鼻咽纤维血管瘤术前动脉栓塞的临床应用

陈济铭，万仁均，郑 惠

（福建医科大学附属第一医院介入科，福建 福州 350005）

鼻咽纤维血管瘤（JNA）常见于青年男性，临床上首选手术切除，但因肿瘤富含大量无收缩能力的血管网，术中常发生难以控制的大出血导致手术操作困难、肿瘤残留及术后复发等。术前动脉造影不仅能明确肿瘤血供情况，同时能对供血动脉进行栓塞，以减少术中出血，便于手术切除。本文回顾性分析我院1981年10月—2011年8月间经手术切除、病理证实的56例JNA临床资料，并对术前行供血动脉栓塞的可行性进行探讨，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

56例患者中男54例，女2例。年龄10～33岁，平均（15.4±6.2）岁。主要症状为进行性鼻塞及反复鼻出血。耳鼻喉科检查发现鼻咽腔或鼻腔内粉红色肿物，表面有明显的血管网。CT、MR检查表现为鼻咽部软组织密度肿块，强化明显。病灶与周围组织结构分界清楚，呈圆形或椭圆形，沿周围间隙蔓延的肿瘤可呈分叶状、哑铃状或不规则状（图1a，1b）。根据Fisch分期[1]，Ⅰ期：肿瘤局限于鼻腔和鼻咽部，无骨质破坏；Ⅱ期：肿瘤侵犯翼腭窝和鼻窦，伴有骨质破坏；Ⅲ期：肿瘤侵犯颞下窝、眼眶、鞍旁海绵窦的外侧；Ⅳ期：肿瘤侵犯到海绵窦、视交叉区域，以及垂体窝。术前行血管造影及供血动脉栓塞者（栓塞组）39例（51次手术）中：Ⅰ期9例（9次手术），Ⅱ期11例（12次手术），Ⅲ期 12例（18次手术），Ⅳ期 7例（12次手术）。术前未行血管造影及供血动脉栓塞者（未栓塞组）17例（28次手术）中：Ⅰ期2例（2次手术），Ⅱ期5例（9次手术），Ⅲ期6例（11次手术），Ⅳ期4例（6次手术）。两组病例在年龄、病程、肿瘤分期等方面具有可比性（P>0.05）（表1，2）。

Table 1 Comparison of age and course between the two groups()

Table 1 Comparison of age and course between the two groups()

Group n age(year) course(month)embolization 39 16.21±2.92 17.41±4.32 non-embolization 17 14.83±3.76 15.78±5.13 t 0.466 7 0.372 6 P>0.05 >0.05

Table 2 Comparison of Fisch staging between the two groups[n(%)]

1.2 治疗方法

栓塞组采用改良的Seldinger’s法穿刺股动脉置入4-5F单弯导管，先行选择性双侧颈内、外动脉及椎动脉造影。分析肿瘤形态、大小、位置及供血动脉、引流静脉；再将导管头端超选择置于瘤体具体供血动脉，再次造影确认瘤体为颈外动脉系统供血，无颅内、外动脉间的危险吻合后，在透视监视下低压、缓慢、间断注射与造影剂混合的约300～500 μm大小明胶海绵微粒进行瘤体内血管网栓塞，当血流减慢、肿瘤血管网及肿瘤染色消失时为停止栓塞的指征。3～5 min后造影复查以判定栓塞效果，栓塞不满意者可追加栓子的数量直至肿瘤血管网及肿瘤染色完全消失；然后将导管后退约1 cm，再注入约1 mm×1 mm×10 mm大小明胶海绵条或弹簧圈进行供血动脉主干栓塞，再次造影证实肿瘤供血动脉血流明显减慢、滞留后拔管。若肿瘤由颈外动脉多分支供血，则分别插管栓塞；对侵入颅内和/或眼眶内的肿瘤，参与供血的颈内动脉海绵窦段及眼动脉细小分支，因无法超选择插管未行栓塞。栓塞后1～3天行手术切除肿瘤。未栓塞组直接手术切除肿瘤，术中采用结扎颈外动脉或暂时阻断颈外动脉、控制性低血压等措施以减少术中出血。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 造影表现

