成功救治1例危重型甲型HINI流感合并气胸病例并文献分析

郑虹 林素惠 陈国华

成功救治1例危重型甲型HINI流感合并气胸病例并文献分析

郑虹 林素惠 陈国华

目的探讨儿童危重型甲流合并气胸的临床特征及防治手段。方法结合文献复习分析1例甲型H1N1流感患者合并气胸的临床表现及治疗结局。结果患儿起初表现为重症肺炎，经实验室及胸片检查确诊甲流及合并气胸，经过积极对症治疗、应用奥司他韦、呼吸机辅助通气、胸腔闭式引流后临床症状逐渐好转，住院11天后痊愈出院。结论早发现、早诊断、早期综合治疗，是降低甲型H1N1流感危重症病死率的关键。

危重型甲流；儿童；气胸；

2009年4月，墨西哥报道了首例甲型H1N1流感病例，随后波及到全世界范围。甲型HlNl流感病毒是一种新型流感病毒，年龄<5岁的儿童感染本病后容易发展为重症病例，年龄<2岁者更易发生严重并发症。部分患者病情发展迅速，可继发肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血、胸腔积液、败血症、休克及多器官损伤，病死率高[1]。广东省惠州第一人民医院于2012年5月收治了1例危重症H1N1流感患儿，经过综合治疗临床治愈出院，现将其报告如下。

1 资料与方法

患儿，男，2岁4个月，因“咳嗽4天，加重伴气促、喘息、高热3天。”入院。患儿于4天前接触其“感冒”的母亲及兄长后出现阵发性单声咳，伴发热，T 37.5℃，当地诊所予头孢类等药物治疗，仍反复发热。3天前咳嗽加重，呈阵发性连声咳，咳白色粘痰。当天下午出现气喘，呼吸困难，伴口唇发绀，哭闹不安，体温明显升高，最高体温39.5℃，至当地医院就诊，诊断“重症肺炎；呼吸衰竭；心力衰竭”予抗感染、镇静、平喘、利尿等治疗，病情无改善，视病重转来我院。(患儿近1年多来易患“感冒”，因“支气管炎”在当地医院住院2次，每次均可闻及“喘鸣音或哮鸣音”，用药后均可好转。婴儿期曾有“严重面部湿疹”。)患儿起病前后其兄长及母亲均有“发热、乏力”等病史。入院时体检：T 37.5℃，R 40次/分，HR 180次/分，体重12Kg，血压因极度烦躁不安无法测出。神志不清，烦躁不安，低流量吸氧下面色发绀，鼻翼扇动，经皮血氧饱和度76%。眼睑稍浮肿。颈软，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。咽部充血，三凹征阳性。双肺呼吸音低，对称，可闻及音调较低的喘鸣音，伴呼气延长。心率180次/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹稍胀，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。手足及肛周未见疱疹，指端暖。入院初步诊断：1.重症肺炎；2.哮喘持续状态？入院后给予头罩吸氧、氧气驱动雾化(布地奈德、复方异丙托溴铵)、甲基强的松龙抗炎、镇静、退热、保持呼吸道通畅等治疗。急查流感A+B抗原检测提示：甲型流感病毒抗原弱阳性(+)，乙型流感病毒抗原阴性(-)，血气分析：酸碱度7.344，氧分压72.7 mm Hg，二氧化碳分压53.5 mm Hg，标准碳酸氢根27.2 mmol/L，剩余碱3.3 mmol/L。急查床边胸片：1.左侧气胸，肺组织压缩约35%；2.考虑双肺感染；3.右侧颈根部少量皮下气肿。结合病史，诊断：1.危重型甲型流行性感冒并左侧气胸；2.重症肺炎；3.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。立即给予左侧胸腔闭式引流、留置胃管鼻饲奥司他韦、静脉注射丙种球蛋白等治疗，患儿呼吸仍急促，反复血氧下降双肺呼吸音稍低，可闻及大量喘鸣音及少量湿性啰音，左上肺背部听诊呼吸音减低。患儿呼吸困难明显，多次复查血气分析均提示氧分压低，二氧化碳分压升高，予性机械通气治疗。呼吸机模式BIPAP，采取保护性通气策略，低潮气量6～8 ml/kg，高呼吸频率35次/min，呼气末正压4 cmH2O，初始吸氧浓度60%。期间保持呼吸道通畅，予咪唑安定、枸橼酸芬太尼镇静、松弛呼吸肌，避免人机对抗，逐渐调低吸氧浓度和PEEP，改为SIMV模式后予拔除气管导管，撤离呼吸机，上机时间72h。

