手术与未手术腕管综合征患者临床和电生理回顾性分析

徐美荣 罗 瑛 谭世威 初 红 卢祖能

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常见的周围神经嵌压综合征［1～3］，西方国家的发病率为329／10万［1］。我国尚无完整流行病学资料，但手工操作劳动人口仍很多，其中劳动女性占大多数，50岁左右为高发人群［4，5］。在美国每年约百万CTS患者需要医疗照护；由于暂时失去手部正常功能，以致影响生活质量，因此有多达20万CTS患者接受腕管松懈术，成为手外科最常见的手术［6］。目前我国学者已报告腕管综合征的多种手术方法的比较［7～9］，手术治疗的效果肯定，逐渐被患者接受。

本研究的目的是探讨电生理检测对CTS患者选择治疗方式是否有指导意义，对本院接受手术或未手术CTS患者的临床、电生理特征及严重程度分布情况进行分析比较。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集本院肌电图室从2008年6月～2011年12月共3.5年期间经临床和肌电图诊断的CTS患者的性别、年龄及电生理资料。CTS的临床纳入标准：（1）手或腕疼痛或刺痛感；（2）桡侧三个半手指或全手麻木；（3）手部无力；（4）鱼际肌萎缩；（5）夜间或清晨麻醒，甩手后麻木可减轻；（6）Tinel征或Phalen征阳性。其中符合第1项或第2项及第3～6项中任一项者则临床可诊断为CTS［10］。

神经 电 生 理 纳 入 标 准［10，11］：（1）腕－拇 短 展 肌DML＞3.54 ms；（2）腕－食指SCV＜45.1 m／s；（3）腕-环指SCV＜43.5 m／s；（4）正中／尺神经△DSL≥0.4 ms；（5）CMAP波幅＜5.0mV、SNAP波幅＜20.0uV。排除标准为电生理诊断显示有多发性神经病或神经根病变。

CTS电生理分级标准为［12］：（1）轻度：远端感觉或混合潜伏期延长，伴或不伴SNAP波幅低；（2）中度：远端感觉潜伏期延长 ＋ 远端运动潜伏期延长；（3）重度：运动、感觉远端潜伏期延长＋SNAP缺如或CMAP波幅低或缺如，针电极肌电图：纤颤电位、募集减少、MUP变化。

1.2 电生理检测

按照美国神经肌肉及电诊断医学协会（AANEM）的实践参数［13］，对所有研究对象均进行常规电生理检测，包括常规神经传导检测（nerve conduction studies，NCS）以及必要的针肌电图检测。所有患者的肌电图均由固定的技师独自或指导完成。具体检测方法，以及正常参考值参照本肌电图室标准［10］。

1.3 记录的电生理参数

腕-拇短展肌远端运动潜伏期（distal motor latency，DML）、复合肌肉动作电位（compound muscle action potentials，CMAP）波幅、正中神经感觉电位（sensory nerve action potentials，SNAP）波幅、腕－食指感觉传导速度（sensory conduction velocity，SCV）、正中／尺神经环指感觉传导潜伏期差（⊿DSL）。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况

2008年6月至2011年12月共327例CTS患者、579只腕，年龄范围为22～81（岁），平均年龄为（50.1±11.3）（岁）表1。两组患者中男女比例有显著差异（χ2＝121.596，P＝0.000）；40～49、50～59岁组共占71.5%，高于其他年龄组（χ2＝62.391，P＝0.000）。其中，接受手术治疗者19例（男／女＝4／15）、34只腕（5.87%），未手术者308例（男／女＝42／266）、545只腕（94.12%），经卡方检验，接受手术者与未手术者比例有差异（χ2＝510.832，P＝0.000）；两组年龄范围分别为38～64、22～81（岁），平均年龄分别为（49.5±7.0）、（50.2±10.6）（岁），其差异不明显（t＝－0.286，P＝0.775）。

2.2 神经电生理检测

接受手术治疗组与未手术组两组患者的电生理检测结果见表2，其电生理各参数的均值经t检验，P＞0.05，差异不显著。CTS的严重程度根据电生理特征进行分级见表3，手术治疗组与非手术治疗组中，轻、中、重度患者比例的差异存在统计学意义（χ2＝6.294，P＝0.043），轻度患者在手术治疗的比例明显低于非手术治疗组（χ2＝6.253，P＝0.012）。

