超声造影在肝脏恶性肿瘤微波治疗后的后期随访中的应用价值

张丽英，李开艳，崔 贤，张婷婷

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

在肝脏恶性肿瘤的治疗方法中，非手术治疗已被临床广泛应用。在国内，微波消融治疗占有越来越重要的位置。微波消融治疗恶性肿瘤的关键是彻底消融，病灶不残存，所以用以评价肿瘤是否彻底消融的方法就显得非常重要。早期，增强CT（CECT）和MRI被认为是评价肿瘤是否彻底消融的金标准。近几年，很多学者[1-3]对用超声造影（CEUS）微波治疗肝脏恶性肿瘤的早期疗效进行了研究并与CECT和MRI比较，结论是CEUS的准确性、敏感性不低于CECT和MRI。在这些研究中都是在微波消融后短期内行CEUS检查来评价其价值，由此得出CEUS是用于肝脏恶性肿瘤微波治疗后早期判断肿瘤残存与否的有效方法，以便尽早对残存病灶进行加强治疗。关于热消融后CEUS的时间存在不同意见，有学者认为消融1月后是最佳时刻，因为此时消融区域周边的充血水肿带基本消退[4]。另外，Dongil等[5]在术后第7月CT检查发现8%消融灶的边缘有强化区。因此，即刻和短期的影像学检查不能完全排除微小残存病灶，需长期随访才能确定治疗是否彻底。在本研究中，患者在微波治疗后1月或更长时间复查时行CEUS，并且经过3～24月的随访，以评价CEUS在微波消融后的后期随访中的临床价值。

1 材料和方法

1.1 临床资料

35例49个病灶，其中48个为原发性肝癌，1例为直肠癌肝脏转移。男31例，女4例，年龄33～73岁，平均52岁。病灶最大直径1.0～7.2 cm，平均2.7 cm。

1.2 仪器和方法

超声仪器采用美国GE公司Logiq-9、Logiq-E9彩色多普勒超声诊断仪。超声造影剂采用意大利Bracco的声诺维（SonoVue），它是磷脂包裹的六氟化硫微泡冻干粉剂，使用前注入5 mL生理盐水充分溶解，将2.4 mL或1.2 mL SonoVue溶液经肘部静脉快速团注，尾随注入生理盐水5 mL冲洗。所选病例在微波治疗1月后至数年的复查过程中，出现甲胎蛋白不降或升高、常规超声检查微波灶可疑残存时行CEUS，当CEUS与临床不相符时，同时做CECT检查或动态观察。消融病灶内部及周边动脉相、门脉相及延迟相三期均无增强，始终呈“黑洞”表现诊断为肿瘤完全灭活；消融病灶内部或周边出现动脉期小片状增强，随后造影剂快速廓清，呈“快进快出”表现诊断为肿瘤残存或局部复发。其中39个病灶CEUS后随访6～24月，10个病灶随访至少3月。以最终临床随访结果为标准。

2 结果

在对49个病灶行CEUS检查后，4个病灶周边动脉相周边出现结节样强化，后期快速消退判断为肿瘤残存；1个病灶第一次CEUS未见异常，2月后再次CEUS出现活性组织存留的表现，上述5个病灶得到AFP或CECT支持，再次行微波治疗；1个病灶不确定，倾向于残存，行CECT亦倾向残存，最终诊断为完全消融。其余43个病灶CEUS判断为完全灭活，在随后的随访中行CECT，2个病灶显示周边有增强，结合AFP和临床判定有活性组织后行微波消融；1个病灶CEUS后5月AFP持续升高，最终行手术病理提示中低分化肝细胞癌；剩余40个病灶经过最长达24月的随访，每3月检查肿瘤标记物，常规超声，有怀疑病灶加做CEUS，最终情况稳定，判断为完全灭活。CEUS与最终随访结果为标准的判断结果见表1。CEUS判断肝脏恶性肿瘤微波灶肿瘤残留的敏感性为97.6%（40/41），特异性 62.5%（5/8），准确性为 91.8%（45/49）。