栓塞组39例中23例肿瘤位于右侧，16例肿瘤位于左侧。肿瘤供血动脉造影显示肿瘤大小2 cm×2.5 cm×3.5 cm～8.0 cm×8.0 cm×10.0 cm， 与 CT、MR扫描所见位置和大小相符。所有患者均以同侧颌内动脉供血为主，对侧颌内动脉也参与供血者13例，其它参与供血的动脉有咽升动脉5例，颞浅动脉2例，面动脉腭升支7例，颈内动脉海绵窦段细小分支参与供血11例，眼动脉分支参与供血3例。动脉期显示肿瘤供血动脉明显增粗、纡曲，并发出很多细小分支进入瘤体内形成迂曲、紊乱血管网；实质期肿瘤区呈分叶状、网状的的血管团，造影剂排空延长（图1c，1d，1g，1h）。

2.2 栓塞及效果

栓塞组：同侧颌内动脉供血分支栓塞39例（100%）。其他被栓塞的供养动脉尚有：对侧颌内动脉供血分支栓塞13例，咽升动脉栓塞5例，颞浅动脉2例，面动脉腭升支栓塞7例。颈外动脉供血分支栓塞后造影复查，所有被栓塞血管供养区域肿瘤血管网及肿瘤染色消失、供血动脉近端闭塞（图1e，1f，2a，2b）。栓塞后均有不同程度头面部胀痛，1～2天内可自行缓解，未见严重并发症。手术完整切除的肿瘤标本比造影所见瘤体染色体积不同程度缩小，质地较硬，边缘清楚，易于剥离（图2c），病理检查肿瘤血管网内见明胶海绵微粒（图2d）。单纯颈外动脉供血分支栓塞对Fisch分类中的Ⅲ期、Ⅳ期肿瘤患者，减少术中出血的效果尚不理想。行术前颈外动脉供血分支栓塞的39例（51次手术），有术中出血记录者37例次，出血量 50～6000mL，平均（1636.22±1529.79）mL。未栓塞组17例（28次手术）有术中出血记录者12例次，出血量 500～3900mL，平均（2816.67±1154.31）mL。两组比较，有统计学意义（t=2.45，P=0.018＜0.05）（表3）。栓塞组主要优点有：①血管造影为手术医生提供了血管解剖影像，在明确肿瘤血供的基础上对供血动脉进行栓塞，可有效减少术中出血量和输血量。②避免术中损伤血管大出血，使施术者忙乱及术野不清等问题，使手术时间缩短。③栓塞后48～72小时内因肿瘤缺血“饥饿”，体积缩小，易于剥离，提高肿瘤切除率。

Table 3 Comparison of bleeding volume during operation between the two groups()

Table 3 Comparison of bleeding volume during operation between the two groups()

Group n average bleeding volume(mL)embolization 37 1 636.22±1 529.79 non-embolization 12 2 816.67±1 154.31 t 2.45 P＜0.05

图1 左侧Ⅳ期JNA。图1a，1b：CT三维重建图像示左鼻咽部肿瘤侵入颅内。图1c，1d：左颌内动脉造影示颅外部分肿瘤血管及肿瘤染色。图1e，1f：左颌内动脉栓塞后肿瘤血管及肿瘤染色消失，供血动脉主干闭塞。图1g，1h：左颈内动脉造影示左眼动脉、左颈内动脉海绵窦段分支供养肿瘤的颅内部分，由于供血分支呈毛细血管型，无法超选择插管，未行栓塞，术中出血5 200 mL。Figure 1. Left stageⅣJNA.Figure 1a,1b:The three-dimensional reconstruction of CT image shows intracranial extension of left nasopharyngeal tumor.Figure 1c,1d:Left internal maxillary arteriography shows tumor vessels and tumor stain in the extracranial part of tumor.Figure 1e,1f:tumor vessels or tumor stain is not significantly evident following embolization of left internal maxillary artery and the main feeding artery is obliterated.Figure 1g,1h:Left internal carotid arteriography reveals that the vessels feeding the intracranial part of tumor is left ophthalmic artery and cavernous segment of the left internal carotid artery.Superselective catheterization and embolization are not possible owing to multiple small feeding vessels.The bleeding volume during operation was 5 200 mL.