图15月1日上机前床边胸片：左侧气胸，肺组织压缩约35%，双肺感染

图2胸腔闭式引流术及上机后复查床边胸片：左侧少量气胸，肺组织较前稍复张

图3拔除气管插管前床边胸片：肺炎及气胸好转

图4出院前胸部正位片：原左上肺不张现基本复张，双肺轻度感染

2 结果

患儿体温于口服奥司他韦等治疗5天后逐渐降至正常，复查流感A+B抗原检测均阴性。住院第6天复查胸片左肺较前明显复张，左胸闭式引流通畅，水柱波动弱，患儿能进食流质。第7天开始自主进食软食，拔除左胸闭式引流管。胸片动态变化如图1，2，3，4所示。

3 讨论

甲型H1N1流感是一种由变异后的新型甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病[2]，可通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播，人群普遍易感，主要表现为流感样症状，多数患者病情较轻，但少数病例病情严重，进展迅速，病死率高。因此，早期识别危重症病例并及时治疗是降低病死率的关键。

3.1诊断方面。

3.1.1尽早识别并诊断：我国“流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)”提出儿童、老年人、妊娠妇女及免疫功能缺陷人群较易发展为重症病例。本例患儿年龄为2岁4个月(年龄<5岁)，以咳嗽、咳痰，气促、喘息及高热为主要表现入院，平素有“喘息”病史，入院呼吸40次/min，呼吸频率明显加快，低流量吸氧下面色发绀，呼吸困难明显，极度烦躁，已出现意识改变，无明确左心衰的体征，根据临床表现诊断为重症肺炎，根据患儿母亲及兄长有“发热、乏力”病史，结合流行季节，考虑危重症甲流可能大，立即给予完善甲流流感A+B抗原检测，在最短时间内得到确诊。因此，早期识别重症、危重症病例，积极救治，可降低病死率。

3.1.2肺部的改变 2009年我国多中心临床研究表明[3]：72.3%住院甲流患儿出现肺炎，其中30例(5.1%)合并气胸、纵膈气肿或皮下气肿(排除气管插管机械通气过程中发生者)。在死亡的19例患儿中，10例死于严重肺炎、ARDS和呼吸衰竭。本例患儿入院时肺部喘鸣音极为明显，掩盖了左侧呼吸音减弱的表现，急查床边胸片见左侧肺组织压缩约35%，双肺可见多发散在的斑片状模糊影，提示左侧气胸及双肺感染，提示危重症甲流患儿在出现呼吸困难时，除考虑合并重症肺炎、ARDS外，需尽快完善胸片等检查排除肺气漏。

3.2治疗方面。

3.2.1奥司他韦使用 目前认为奥司他韦给药时间最好在发病36 h或48 h内尽早开始抗流感病毒药物治疗[4]。本例患儿入院时已发病超过72h，我们仍给予了奥司他韦治疗，5 d后体温逐渐降至正常，复查抗原转阴性，进一步验证危重症患儿中即使发病时间超过48h也应给予奥司他韦抗病毒治疗。

3.2.2抗生素的使用 国内外研究表明，约26.3～30%甲流患儿合并有细菌感染明[5,6]，重症患儿以肺炎链球菌及卡他莫拉菌为主，危重症患儿以金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌为主。本例患儿入院时及行痰培养检查，除及时按疗程使用了奥司他韦外，针对重症肺炎，经验性使用哌拉西林舒巴坦治疗，根据痰培养提示肺炎链球菌生长选择敏感抗生素，有效地控制肺部感染。