表1 CEUS与最终诊断结果比较的判断结果

3 讨论

在之前的研究中，是在即刻、1周或1月后，对微波灶行CEUS，评价的是其对肝肿瘤微波部消融治疗早期疗效临床价值研究。在本研究中，是在后期的随访过程中，出现AFP不降或升高、常规超声检查微波灶可疑残存时，即行CEUS，做CEUS的检查的时间在1月至数年，评价其在肝脏肿瘤微波后的随访中的价值，得出同样高的准确性、敏感性。在肝脏恶性肿瘤微波消融后的随访过程中选择合适的方法判断疗效是评估患者预后的关键，常规超声价廉方便，但是它不能准确分辨消融区域的边界[6-7]，季正标等[8]的实验研究结果也表明，灰阶超声所测坏死范围与病理差异明显，并且常规超声对深部微小血管低速血流检出的敏感性较低。因此应用受到限制。CECT和MRI是早期随访中判断疗效的金标准，但是两种方法有射线伤害，价格昂贵，不能近期反复检查，并且在肝脏恶性肿瘤的治疗中多联合TACE，而CECT会受碘油的干扰。影像技术判定消融灶肿瘤是否存活最主要的依据是检测组织有无血流灌注，CEUS能无创实时动态的显示肿瘤内的微循环[9]，并且不受肿瘤深度及碘油干扰。因此，CEUS能用于肝脏肿瘤微波后随访中监测消融灶。

而本研究中出现的假阴性，分析其原因：①其中1个病灶在微波治疗6月后行CEUS，未见明显强化，2月后再行CEUS边缘有增强；另1个病灶CEUS判断为完全消融，但CECT有强化，最终诊断为肿瘤残存。以上两个病灶均位于肝脏右后叶近膈顶。肝脏右后叶易受呼吸和肺气干扰，超声检查容易漏诊，所以对于特殊部位如右后叶近膈顶、左外叶应联合或首选CECT、MRI并结合肿瘤标记物。②其中1个病灶CEUS判断为完全消融，CECT判断有残存，但是AFP正常，最后观察1年后明确未完全消融。分析原因，此病灶消融前最大直径小于1 cm，消融后最大直径小于2 cm，对于小病灶，影像学检查方法都容易遗漏，因此要仔细观察，结合各项检查和指标多次复查。③其中1个病灶CEUS判断无残留，AFP持续升高，且CECT判断有残留，2月后手术病理提示中低分化肝细胞癌，分析原因之一该病灶位于门静脉右支旁，在消融时热量被血管吸收较易残留，而且CEUS时血管中造影剂的填充会影响判断，原因之二可能与低分化肿瘤高侵袭性有关。所以行CEUS检查，对于特殊部位的病灶，小病灶要仔细慎重，结合其他影像学检查、AFP长期动态观察。

CEUS在肝脏恶性肿瘤微波消融后的后期随访中判断肿瘤的残存有较高的准确性，是监测消融灶的有效方法，具有较高的临床应用价值。

[1]王俊玲，郑慕白，李志平，等.超声造影对肝肿瘤微波局部消融治疗早期疗效的临床价值研究 [J].中国超声医学杂志，2010，26（12）：1102-1105.

[2]罗葆明，智慧，文艳玲，等.肝脏恶性肿瘤局部消融治疗后即刻超声造影必要性探讨[J]. 中国超声医学杂志，2006，22（7）：535-537.

[3]付文生，孔学军，戴启字，等.SonoVue谐波超声造影判定经皮微波凝固治疗肝细胞癌残瘤的效用 [J].中国医学影像学杂志，2010，4（4）：322-324.

[4]Chen MH,Yang W,Yan K,et al.Large 1iver tumors:protocol for radiofrequency ablation and its clinical application in 110 patients—mathematic model,overlapping mode,and electrode placement process[J].Radiology,2004,232(1):260-271.

[5]Dongil C,Hyo KL,Seung HK,et al.Hepatocellular carcinoma treated with ablation:usefulness of power Doppler US with a microbubble contrast agent in evaluating therapeutic response-preliminary results[J].Radiology,2000,217(2):558-563.

[6]Goldberg SN,Gazelle GS,Compton CC,et al.Tanabe,Treatment of intrahepatic malignancy with radiofrequency ablation:Radiologic-pathologic correlation[J].Cancer,2000,88(11):2452-2463.

[7]谢晓燕，徐作峰，匡铭，等.超声造影在肝癌消融治疗中的作用[J].中华肝胆外科杂志，2008，14（12）：836-839.

[8]季正标，何安年，黄备建.实时动态灰阶超声造影评价微波凝固范围的实验研究[J].上海医学影像，2004，13（1）：67-68.

[9]Wiggermann P,Zuber-Jerger I,Zausig Y,et al.Contrast-enhanced ultrasound improves real-time imaging of ablation region during radiofrequency ablation:Preliminary results [J]. Clin Hemorheol Microcirc,2011,49(1-4):43-54.