胰岛素强化治疗急危重症患者的效果研究

张玉坤

胰岛素强化治疗急危重症患者的效果研究

张玉坤

目的探讨胰岛素强化治疗对高血糖危重症患者临床疗效的影响。方法选择2010年1月至2012年1月本院重症监护病房收治的危重症患者160例，随机分为观察组和对照组，观察组采用胰岛素强化治疗，对照组采用胰岛素常规治疗。分析比较两组患者的血糖控制情况、ICU 停留时间、死亡率等指标的变化情况。结果胰岛素强化治疗组的血糖(4.68±0.93 mmol/L)、死亡率(20%)均较常规组降低[血糖为(10.68±1.47)mmol/L、死亡率为30%]，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；强化治疗组的ICU停留时间、抗生素使用时间、呼吸机使用天数、血WBC升高时间均明显低于常规治疗组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论胰岛素强化治疗能降低高血糖危重症患者死亡率，减少抗生素使用时间、呼吸机使用天数、缩短ICU 停留时间，进而能够有效降低患者的医疗费用。

危重症；高血糖；胰岛素强化治疗；效果

应激性高血糖不同于糖尿病高血糖和继发性糖尿病高血糖，它是在危重症患者急性期，机体为了渡过危急期，而调动各系统的应激反应所表现的一种短期的高血糖反应。它通过影响机体代谢、免疫功能，严重影响着患者的预后。应激性高血糖已成为1/3脑卒中患者继发性脑损害的重要因素之一。因此，及早严格控制血糖已成为救治危重症患者的一项重要策略。危重症患者常发生高血糖，且严重影响预后，危重症患者降低血糖水平可改善其转归，这一点也被循证医学所证实[1]。本文旨在探讨胰岛素强化治疗对高血糖危重症患者临床疗效的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月至2012年1月本院重症监护病房收治的危重症患者160例，因其他原因住ICU少于3 d的患者不纳人观察。

1.2方法 重症监护病房收治的危重症患者160例，随机分为观察组和对照组各80例，观察组采用胰岛素强化治疗，对照组采用胰岛素常规治疗。胰岛素强化治疗组在纸片法血糖检测配合下通过胰岛素静脉点滴或泵入治疗使血糖维持在4.4～6.1 mmol/L，常规治疗组使用胰岛素静脉点滴或泵入使血糖控制在8.0～11.1 mmol/L范围内，观察两组患者脏器功能恢复情况、感染控制、抗生素的使用、并发症发生率、ICU停留时间、呼吸机使用时间和死亡率等。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间均数比较用t检验检验患者基本情况。疾病种类及死亡率的比较用χ2检验，呼吸机使用时间呈偏态分布，采用秩和检验。

2 结果

见表1。

表1 两组患者临床观察指标比较

3 讨论

导致危重症患者高血糖的因素主要包括应激因素、患者的自身因素和医源因素。这些激素一方面使丙氨酸、乳酸和甘油等糖异生底物增加，另一方面也促进肝脏葡萄糖的产生和加速糖原的分解而导致血糖升高。与此同时，在应激状态下，胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍，使得葡萄糖转运蛋白4功能下降，葡萄糖转运障碍，胰岛素抑制血糖升高的作用减弱，糖原生成减少。细胞因子大量释放单核细胞及其他组织、细胞分泌的多种细胞因子对应激性高血糖的产生具有重要作用。这些细胞因子主要有肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1和白细胞介素-6等炎性细胞因子，它们通过刺激胰岛素拮抗激素的分泌而产生高血糖效应。危重病患者可发生明显的胰岛素抵抗，从而降低了机体对内源性或外源性胰岛素的敏感性而致高血糖，可与高胰岛素血症并存。胰岛素抵抗与靶细胞胰岛素受体数目、结合力、结构完整性和受体后信号传导等水平下调有关。胰岛素拮抗激素和细胞因子均参与胰岛素抵抗的形成。生长激素通过酪氨酸残基的磷酸化使胰岛索受体减少并降低其活性，从而抑制胰岛素的信号转导[4]。患者本身血糖调节功能的缺陷可能是危重病患者血糖增高更为重要的因素。长期卧床可使患者骨骼肌对胰岛素的敏感性下降。老年患者胰岛素缺乏，应激时更显胰岛素不足而致血糖升高。胰腺炎、腹部外伤患者因胰岛细胞生理功能或结构、数量的改变，也可引起胰岛素的分泌不足，从而引起高血糖。 医源性因素：在危重患者管理中，糖摄入是经常被忽视的因素之一[3]。不论在肠外营养或床旁血液净化治疗中，糖过多摄入，均可明显加重高血糖。危重症患者治疗期间使用的许多药物如糖皮质激素、拟交感类药物等均可导致高血糖的发生。

目前用于伴高血糖危重患者的强化胰岛素治疗方案主要有3 种：静脉胰岛素泵微量输注、皮下胰岛素持续输注和葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液静脉输注。静脉胰岛素泵微量输注是内分泌病房抢救急性酮症酸中毒和高渗昏迷最常用的方法。国外的波特兰标准、耶鲁标准和van den Berge 推荐的胰岛素强化治疗方式都是采用这种方式，将IU 胰岛素溶于1 ml 生理盐水中，根据血糖情况调整胰岛素的输注速度。 皮下胰岛素持续输注用于ICU 病房应激性高血糖的治疗也有报道，但由于危重患者可能组织灌注差，胰岛素皮下注射会影响药物吸收人血，使得剂量难以把握，因此，在选择该种方式时，应考虑患者目前危重症的严重程度和组织灌注情况以及患者目前的血糖情况，若血糖较高，则尽量选用静脉输注胰岛素的方式[4]。 葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液静脉输注的方式是目前临床上ICU 病房常用的方式之一，溶液配比为：葡萄糖溶液短效胰岛素氯化钾。目前有人提出，应激性高血糖时选用葡萄糖治疗可能会导致急性并发症或加重病情，但同时也有人提出，患者在应激状况下，多不能进食，补充外源性葡萄糖是必需的营养支持，同时补充钾和胰岛素，有利于组织的修复。

[1] 张胜兰，洪岭，范西红，等．胰岛素强化治疗对高血糖危重患者抢救成功的影响．中华现代内科学杂志，2010，4(7)：589-592.

[2] 姚咏明，孟海东．脓毒症高血糖与胰岛素强化治疗策略．中国危重病急救医学，2010，18(2)：68-70.

[3] 林瑞云，戴建伟．强化胰岛素治疗在危重病患者中的临床疗效观察．中国急救医学，2012，25(5)：327-329.

[4] 张峥，刘汉，倪海滨，等．危重颅脑疾病患者胰岛素强化治疗高血糖与预后相关性的研究．中国急救医学，2010，27(6)：527-529.

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