3.2.3呼吸机使用 患儿入院时已出现低氧血症，所以我们在予以高浓度吸氧、解痉、平喘等治疗的同时，予急查床边胸片，结合检查结果迅速给予胸腔闭式引流、气管插管并进行有创机械通气，很快纠正了低氧血症，不仅治疗了原发病，缩短缺氧时间，也有利于保护肝、肾等全身重要器官功能，防止病情向MODS进展。重症肺炎及ARDS是危重甲型H1N1流感患者主要表现形式。早期无创或有创呼吸支持，可避免缺氧导致二次打击引起多器官功能障碍，是提高危重病例抢救成功率的关键[7]。

把握时机，尽早撤机：患儿上机72h后在各参数均为低水平的条件下，拔除气管插管，撤离呼吸机，减少呼吸机相关肺炎的发生，同时避免上机过程中应用镇静剂影响对患儿病情的观察。

3.2.4其他 治疗过程中给予人静脉免疫丙种球蛋白增强机体免疫力，综合营养支持为成功救治奠定了基础。

3.3综合治疗

3.3.1医护人员：本例患儿在救治过程中涉及检验科、影像科、心胸外科等科室，在多方共同配合下完成救治。同时，本科医护人员之间的密切合作也非常重要，抢救期间患者可能出现能量供给不足、呼吸机相关性肺炎等继发感染等问题，护士的细心护理与医师的精心医治帮助患儿度过难关。

3.3.2诊疗中按照甲类传染病管理，严格分区、隔离，对医护人员采取二级防护，避免了二次感染。

4 结论

重症病例的高危人群主要为老年人、儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者，少数重症病例可因呼吸系统或多脏器功能衰竭而死亡。疫苗接种史防控流感的主要方法。早期使用抗流感病毒药物可缓解流感症状，缩短病程，降低并发症的发生率，缩短排毒时间，并且可能降低病死率。在甲型HlN1流感流行季节，如出现呼吸道症状，并出现有呼吸急促、呼吸增快或喘息等症状，要及时行流感病毒检测及X线胸片检查，早期使用奥司他韦抗病毒、呼吸支持等综合治疗是降低危重患儿病死率的关键。

[1] Dawood FS,Jain S.Finelli L,et al.Emergence of a novel swine-origin influenza A(H1N1)virus in humans.N Engl J Med,2009,360(25):2605-2615.

[2] 石敏，何万军，周亮，等.湘西地区甲型H1N1流感危重患儿4例临床特点分析.中国实用医药，2010，5(23)：16-17

[3] 甲型H1N1流感临床病例调查协作组.2009甲型H1N1流感住院患儿多中心临床研究.中华儿科杂志，2010，48(10)：733-738

[4] Pandemic Influenza Experts Advisory Committee (Japan).Guideline for Antiviral Drugs [EB/OL]. [2007-03 -26]. http ://www. mhlw. go.jp /bunya/kenkou/kekkaku- kansenshou04/pdf/09-e10. pdf.

[5] 柏振江，谢敏慧，李莺，等.儿童甲型H1N1流感重症与危重症临床比较。临床儿科杂志，2011，29(6)：522-527

[6] Centers for Disease Control and Prevention(CDC)．Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A(H1N1)·United States．MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2009，58(38)：1071-1074.

[7] Perez-Padilla R，de la Rosa-Zamboni D，de Leon SP，et al．Pneumonia and respiratory failure from swine-origin Influenza A(H1N1)in Mexico．N Engl J Mexl，2009，361(17)：680-689.

AnalysisofachildwithsevereandcriticalinfluenzaA(H1N1)andaerothoraxacasereportandreviewoftheliterature

ZHENGHong,LINSu-hui,CHENGuo-hua.

DepartmentofPediatrics,HuizhouFirsthospital,Huizhou516000,China

ObjectiveTo analyze the clinical features of a severe and critical child of influenza A (H1N1) and aerothorax, discuss its diagnosis and treatment.MethodsA case of 2 year old male child with H1N1 infection confirmed by laboratory test was prospectively analyzed together with review of the literature.ResultsAfter antiviral treatment with oseltamivir, the use of gamma globulin，support ventilation and closed thoracic drainage, the boy was saved 11 day later.ConclusionEarly recognization, early diagnosis and early treatment is the key to reduce the death rate of severe influenza A (H1N1) virus infection.

Severe influenza A (H1N1) virus infection; Children; Aerothorax

516000 广东省惠州第一人民医院儿科