腹腔镜Warshaw法与Kimura法保脾胰体尾切除的临床对照研究

吕国悦 王广义 蒋超 纪柏 王英超 邱伟 孙晓东 刘亚辉

·经验交流·

腹腔镜Warshaw法与Kimura法保脾胰体尾切除的临床对照研究

吕国悦 王广义 蒋超 纪柏 王英超 邱伟 孙晓东 刘亚辉

联合脾切除的胰体尾切除是治疗胰腺体尾部良性及低度恶性肿瘤的一种行之有效的方法[1]。但随着对脾脏免疫功能研究的深入[2]以及保留正常器官的要求，越来越多的病例选择保脾。保脾的方法包括保留脾血管的Kimura法和切除脾血管、保留胃短血管的Warshaw法[3]，究竟哪一种方法更好尚存在争议。Kimura法可以保留正常的解剖结构，但手术时间较长，手术风险较高，术中易并发不可控制的出血。Warshaw法虽然可以缩短手术时间、降低术中出血的风险[4]，但术后有并发脾梗死、脾脓肿、门静脉高压症及胃底静脉曲张的风险[5]。本研究回顾性分析腹腔镜保脾胰体尾切除的两种手术方法的围手术期及远期预后之间的差异，现报道如下。

一、资料与方法

1．临床资料：收集2007年8月至2012年7月吉林大学白求恩第一医院肝胆胰外科实施的23例腹腔镜保脾胰体尾切除患者的临床、围手术期及随访资料。7例术前检查提示肿块远离脾门，但与脾血管关系密切，成功实施Warshaw法。16例拟行Kimura法，其中2例因术中出血无法控制，1例因侵犯其他脏器需联合脏器切除而中转开腹，不予入组。1例术中见肿块与脾血管关系密切改行Warshaw法而归于Warshaw法组。术后对患者进行随访，内容包括一般临床检查、血常规、增强CT或核磁共振检查等。

2．手术方法：腹腔镜保留脾血管胰体尾切除的Kimura法详见文献[6]。Warshaw法的不同之处在于显露胰腺体尾部时较少地游离脾周韧带，尤其注意保护脾脏上下极的血管，并在切除脾血管前预先夹闭胰腺段脾动脉5 min，观察脾脏血运情况，如脾脏颜色无明显改变，再以Endo-GIA离断胰腺的同时离断脾血管，并在远离脾门处处理脾动、静脉，防止损伤二级脾蒂。

二、结果

20位患者成功实施腹腔镜保脾胰体尾切除术，其中Kimura法组12例，Warshaw法组8例。两组患者的性别、年龄、身体质量指数(BMI)及肿瘤大小间比较，差异无统计学意义(表1)。全组患者总的并发症发生率为35%，其中胰漏的发生率为25%。两组患者的围手术期输血、住院天数、并发症发生率比较，差异无统计学意义，但Warshaw法的手术时间和术中出血量显著低于Kimura组(表1)。病理检查结果显示，实性假乳头状瘤4例，神经内分泌肿瘤4例，浆液性囊腺瘤3例，黏液性囊腺瘤3例，异位脾2例，胰腺囊肿3例，胰腺假性囊肿1例。

表1 两组患者临床资料的比较

术后随访至少6个月，最长1例随访18个月。1例中转行Warshaw法的患者术后1周出现局限性脾梗死，无临床症状，经非手术治疗而治愈，1例患者术后6个月复查胃镜发现胃底静脉曲张，但无破裂出血。其余患者均无临床症状。

讨论随着越来越多的胰腺体尾部良性、低度恶性肿瘤采取手术治疗，切脾的手术方法越发受到争议。除了较高的无辜性脾切除率[7]外，围手术期及远期感染的发生率较高[4]以及术后出现血液黏滞[8]、甚至并发肿瘤[9]等因素使越来越多的专家提倡保留脾脏的手术方式。保留脾脏的方法主要有两种，一种是分离胰腺与脾血管间的分支，保留脾血管的Kimura法，另一种则是切除脾动、静脉，保留胃短血管的Warshaw法。由于Warshaw法术后易并发脾梗死，术者较难选择行此术式。

根据解剖学，脾脏有脾血管和胃短血管、胃网膜右血管及胃后血管两套血供系统。离断脾动脉后，来自胃区的逆向血流经胃短动脉、胃网膜右动脉及胃后动脉供应脾脏，脾脏的静脉血沿上述动脉对应的静脉经胃区流向门静脉。虽然脾脏总血流量有所降低，但基本可以维持脾脏的血供，并能保持脾脏的生理功能和新陈代谢，这是切除脾血管保脾胰体尾切除术的解剖学基础。因此Warshaw手术成功的关键在于保护上述动、静脉血管的完整性，手术操作时尽量减少脾周韧带的离断，要在脾动、静脉血管发出二级脾蒂前将其离断，即远离脾门离断脾动、静脉。在离断脾脏血管前先行以动脉夹夹闭脾动脉，观察脾脏颜色，如无明显变化则可以离断脾血管，如颜色变化明显，则尝试进行Kimura法，或直接行切除脾脏的胰体尾切除。

