局麻效果欠佳术中使用瑞芬太尼的镇痛观察

2013-10-19肖成志张永梅方萌

中国实用医药 2013年15期

肖成志张永梅方萌

局麻效果欠佳术中使用瑞芬太尼的镇痛观察

肖成志张永梅方萌

瑞芬太尼；局麻手术；镇痛

我科局麻手术例数占全部住院手术例数的四分之一。过去，局麻手术主要是手术医生负责手术部位局部麻醉封闭，麻醉医生不参与麻醉实施。手术过程中经常出现局麻药阻滞不完善，患者无法配合，影响手术的进行，甚至有的患者强烈要求暂停或终止手术。手术医生有时给肌注杜非或氟芬合剂，效果不佳，往往造成医患关系紧张。手术疼痛给患者造成的痛苦及恐惧心理往往终身难忘。我科从2007年开始要求麻醉科对于局麻效果欠佳的患者，麻醉医生参与手术麻醉止痛，在不行气管插管的情况下给以咪唑安定、瑞芬太尼进行镇痛处理，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择局麻手术患者局麻效果欠佳，手术医生求助麻醉医生的患者68例，年龄16～56岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级。手术类型包括腮腺浅叶肿瘤切除术、颌下腺摘除术、乳突根治术、鼻内镜下鼻窦手术、上颌窦根治术、鼻中隔偏曲矫正术、下颌骨骨折切开复位内固定术等。我们将这些患者随机分为两组：瑞芬太尼组(A组)和氟芬组(B组)。两组患者年龄、体重及手术时间、身体状况无明显性差异。

1.2麻醉方法 A组给以咪唑安定0.1 mg/kg静脉注射，将瑞芬太尼首次输注浓度设置为0.75 μg/kg缓慢静脉注射(60 s以上)。待输注完毕后随后暂停输注，观察患者呼吸是否收到影响，如患者呼吸正常，则再将输注浓度设置为0.75 μg/kg输注一次观察患者呼吸是否受到影响，如患者呼吸正常，随后以瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)持续静脉输注至手术结束(选用北京思路高TCI-Ⅰ型注射泵)。B组给以氟芬合剂(Innovar)4 ml静脉注射。两组患者皆在给药前均用麻醉呼吸机面罩下给纯氧面罩通气1 min[3]，术中予氧气吸入，出现呼吸抑制给以辅助呼吸。

1.3观察指标 ①麻醉效果分级：优，手术期间完全耐受无肢体活动，患者安静，血压、心率变化不明显；良，患者手术继续进行时基本耐受，可出现无碍操作的肢体活动，血压、心率变化较轻；差，为患者仍不能耐受手术操作，肢体乱动，手术无法进行，血压、心率变化较大。②监测：局麻下手术不能进行时，麻醉医生用药后，手术进行2 min时收缩压(SBP)，舒张压(DBP)，心率(HR)，血氧饱和度(SpO2)，呼吸频率(RR)的变化，并观察和记录辅助呼吸的例数。

2 结果

①两组患者给以实施麻醉后，疼痛皆有不同程度的减轻，特别是A组麻醉效果满意者(优+良)94.12%，而B组麻醉效果满意者(优+良)74.47%，两组间麻醉效果差异有统计学意义(P<0.05)见表1。②麻醉医生实施麻醉前后，SBP、DBP、HR、RR的两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)见表2。 A、B两组呼吸抑制无统计学差异，见表3。

3 讨论

手术医生行局麻手术因疼痛而求助麻醉医生，多是手术进行了一部分，手术难度比预期较大，或患者耐受力差等因素。这时如改变麻醉方式，因术中体位无法变动，只得改为全麻气管插管,一方面是患者包括手术医师不愿接受，再就是苏醒时间延长，插管引起的并发症也较多。

A组给以咪唑安定，咪唑安定有镇静、催眠、顺行性遗忘的作用[4]。瑞芬太尼静脉注射后，并给以瑞芬太尼持续输注，患者多数能进入嗜睡状态，加之瑞芬太尼止痛效果满意，比芬太尼镇痛效果强，起效快，1 min即达血脑平衡[1]。瑞芬太尼在体内持续时间短，清除快，清除期3～10 min，在体内无蓄积作用[2]。TCI能将药物准确输注到靶浓度，但它每次设定靶浓度后会重新输注一次靶剂量。本研究预设瑞芬太尼首次输注浓度为1.5 μg/kg，考虑到瑞芬太尼常见副作用是呼吸抑制，采用分次观察、靶控输注，即保证给药浓度，也有效减少了呼吸抑制的发生。本研究仍有一些患者出现轻微呼吸抑制，但瑞芬太尼作用时间短，采用预先给氧方法即使患者不呼吸2～3 min动脉血氧分压仍高于清醒水平[3]。轻微呼吸抑制患者均可通过唤醒、手术刺激而恢复。手术患者能很快苏醒，加上咪唑安定的镇静作用，患者浅麻醉状态，手术医生也乐于接受，值得我们临床推广。部分患者还有恶心、呕吐发生，可对症处理。