Graves 病女性患者择期怀孕的临床观察

魏祥安 赵东波 袁琳 洪明珠

Graves 病女性患者择期怀孕的临床观察

魏祥安 赵东波 袁琳 洪明珠

目的探讨寻找一个合适的方案,解决Graves 病患者急于怀孕的问题。方法甲亢治疗初始阶段选用甲巯咪唑并做好避孕措施，在甲亢控制稳定并且所用药量比较少的时候改用PTU，以最小维持量控制甲亢，若病情稳定不停药的基础上准备怀孕。结果可以缩短从甲亢治疗到怀孕的时间，妊娠中后期大部分患者可以停药。

Graves 病；择期怀孕；甲巯咪唑；丙基硫氧嘧啶

Graves 病(GD)属于内分泌常见疾病，约占甲亢患者的85%左右[1]。本病多见于女性，男女之比1：4-6，可发生于任何年龄段，但以成年女性多见，大部分集中在20～40岁[2]，有妊娠需求的女性较多，因此如何处理好GD合并妊娠是临床医生和患者必须面对的问题。妊娠甲亢首选药物治疗，一般目前建议服药疗程2年左右。停药后仅有1/3左右的患者会长期缓解,有相当一部分人甲亢可能会复发[3],如果选择停药后怀孕，有些患者可能错过最佳怀孕时机。本组病人对于那些急于怀孕的患者选择“计划怀孕”，甲亢治疗初始阶段做好避孕措施，在甲亢控制稳定并且所用药量比较少的时候改用丙基硫氧嘧啶(PTU)，以最小维持量控制甲亢，若病情稳定准备怀孕。此种方案不用连续服药两年，可以有效地节约时间。现将本组病人资料总结如下。

1 临床资料

1.1研究对象 选择本院内分泌门诊诊断GD、近期有生育需求的年轻女性患者；同意并能坚持口服药抗甲亢；对抗甲亢药无过敏，肝功及白细胞正常。共观察57例患者。年龄18～33岁，平均(25.92±2.72)岁，病程2月～2年,平均(10.8±5.4)个月。

1.2治疗经过 治疗开始前常规检查FT3、FT4、TSH、ATG-AB、ATPO-AB、TRAB、肝功能、血常规；若肝功能、血常规无明显异常，开始给与抗甲亢治疗，初期选用赛治(甲巯咪唑)20～30 mg/d，分2～3次给药。同时嘱患者注意休息、尽量保持情绪平稳、低碘饮食，在此阶段做好避孕措施。复诊及注意事项同普通甲亢患者，在此不再赘述。待病情控制稳定并且赛治减少至最小维持量后，改用PTU，甲功控制正常稳定两个月后，嘱患者可以怀孕。证实怀孕后20 d复诊一次，此期不限碘饮食，部分查尿碘偏低的患者，积极鼓励患者进食海带紫菜等含碘高的食物。

2.1结果 从甲亢开始治疗到怀孕平均时间(8.3±1.9)个月。怀孕第一个月甲状腺功能较怀孕前有轻微升高，2例患者自行停药。怀孕2～3个月部分患者开始遵嘱减药，甚至停药，怀孕中期大部分患者停药，这些停药的患者直至分娩未见复发，部分患者在未用药的基础上，FT4一直处于正常偏低的水平。有一例患者在妊娠第5个月发生先兆流产,经产科保胎后继续怀孕。小儿出生后3 d用足跟血筛查甲功,有2例TSH轻微升高,一周后静脉血复查甲功正常。57例新生儿未见畸形、头皮发育不良等不良事件。

数据统计和分析用SPSS16.0。数据统计如下表。

表1

(妊娠前1个月FT3,FT4与妊娠后1个月对比有明显升高,有显著性差异,P<0.01；与第6个月第9个月对比，有改变，但无显著性差异。TSH妊娠前1个月与妊娠后各个时期对比，均有显著性差异，P<0.01。本院甲状腺功能正常参考值:FT3 3.5-6.5 pmol/L, FT4 11.5-22.7 pmol/L, TSH 0.55-4.78 uIU/ml)。