腹腔镜保脾胰腺体尾部肿瘤切除的适应证为胰腺体尾部良性及低度恶性的肿瘤，未侵犯脾脏者。术前根据影像学检查的结果，注重胰腺肿瘤与脾门、脾血管之间的关系，如肿物与邻近组织及血管界限较清晰，以Kimura法作为首选，因其保留脾脏正常的结构与功能，避免发生脾梗死及胃底静脉曲张的发生。对于远离脾门的胰腺体尾部肿瘤，若与脾血管关系密切者则选择Warshaw法，以避免脾脏切除的相关并发症。Fernandez Cruz等[10]比较了Kimura法与Warshaw法的腹腔镜胰体尾切除术，建议对肿块或胰腺无法与脾血管分离者，或在保留脾血管的过程中发生不可控制的出血时改行Warshaw法以保留脾脏，但术后脾梗死的发生率为16.6%。戴存才等[11]认为，切除脾血管后由于脾脏血供的侧支循环的建立，胃网膜左静脉及胃短静脉局部的压力增加可能导致胃底静脉曲张，甚至破裂导致上消化道出血。Miura等[12]报道10例开腹切除脾血管保脾胰腺远端切除术后胃周及黏膜下静脉曲张的发生率分别为70%和20%，但仅1例患者在术后6年半后出现胃底静脉曲张破裂出血。Tien等[13]报道37例行开腹切除脾血管保脾胰腺远端切除术后静脉曲张的发生率为37.8%，但无1例发生破裂出血。

本研究结果显示，采用Kimura法或Warshaw法的两组患者的术后住院天数及术后并发症发生率差异无统计学意义，但采用Warshaw法可以明显降低手术时间，减少术中出血。仅中转Warshaw法的1例患者术后1周发现局限性脾梗死，可能在行Kimura法时未刻意去保留脾脏周韧带有关。

总之，我们认为，胰体尾良性肿瘤及边界清楚的早期恶性肿瘤适合行腹腔镜远端胰腺切除，保留脾脏并不增加手术风险及术后并发症，对于合适的病例采用Warshaw法可以提高保脾的成功率。Kimura法及Warshaw法两种保脾方法各有其特色，需根据临床实际情况，以Kimura法作为首选，Warshaw法作为必要的补充。由于本组样本量较小，还需更多的病例结累。

[1] Nathan H, Cameron JL, Goodwin CR, et al. Risk factors for pancreatic leak after distal pancreatectomy. Ann Surg, 2009,250:277-281.

[2] Kruetzmann S, Rosado MM, Weber H, et al. Human immuno-globulin M memory B cells controlling streptococcus pneumonia infections are generated in the spleen. J Exp Med, 2003,197:939-945.

[3] Warshaw AL. Conservation of the spleen with distal pancreatectomy. Arch Surg, 1988,123:550-553.

[4] Warshaw AL. Distal pancreatectomy with preservation of the spleen. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2010,17:808-812.

[5] Miura F, Takada T, Asano T, et al. Hemodynamic changes of splenogastric circulation after spleen-preserving pancreatectomy with excision of splenic artery and vein. Surgery, 2005,138:518-522.

[6] 王广义， 吕国悦， 邱伟，等. 腹腔镜保脾远端胰腺切除术. 中华普外科杂志, 2011,2611:962-963.

[7] 曲辉. 胰腺肿瘤手术方式的新进展. 中国微创外科杂志,2008,8:88-89.

[8] Miura F, Takada T, Asano T, et al. Hemodynamic changes of splenogastric circulation after spleen-preserving pancreatectomy with excision of splenic artery and vein. Surgery, 2005,138:518-522.

[9] Linet MS, Nyrén O, Gridley G, et al. Risk of cancer following splenectomy. Int J Cancer, 1996,66:611-616.

[10] Fernández-Cruz L, Martinez I, Gilabert R, et al. Laparoscopic distal pancreatectomy combined with preservation of spleen for cystic neoplasms of pancreas. J Gastrointest Surg, 2004,8:493-501.

[11] 戴存才，苗毅，陈建敏，等．保留脾和脾动静脉胰体尾切除9例临床分析．中国实用外科杂志，2007，27：978-980．

[12] Miura F, Takada T, Asano T, et al. Hemodynamic changes of splenogastric circulation after spleen-preserving pancreatectomy with excision of splenic artery and vein. Surgery, 2005,138:518-522.

[13] Tien YW, Liu KL, Hu RH, et al. Risk of varices bleeding after spleen-preserving distal pancreatectomy with excision of splenic artery and vein. Ann Surg Oncol, 2010,17:2193-2198.

2012-11-22)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.022

130021 长春，吉林大学白求恩第一医院肝胆胰外科

刘亚辉，Email:jameschill2@yahoo.com.cn