血液灌流联合血液透析治疗重症急性胰腺炎合并急性肾损伤的临床疗效观察

唐观跃 杜建成 周正辉

血液灌流联合血液透析治疗重症急性胰腺炎合并急性肾损伤的临床疗效观察

唐观跃 杜建成 周正辉

重症急性胰腺炎(SAP)是临床常见的急腹症之一，其起病急骤，病情进展迅速，病死率约为20%～30%[1]。SAP所致局部炎症可造成机体多个脏器损伤，其中尤以急性肾功能损伤(AKI)最为常见，其发生率约为23%，而病死率则高达80%以上[2]。目前临床上仍以胃肠减压、抑制胰酶分泌、抑酸剂及手术治疗等综合治疗方法为主，但对重度患者的疗效并不理想。近年来，随着对SAP发病机制研究的深入，血液内环境对SAP的发生、发展及转归的作用受到重视，而血液净化治疗能有效清除炎症递质，保护脏器功能，重建免疫稳态，现已逐渐在临床普及[3]。本研究采用血液灌流(HP)与血液透析(HD)联合治疗SAP合并AKI患者，疗效显著，现报告如下。

一、 资料与方法

1．一般资料： 选择2008年1月至2013年3月我院急诊科收治的92例SAP患者，诊断均符合2006年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制订的《重症胰腺炎诊治指南》的标准[4]，且符合AKI的诊断标准[5]：肾脏结构、功能的异常，包括血、尿检测或影像学的异常或肾小球滤过率(GFR)<60 ml/(min·1.73 m2)，时间<3个月。92例患者中男性53例，女性39例，年龄48～71岁，平均(50±8)岁。病因：胆源性34例，高脂血症21例，酒精性11例，暴饮暴食26例。将患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，各46例。两组患者在性别、年龄、病因等方面具有可比性。

2．方法： 所有患者均给予禁食、胃肠减压、补液等全身性综合治疗，并行右股静脉置管，建立血管通路。对照组常规HD治疗，采用费森尤斯4008S血透机，透析液为碳酸氢盐，血流量200～250 L/min，透析时间4～6 h，1次/d，全身普通肝素化抗凝。治疗组采用HD+HP治疗，采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA-130树脂灌流器，串联于血透机之前，先行HP治疗，血流量为150～200 ml/min，首剂肝素0.5～1 mg/kg体重，维持剂量8～10 mg/h，治疗2～3 h后取下灌流器继续行HD 2～3 h，血流量加至200～250 ml/min，总治疗时间4～6 h。

3．观察指标：记录患者腹痛消失时间、腹膜刺激征消失时间、血液净化时间、住院天数及病死率。治疗前后抽血，检测患者C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-2(IL-2)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、谷草转氨酶(AST)、白蛋白(ALB)等指标。观察两组患者的转归。

二、结果

1．两组患者的临床疗效比较：治疗组腹痛消失时间、腹膜刺激征消失时间、血液净化时间及住院天数均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组患者临床疗效的比较

治疗组病死8例，病死率17.4%，对照组病死19例，病死率41.3%，治疗组病死率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.34，P<0.05)。

2．两组患者治疗前后炎症因子及肾功能的变化：治疗前两组患者的血CRP、TNF-α、IL-2、Scr、BUN、AST、ALB的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者的CRP、TNF-α、IL-2、Scr、BUN、AST水平均较治疗前显著下降(P值均<0.05)，且治疗组的CRP、TNF-α、IL-2、Scr、BUN、AST水平均较对照组下降更显著，而ALB水平较对照组显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 治疗前后两组患者检测的血指标的比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

讨论SAP起病急，病情重，病死率在内科系统疾病中一直高居前列。其发病机制较为复杂，目前较为认可的学术观点包括胰酶激活、微循环障碍、自身消化学说、细胞因子级联“瀑布样反应”学说等，而炎症递质在SAP的发生、发展及转归中发挥决定性的作用[6]。目前SAP的治疗策略已趋于“综合治疗为主，手术治疗为辅”。研究认为，SAP早期即可诱发全身炎症反应综合征，并导致多器官功能衰竭。这过程期间存在一个短暂的治疗时间窗，若在此时进行有效干预，可抑制促炎因子活化，阻断SAP病情的进展[7]。因此，清除炎症递质，维持血液内环境的稳定，纠正多脏器功能衰竭对 SAP 的治疗具有重要意义。

