产后出血24例临床分析

王华莉 张小霞 杨惠君

产后出血24例临床分析

王华莉 张小霞 杨惠君

1 临床资料

1.1一般资料 本组24例中，年龄22～38岁，平均年龄28岁。初产妇15例，经产妇9例。其中阴道分娩6例，剖宫产18例。

1.2诊断标准 分娩24 h内，发生的阴道大量出血一次或多次，连续或间断，出血总量在500 ml以上，出血量的收集，采用称重法，本组最少失血量500 ml，最多失血量4400 ml。

2 结果

2.1产后出血与分娩方式、平均出血量的关系 见表1。

表1 产后出血原因及分娩方式、平均出血量

本组同期阴道分娩总数 1065 例，有 7例发生产后出血，发生率为 0.65%；剖宫产总数 974例，有17 例发生产后出血，发生率1.74 %。两组分娩方式产后出血发生率的比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2处理 24例产后出血中经缩宫、补液、按摩子宫、掏出宫腔积血、宫腔填塞纱布垫等一般处理，有16例出血停止，有8例仍出血不止，1例前置胎盘发现胎盘粘连、植入术中大出血难以制止，与患者家属沟通后，即行次全子宫切除术。另有7例，与患者家属沟通后，行子宫动脉栓塞术，6例成功，1例因栓塞后仍阴道持续出血，遂又行全子宫切除术。

3 讨论

3.1产后大出血的原因分析 本组资料显示，产后出血最主要的原因是：宫缩乏力，其次是胎盘因素和子宫切口裂伤、软产道裂伤。

3.1.1子宫收缩乏力常见于滞产、产程延长的产妇 巨大儿、多胎、羊水过多所致子宫过度膨胀以及妊高症、胎盘早剥或子宫卒中、宫内感染、子宫肌瘤影响宫缩等[2]。

3.1.2胎盘因素常见于胎盘残留(包括副叶胎盘)、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘早剥。胎盘娩出后应仔细检查是否有胎盘、胎膜残留及胎盘边缘断裂之血管等。

3.1.3子宫切口裂伤常见于:①子宫下段横切口过小、过低。②胎头过大、过低、深定，致使胎头娩出困难而强行用力，不仅损伤宫颈及子宫下段，亦有损伤至子宫上部，甚至达圆韧带处者。③产程延长、局部受压，组织水肿变脆等使其裂伤。其次是宫壁切口处粗大曲张血管被切断，或切口处附着胎盘，或右旋偏斜的子宫未扶正，切口伤及左侧子宫动静脉等。

3.1.4软产道裂伤常见于:①阴道手术助产。②巨大儿分娩。③急产。④软产道组织弹性差而产力过强等。

3.2产后大出血的防治 针对不同出血原因，采取相应的处理措施，能有效防治产后出血。

3.2.1子宫收缩乏力采取以下方法可有效防治:①不人为的增加剖宫产几率。但对估计胎儿偏大，或产程较长、估计阴道分娩困难者放宽剖宫产指征。②估计能经阴道分娩者，于宫口开全在1 h不能娩出者，及早以大号留置针建立静脉通道，补充液体和能量，并预防产后出血。产后在产房严密观察2 h，无异常再送回病房观察。③对择期手术者尽量在临产后才行剖宫产术。因临产后产妇血中催产素增加，可加强宫缩。④胎儿娩出后子宫注射催产素20U，胎盘娩出后宫体注射益母草2 ml。如子宫仍收缩差，可臀部深部注射卡前列腺素氨丁三醇1支或肛塞米索前列醇400 μg等。⑤对术中子宫松弛经按摩子宫，使用宫缩剂后效果仍欠佳者，可宫腔填塞纱条，结扎子宫动脉、髂内静脉，如仍不能止血，则需行子宫切除。顺产产后经以上缩宫无效者，可行子宫血管栓塞术，如仍无效，则亦需行子宫切除。

3.2.2胎盘因素所致产后出血可采取以下方法防治：胎儿娩出后可待胎盘自然剥离，如胎盘部分则应人工徒手剥离，使其完整娩出，纱布试净宫腔。剖宫产术较少发生胎盘残留。胎盘粘连，剥离后胎盘附着面常发生出血，用宫缩剂后多可凑效。徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密而不易剥离，牵拉脐带时子宫与胎盘一起内陷，应考虑胎盘植入，停止操作，考虑子宫切除。对于前置胎盘，术前B超检查应详细了解其附着位置，术中尽量避免切入胎盘。前置胎盘剥离面大血窦出血时，可行肠线“8”字缝合止血，凝血酶纱布直接压迫止血。胎盘早剥患者患者多为急诊入院，故应及早发现早期胎盘早剥的征象，尽早处理，以减少子宫卒中的发生。子宫卒中一旦发生，应输新鲜血，维持充足的血容量；在加强宫缩治疗无效时，应及时结扎双侧子宫动脉上行支或加扎卵巢动脉与子宫动脉吻合支或双侧髂内动脉，用宫腔纱条填塞法止血。处理无效，立即行子宫次全切术。

3.2.3子宫切口裂伤可采用以下方法防治：切口高度、长度适当。下段形成不佳或胎头过大时，宜从两端向上延长切口，以预防切口撕裂。作切口前，常规扶正右旋子宫，以免切口偏于一侧而伤及子宫壁较大血管。胎头过低、深陷或嵌顿盆腔者，宜消毒外阴，助手从阴道内将胎头上推至切口下。切口处遇有大血管，应先结扎切断。一旦发生切口出血，应迅速用卵圆钳钳夹切口缘，并及时缝合止血。缝合时注意勿损伤输尿管，且切口两端缝合应在其外侧0.5 cm处开始，防止血管回缩。

3.2.4软产道裂伤可采用以下方法防治：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。缝合第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。软产道血肿应切开血肿、清除积血，彻底止血、缝合，必要时可放置橡皮引流。

综上所述：作为一名产科工作人员，要时刻保持清醒的头脑、严谨的作风，丝毫不懈怠对每一名孕产妇的监护和细心观察、发现问题及时、恰当的处理，尽量缩小对患者可能造成的损害。还要加强医患、医护、护护及院内各个科室之间的沟通、团结、协作。科室内制定急危重症的处理规范，人人掌握等等。只有全员上下齐心协力才能降低产后出血发生率、出血量。也才能降低孕产妇的死亡率，从而提高产科质量。

[1] 乐杰.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2007:224.

[2] 苏应宽.实用产科学.第2版。济南：山东科学技术出版社，2004：486.

467000 中国平煤神马医疗集团总医院妇产科(王华莉)；中国平煤神马集团六矿医院(张小霞 杨惠君)

产后出血是指胎儿娩出24 h内失血量超过500 ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡首位。其发病率占分娩总数的2%～3%[1]。本文将我院2012年1～12月收治的24 例产后出血病例进行回顾性分析，现报告如下。