2.2分析 GD属于自身免疫性疾病的甲状腺表现。正常妇女妊娠早期随着HCG的升高，FT3、FT4有一定程度的升高，TSH会相应下降，GD患者妊娠后也有相似的变化。妊娠中后期，母体为了适应胎儿的需要，免疫功能下降，甲亢病情会有不同程度的缓解。通过本组病例观察可以明显地看到此规律。原计划将FT4 控制在正常上限水平，实际大部分患者即使在未用抗甲亢药物的基础上仍处于中线偏低的水平。怀孕早期虽然甲状腺功能比怀孕前有不同程度的升高,但在未增加药量的基础上,大部分患者在随后1～2个月左右逐渐下降,6个月左右,FT3、FT4基本恢复孕前水平,TSH在整个怀孕期间一直处于偏低水平,妊娠后期稍有升高。大部分患者可以在2～4个月左右停药,未停药的患者需一直服药至分娩。本组病例虽然孕前未停药，但孕后服药时间、数量及种类均比较少，把药物对胎儿的影响减少到了最低。

3 讨论

GD患者如何处理好妊娠在临床上一直是一个比较棘手的问题，妊娠期显性甲状腺功能亢进与死产、早产、先兆子痫、孕妇充血性心力衰竭的关系无可否认[4],所以未经控制的甲亢不建议怀孕，何时怀孕，大部分患者或医生一般倾向于完全停药后，对于一边服药一边怀孕不论是患者还是医生都有一定的顾虑。但GD服药时间较长，停药后极易复发，复发后用药的数量及种类都要比较多，可能弊大于利。临床医生应该选择一个合理尽量安全的方案，善意巧妙地诱导患者配合医生治疗。本方案的宗旨是“择期有计划地”怀孕,选择一个比较合适的怀孕时机。未经治疗GD患者受孕困难[5],甲亢服药好转后容易怀孕,所以甲亢治疗早期嘱患者做好避孕措施,甲亢控制稳定所用药量最少时在不停药的基础上怀孕，可以有效地节省时间。本组病例从开始治疗到怀孕平均时间(8.3±1.9)个月，比较适合那些急于怀孕的患者。甲亢控制初始阶段，基于近年来越来越多的观察倾向于甲巯咪唑的不良反应少于PTU[6,7]，作者选用甲巯咪唑。但是在妊娠时期首选PTU[8]，所以在甲亢控制稳定准备怀孕前改用PTU。妊娠前PTU用量50～150 mg，妊娠第一个月甲功较妊娠前有一定程度的升高，用药剂量未增加，到妊娠中后期仅有4%的患者在用PTU。整个妊娠 过程，除有一例先兆流产外，未见其他不良反应。不良妊娠结局和同时段本地区对比无明显差异。 该方法值得广大同仁借鉴。

[1] 白耀.甲状腺疾病学:基础与临床.北京:科学技术文献出版社,2003,5:245

[2] 廖二元.内分泌学.北京:人民卫生出版社,2004,1: 669

[3] Wilson,J.D. Williams Textbook of Endongcrinology，9th Edition .American:Harcout Publishers,1998：444.

[4] 陈立立.Graves 病合并妊娠.国际内科学杂志，2009,36:145

[5] Kronenberg,H. 威廉姆斯内分泌学,11版.北京:人民军医出版社,2011，1:367

[6] 刘超. 抗甲状腺药物治疗Graves 病的再认识.中国实用内科杂志，2011，31：523.

[7] 王熠. 丙基硫氧嘧啶所致的肝衰竭及死亡有望不再发生.中华内分泌代谢杂志,2010,26:977.

[8] 藤卫平.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南. 中华内分泌代谢杂志,2012,28:354-371.

ObservethetimeselectingpregnantforGravesdiseasefemalepatients

WEIXian-gan,ZHAODong-bo,YUANLin，eatl.

Departmentofendocrinology,thepeople’shospitalofZhuhai,Zhuhai519000，china

ObjectiveObserve the time selecting pregnant for graves disease female patients.MethodsDuring the early treatment，use the methmazole, and the patients need to contraception. When the patients are in remission, and the dosage of mathmazole was very small, change to use propylthiouracil, if the function of thyroid becomes normal and steady, tell the patients could be pregnant.ResultsCan short the time from the treatment of hyperthyroidism to pregnant, during the second and last trimester gestation，most of the patients could stop taking propylthiouracil. Conclusion The method has good effect,it is worth using for reference.

Graves；disease； The time selecting pregnant； Propylthiouracil ； Methimazol

519000 珠海市人民医院内分泌科