图2 右侧Ⅲ期JNA。图2a：右颈外动脉造影侧位见浓密肿瘤染色，供血来自右侧颌内动脉。图2b：超选择栓塞术后造影复查侧位片显示肿瘤血管及肿瘤染色消失。图2c：3天后全切肿瘤标本，术中出血1 400 mL。图2d：病理切片肿瘤血管网内见明胶海绵微粒。Figure 2. Right stageⅢJNA.Figure 2a:Right external carotid arteriography(lateral view)demonstrates marked tumor stain,the feeding vessels deriving from right internal maxillary artery.Figure 2b:A follow up lateral DSA images after a superselective embolization shows obliteration of tumor vessel and no evidence of tumor stain as well.Figure 2c:Tumor(gross)speciman completely resected on the 3rd day after embolization;the bleeding volume during operation was 1 400 mL.Figure 2d:Pathological section post-surgery(HE)shows the gelfoam particles within the tumor vascular network.

3 讨论

3.1 鼻咽纤维血管瘤血供特点

JNA是一种富血管性肿瘤，血供的程度与肿瘤的大小、位置有关。当肿瘤较小且局限于鼻咽腔时，一般以同侧颌内动脉供血为主，随着肿瘤的增大并侵入鼻窦、眼眶、颞下窝、颅底等部位时，面动脉腭升支、咽升动脉、颞浅动脉，颈内动脉系统也可参与供血，且双侧供血比率增加。本组Ⅰ期和Ⅱ期患者多为病侧颌内动脉单支供血，有时咽升动脉也参与供血；Ⅲ期、Ⅳ期患者多表现为双侧多支动脉供血，对于单叶肿瘤，可由任何一支供血动脉造影后即可显示肿瘤全部，本组均未见到；多叶肿瘤，各叶血管分布独立，即由一支供血动脉造影只能显示肿瘤的一部分，当每支供血动脉均被成功地造影时，则可组成一个完整的肿瘤影像。本组在JNA供血动脉的研究方面，发现椎动脉系统均不参与肿瘤供血。因此，提出栓塞前只要分别行双侧颈内、外动脉造影，可以全面了解肿瘤供血情况，确保有效栓塞，同时也可以为手术入路及手术范围的选择提供帮助。典型的血管造影影像是在动脉相早期即可见到血管团块影，其内血管蜿蜒迂曲，部分形成血窦，致密肿瘤染色持续到静脉期。

3.2 栓塞剂的选择

本组均为计划手术切除的病例，术前栓塞的主要目的是减少术中出血，有利于肿瘤的完全切除。其作用完全不同于针对恶性肿瘤的化疗性栓塞，也完全不同于针对血管性病变的根治性栓塞。我们选用明胶海绵微粒作为栓塞剂，主要是考虑到患者栓塞后3天内手术切除，而选用300～500 μm明胶海绵微粒闭塞肿瘤血管网及血窦，并配合明胶海绵条或弹簧圈行主干栓塞，疗效一样肯定。另外，明胶海绵微粒于栓塞后7～10天吸收，即使颈外动脉非供血分支被栓塞，还可以再通，因此是理想的术前栓塞剂。栓塞的关键在于导管是否超选择插到供血动脉，采用低压、缓慢、间断的方法释放明胶海绵微粒再加上自然血流冲击，可以将栓塞微粒带到肿瘤内血管网、血窦，达到病灶内栓塞，同时避开颅内、外动脉间DSA造影未能发现的“危险吻合”。只有这样才能进行安全而有效的栓塞，才能达到减少术中出血，有利于手术切除的真正目的。

