漏的处理．中华骨科杂志，2003，23(11)：650-652.

[8] sugawaraT，ltoh Y，Hirano Y，et al.Novel dural closure technique using polyglactin acid sheet prevents cerebrospinal fluid leakageafter spinal surgery．Neurosurgery，2005：57(4Suppl)：290-294.

[9] 金芳．骨科临床实用护理．北京：科学技术文献出版社，2006：365-366.

Bycerebrospinalfluidceakageafterspinedrecatedfactorsandnursingcountermeasure

SUNjie.

Departmentofspinalsurging,theFirstAftiliatedHospitdofNanjingUniversity,Nanjing210029,China

ObjectiveTo investigate the relevant factors of the spinal cerebrospinal fluid leakage after surgery and effective nursing interventions. Improve the quality of specific care. And provide a reference for the peer.MethodsStrengthen the postoperative observation, handling the cerebrospinal fluid leakage immediately, take the appropriate position, avoid factors that increase abdominal pressure, prevent wound infection, and with psychological care for patients with different mental state.ResultsSeven cases of patients with spine surgery were complicated with postoperative cerebrospinal fluid leakage， all were cured by conservative treatment.ConclusionThe effective care is an important factor in prevention and treatment of spinal cerebrospinal fluid leakage. We should take specific care methods， improve the quality of specialist care, based on the patient’s specific circumstances.

Spinal surgery; Leakage of cerebrospinal fluid; Relevant factor；Care

210029 南京医科大学第一附属医院骨科脊柱病区