表1 CTS患者年龄和性别分布

表2 手术与未手术组正中神经NCS比较

表3 手术与未手术组CTS严重程度电生理分级（单位：腕数）

3 讨 论

CTS是腕部正中神经嵌压性周围神经病，是上肢麻木、疼痛最常见的原因。CTS的治疗包括夹板固定、类固醇腕管内注射、口服类固醇类药物、内窥镜下腕管松解及常规手术腕管松解等。

神经电生理诊断方法已经被证明是诊断CTS最有价值的检查方法。CTS的严重程度根据电生理特征可分为轻度、中度、重度三个等级［12］。本研究对CTS患者进行严重程度分级，结果为手术治疗组与非手术治疗组中，轻、中、重度患者比例的差异存在统计学意义，且中、重度患者在手术治疗的比例明显高于非手术治疗组。

本组病例中接受手术治疗者多为中、重度患者，可说明电生理检查可以作为治疗方式选择的敏感指征之一。

轻度的CTS患者多考虑保守治疗，而中、重度的CTS患者，通过分离腕部横韧带以达到缓解正中神经压力的手术治疗则是最好的治疗选择［14，15］。

随机对照试验的结果表明，手术组成功率为90%、夹板组75%［16］；手术与多种形式非手术治疗两组的症状均改善，但就功能和症状而言手术组的转归稍好，但这种差异的临床意义不是那么大［17］；总的说来，在没有失神经的CTS患者手术治疗有其价值［6］。值得注意的是，获得最严格意义上治疗成功者不足50%［17，18］。根据此二项随机试验的结果，大约60%的非手术者12个月后不需要手术，且症状程度评分差异不是太大——因此还是能够证明最初进行腕部夹板治疗有其价值［18］。

通常认为，对于重度CTS患者需行手术治疗。在中度CTS患者“手术的疗效更优”不一定意味着医生应该总是在不进行最初的非手术治疗就提倡手术。对于症状轻或功能轻度受限、无神经功能缺失者，外科医生通常不鼓励手术治疗。当症状持续时间短、且诊断不肯定时，先行非手术治疗有其优势，这样可避免手术可能的并发症（尽管不常见）。总之，还应进一步研究、考虑所有相关方面，以比较二者总的成本［18］。

然而，须强调的是，非手术治疗症状改善不满意者应进行手术治疗，使用类固醇注射治疗CTS是安全和可短期改善临床症状的［19］，对中、重度CTS患者神经传导的恢复作用是有限的［20］，但大多数病人最终需要手术治疗来长期控制其症状。且Hui AC等进行了随机单盲对照试验，表明手术腕管松解能更好的缓解症状和改善神经电生理指标［21］。但患者自己的选择也很重要——有些患者可能更愿意早期手术，因为每晚要带夹板数周时间（有时白天也要带），而有些患者则宁可只要部分恢复但不愿意接受可能的手术风险［18］。因此，本研究应该考虑综合考虑临床症状和神经电生理测试的效果，及患者意愿，来选择治疗方式。

本研究中女性患者占绝大多数（85.9%），好发年龄集中在50岁左右；男女比例为1∶6.11，这与既往许多学者的研究数据基本一致。男女比例差别悬殊，而且大部分为中老年女性，可能与内分泌失调、激素水平下降及老年性退化有关。经常进行手腕重复强有力的活动者，或者手腕放置不当，均易发生手指肌腱炎与滑膜炎，引起腕管内压力增加，从而压迫正中神经，最终形成CTS。因此，应注意手腕部的活动程度，疲劳时适当休息，尽量做到劳逸结合。

据报道，在美国每年约有20%的患者接受了腕管松解术，但我国CTS接受手术治疗的患者不是很多。本研究中本省CTS接受手术治疗的患者较少，可能与我国社会、文化背景（例如患者多为经济条件差的劳动女性或不愿接受手术）、医疗资源、医生的认识程度等因素有关。

综上所述，本国CTS患者以中年女性占绝大多数；本组结果中接受手术治疗者与未手术者，轻、中、重度患者比例有差异，轻度患者在手术治疗的比例明显低于非手术治疗组，CTS电生理分级程度可指导患者选择治疗方式；本研究的主要局限性在于接受手术治疗的病例数较少，而且未完成系统随访，数据欠完整。

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