3.3 超选择性颈外动脉栓塞的价值

大宗文献均报道了JNA外科手术前 1～2天行介入栓塞，有关栓塞后术中出血量的报道不一[2-8]，多数学者认为术前栓塞可减少术中出血，然而有的学者则认为术前栓塞对减少术中出血无效[9]。结合本组病例分析，我们认为这可能与各作者所选择的病例分期、手术方法、入路、肿瘤是否全切或保守的不完全切除、分析方法等有关，但手术者的操作技术和临床经验往往也起很重要的作用。Diana等[10]认为JNA随术前分期的提高，而显著增加术中出血量的趋势，可以进一步预测手术风险及预后情况。本组资料分析也支持Diana的观点。根据我们的临床实践经验表明，Ⅰ期、Ⅱ期肿瘤术前接受颈外动脉供血分支栓塞的患者，术中的出血量均较少，与大多数文献报道结果类似[11-12]；然而，单纯颈外动脉供血分支栓塞对Fisch分类中的Ⅲ期、Ⅳ期患者，减少术中出血的效果尚不理想，分析原因主要有：①肿瘤巨大，侵入颅内，接受颈内动脉海绵窦段分支及眼动脉分支供血。由于颈内动脉供血分支呈毛细血管型，超选择插管几乎不可能成功，强行栓塞极可能造成误栓，引起脑梗塞、失明等严重并发症，从技术角度上难以对其进行栓塞。虽然栓塞了颈外动脉供血分支，但对于颈内动脉供血分支则未能栓塞，因此术中仍有相当量的出血，本组Ⅲ期、Ⅳ期患者中出血量最多达6 000 ml；②注入栓塞剂时靶血管受刺激发生痉挛，同时大量栓子集中进入血管造成拥挤，不易进入细小血管网、血窦，当经过一段时间的动脉血流的脉冲式锤击（夯实作用）和血管痉挛缓解后，栓塞剂前移，使肿瘤血供有所恢复；③肿瘤的位置特点，部分位于鼻后部，一部分横过狭窄的翼腭缝位于颞下窝，还有一部分向上突出至海绵窦。这种肿瘤的分布特点，在分块摘除肿瘤过程中发生三部分间的断裂，导致大出血；④侵入颞下窝的肿瘤与翼丛关系密切，分离肿瘤时，损伤翼丛造成大出血也是重要原因，本组遇到1例，术中出血多达4 500 mL。查阅文献，术中损伤翼丛造成的大出血未见报道，应予重视。董敏俊等[13]报道，在术前采用经皮穿刺瘤体内注射α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）胶栓塞再配以颈外动脉供血分支栓塞的双重介入栓塞方法，取得较好的减少术中出血的效果。但这是一项极具挑战性的操作，文献上曾有栓塞后致瘫或致死的报道，其主要原因是穿刺针穿破肿瘤至脑组织，从而致栓塞时发生意外[14]。我们认为，肿瘤内直接穿刺栓塞对操作者的技术要求较高，一定要在影像导向下明确穿刺针位于肿瘤血管网内时，才能进行栓塞，尤其对接受颈内动脉海绵窦段分支或眼动脉分支参与供血的肿瘤，在效果与风险的权衡中，这也是一种可取的方案。Ⅲ期、Ⅳ期肿瘤由于侵犯范围广，需耳鼻咽喉科和脑外科联合，采用面、颅联合入路，即便这样也很难彻底切除肿瘤[15]。本组有5例未能全切或术后复发并行第二次摘除术。3.4 栓塞反应及并发症防治

本组资料分析认为，只要血管造影发现有可供超选择插管的肿瘤供血动脉，肿瘤血管网丰富，肿瘤染色致密，无颅内、外动脉间的危险吻合支者，采用低压、缓慢、间断的方法控制好栓塞剂推注速度，完全可避免异位栓塞的发生。栓塞过程中应密切观察患者的生命体征，随时检查患者感觉、肢体活动有无障碍。患者术中常诉面颊部疼痛、麻木等不适，术后部分患者可有低热、张口受限等不良反应，主要是由于局部缺血所致，一般不需特殊处理，1～2天内可恢复，术后抗生素预防感染，应用糖皮质激素可减轻反应。本组无一例发生严重并发症，说明该法具有较高的安全性。

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