近年来，随着吸附材料及包膜技术的完善，血液净化技术得到了极大发展，在抢救危重的SAP患者中发挥了十分重要的作用[8]。大量研究已证实，HD仅能清除内源性或外源性毒物，维持水、电解质、酸碱平衡，而对TNF-α、IL及细胞因子等分子物质则无法进行有效处理。相反，HP则是通过吸附作用清除与蛋白质结合的物质及中、大分子毒素，但对维持内环境稳定尚不理想。 因此，临床上常采用HP+HD串联治疗，通过吸附与弥散对流作用，不仅可较好清除血中炎症递质与毒物，还可维持内环境相对稳定，保护重要脏器功能，提高治愈率，改善预后。

本研究结果显示，治疗组腹痛消失时间、腹膜刺激征消失时间、血液净化时间及住院天数均明显低于对照组。说明HP+HD可实现优势互补，有效清除体内的炎性因子，改善SAP的临床症状。通过进一步分析，发现治疗后两组的CRP、TNF-α、IL-2、Scr、BUN、AST均较治疗前明显下降，且治疗组的下降较对照组更显著，表明HP+HD能更有效降低SAP的炎性反应，可阻断AKI的进展，降低肾衰的发生[9-10]。Kaizu等[11]研究指出，单纯的HD或HP均未能显著提高SAP的救治成功率及降低病死率。本研究中治疗组病死率显著低于对照组，进一步证实了HP+HD的有效性。

因此，HP+HD治疗SAP可取长补短，有效清除体内炎症递质，阻断恶性循环，促进胰腺再生修复和肾功能恢复，降低患者病死率，可作为SAP合并AKI安全有效的治疗方法之一。

[1] 温连彬，赵冲．重症急性胰腺炎合并急性肾功能衰竭患者连续性血液净化治疗的效果观察．中国医疗前沿，2012，7:37-38．

[2] 崔乃杰，崔乃强．重视重症急性胰腺炎的起始充分治疗.中国危重病急救医学，2009，21:5-6．

[3] Chen H，Li F，Sun JB，et al．Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage．World J Gastroenterol，2008，14：16-18．

[4] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治指南．中华外科杂志，2007，45：727-729．

[5] Bellomo R，Ronco C，Kellum JA，et al．Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and inform at ion technology needs: the second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative (ADQI) group．Crit Care，2004，8：R204-R212．

[6] 季大玺，龚德华．连续性血液净化与间歇性血液透析在急性肾损伤中的应用．临床肾脏病杂志，2009，13：340-342．

[7] 王霞飞．血液灌流联合血液透析治疗重症急性胰腺炎．浙江临床医学，2007，9：1378．

[8] 杨春波，于湘友．连续静-静脉血液滤过在重症急性胰腺炎治疗中的研究进展．中国全科医学，2010，13：2662-2663．

[9] Sirvent JM，Vallés M，Navas E，et al．Outcome of critically ill patients with acute renal failure and multiple organ failure treated with continuous venovenous haemodiafiltration．Med Intensiva，2010，34：95-101．

[10] 何承荣，刘一李，陈彦兴，等．血液灌流串联血液透析救治伴急性肾功能衰竭的多器官功能障碍综合征的临床研究．赣南医学院学报，2007，27：222-225．

[11] Kaizu K，Inada Y，Kawamura A，et al．Current status of blood purification in critical care in Japan．Contrib Nephrol，2010，166：4-10．

2013-04-20)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.015

321100 浙江， 浙江省兰溪市人民医院急诊科(唐观跃)，重症医学科(杜建成)，肝胆胰外科(周正辉)

唐观跃，Email:tgy20092@163.com